Bs Phạm Văn Thịnh - Khoa GMPT 

I. Lịch sử :

- Năm 1848 James Simspson lần đầu tiên báo cáo trường hợp (cas) tử vong do gây mê, bệnh nhân chết do hít phải nước và rượu mạnh mà không phải do tác dụng phụ của chloroform.

- Năm 1940 sản khoa báo cáo 15 cas (14 cas xuất hiện trên sản phụ dùng thuốc mê bốc hơi trong lúc sanh ngả âm đạo hay mổ lấy thai và có 5 cas tử vong.).

- Curtis Lester Mendelson báo cáo về “Hít các thành phần dạ dày vào phổi trong gây mê Sản khoa” trên tạp chí Sản phụ khoa Mỹ 1946.

Curtis L.Mendelson (1913-2002)

      + Có 66/44016 tương đương 1/660 (0,15%) bị hít sặc, 45cas rõ ràng (40cas hít chất lỏng, 5cas hít thức ăn đặc). Theo ông, có ít nhất 62% bệnh nhân đã tử vong: 40% nếu 1 thùy phổi và > 90% nếu 2 thùy phổi bị ảnh hưởng.

       + Không có sản phụ nào tử vong do hít dịch dạ dày, có 2 sản phụ tử vong do phản ứng phản vệ hít thức ăn đặc.

II. Định nghĩa :

- Hội chứng Mendelson: Tổn thương phổi hóa chất do hít các thành phần acid dạ dày vô trùng khi gây mê, đặc biệt trong sản khoa.

- Các giai đoạn có nguy cơ xảy ra

      + Dẫn mê: thời gian sau khi bệnh nhân mất ý thức đến trước khi bệnh nhân được bơm bóng trên ống nội khí quản.

       + Trong lúc mổ: do trào ngược thụ động, thường ở bệnh nhân lớn tuổi hay trẻ nhỏ.

       + Sau mổ: do bất thường của hầu và thanh quản nếu rút ống quá sớm.

III. Tần suất :

- Tần suất: Pháp: 1,36/10.000

              Canada :6,4/10.000

               Thụy Điển: 4,7/10.000

               Châu Âu :15/10.000

- Phòng ngừa hít vẫn mục tiêu quan trọng nhất và được sự đồng thuận của toàn thế giới.

- Bệnh nhân có nguy cơ nếu thể tích dịch dạ dày > 25 ml và pH < 2,5.

IV. Sinh lý dạ dày:

- Chức năng: Chứa thức ăn và tiêu hóa sơ bộ thức ăn.

- Trương lực dạ dày: 8 - 10 cm H2O, lớp cơ dạ dày(DD) co thường xuyên.

- Khi dạ dày đầy, trương lực giảm ít, trương lực tăng cao nhất khi dạ dày trống.

- Đóng mở tâm vị: Bình thường tâm vị đóng, thức ăn xuống gần đến tâm vị mở - đóng do phản xạ ruột. Các tác nhân gây mở tâm vị bất thường: thức ăn trong DD quá acid, AL DD tăng cao, ăn qua nhiều hay quá no. Trẻ nhỏ, tâm vị thường đóng không kín à Dễ nôn ói sau ăn.

- Nhu động DD: bắt đầu từ phần giữa của thân DD càng đến gần môn vị nhu động càng mạnh và sâu. Thức ăn vào dạ dày sau 5-10 phút mới có nhu động. Cứ 10-15 giây có 1 sóng nhu động.

- Bài tiết dịch vị:

            + Dịch vị: Dich tiêu hóa,chứa chất nhầy và enzyme (pepsinogen, pepsin, lipase dịch vị), glycoprotein, yếu tố nội tại, acid HCl và HCO3-.

             + Số lượng 500 - 1500/ 24h,

             + pH dịch dạ dày khi đói có thể < 1, sau khi ăn pH 4-5, sau khi thức ăn xuống ruột 2 giờ, pH 2-3.

- Sự di chuyển thức ăn xuống ruột:

             + Thức ăn lỏng: 1- 1h30ph.

             + Thức ăn rắn, lipid: 6h.

             + Motilin: tác dung đến sự co bóp từ vùng đáy đến vùng hang vị làm môn vị mở ra đẩy thức ăn .

V. Yếu tố nguy cơ :

- Thường gặp ở những bệnh nhân có rối loạn ý thức như ngộ độc (10%), tai biến mạch não, sau gây mê 10- 30%.

- Adnet và Baud chứng minh rằng nguy cơ sặc phổi tăng tỉ lệ với mức độ rối loạn ý thức theo bảng điểm Glassgow.

- Các yếu tố nguy cơ gồm :

            +Bệnh nhân chấn thương.

            + Đái tháo đường, béo phì.

            + Viêm phúc mạc do các nguyên nhân.

            + Liệt ruột, tắc ruột, K dạ dày gây hẹp môn vị.

            + Shock do các nguyên nhân.

            + Stress.

            +Phụ nữ có thai 3 tháng cuối

            + Phẫu thuật cấp cứu với dạ dày đầy.

VI. Cơ chế bệnh sinh:

- Khi bệnh nhân hít phải dịch vị từ dạ dày dưới sự tác động trực tiếp của acid phá hủy thành phần phospholipid và apoprotein của lớp surfactant trên bề mặt phế nang. Lớp surfactant hư hại, sự co thắt khí phế quản sẽ làm giảm PaO2, tăng shunt phổi.

- Acid cũng phá hủy thành phế nang- mao mạch, biểu mô phế nang phù nề và tiết dịch gồm albulmin, fibrin, mảnh vụn tế bào và hồng cầu… Mảnh vụ tế bào và phế quản tổn thương gây tắc nghẽn phế quản. Tắc nghẽn phế quản và phù nề phế nang làm giảm thể tích phổi , giảm sức đàn hồi phổi (compliance) làm thiếu oxy máu, tăng kháng lực mạch máu phổi, tăng nhịp thở.

- Sau khi bị những tổn thương trực tiếp do acid lên đường thở, một loạt các phản ứng viêm xảy ra do phóng thích các cytokines, interleukin, yếu tố hoại tử mô alpha, hoạt hóa các tế bào viêm (neutrophile), giải phóng các chất oxi hóa, chất tiêu protein…Các chất này dẫn đến tổn thương viêm phổi cấp tính.

VII. Triệu chứng:

1. Lâm sàng :

- Độ nặng của các triệu chứng phụ thuộc: thể tích và bản chất của dịch hít, đáp ứng của cơ thể.

- Các triệu chứng thường xuất hiện nhanh chóng sau 30 – 60 phút hay trễ sau vài giờ.

- Chỉ cần 1 lượng nhỏ dịch dạ dày đã có thể gây hội chứng Mendelson, nhưng thường ≥ 25 ml.

- Nếu viêm phổi hít xảy ra trong quá trình khởi mê dễ dàng phát hiện khi thấy dịch dạ dày có thể lẫn thức ăn trào lên ở miệng, hoặc nhìn thấy dịch, thức ăn trào vào đường hô hấp.

- Nếu xảy ra khi thoát mê rút ống nội khí quản.

             + Biểu hiện sớm:

                    _Khó thở cấp, thở khò khè, ho, tím tái, thở nhanh.

                    _Bão hòa oxy máu thấp

                    _Tụt huyết áp

                   _ Phù phổi.

                    Co thắt phế quản thường xảy ra.

           + Tiếp theo là suy tim và đi kèm với:

                    _Tăng áp động mạch phổi

                     _Giảm trao đổi khí ở phổi

                     _Giảm oxy động mạch

                     _Toan chuyển hóa nặng ( thường xảy ra muộn)

                     _Nhiễm trùng (không đặc hiệu).

           + Tuy nhiên nhiều bệnh nhân lâm sàng không điển hình chỉ có ho, độ bão hòa oxy máu thấp và chỉ thấy được trên phim X-quang tim phổi.

2. Cận lâm sàng:

- X-quang tim phổi: Hình ảnh thâm nhiễm phế nang, trường hợp nặng thâm nhiễm lan tỏa toàn bộ hai phế nang – hình ảnh phổi trắng, có thể gặp hình ảnh xẹp phổi.

- Khí máu động mạch: PaO2 giảm, PaCO2 tăng, có thể có toan hóa, tỉ lệ PaO2: FiO2< 300.

- Tổng phân tích tế bào máu.

- Cấy đàm, kháng sinh đồ.

- CT scan ngực.

VIII. Điều trị :

- Phòng ngừa là quan trọng nhất.

- Hút sạch hầu họng

- Soi rửa phế quản: Nhanh chóng hút hầu họng, đặt ống nội khí quản và tiến hành soi rửa phế quản nếu có điều kiện. Soi rửa phế quản thường hữu ích với những thức ăn lớn, và làm giảm pH dịch vị. Dung dịch rửa thường dùng nước muối 0,9% và bicarbonate. Đảm bảo cung cấp đủ oxy trong quá trình soi rửa tránh làm gia tăng tình trạng thiếu oxy.

- Điều trị thiếu oxy máu: Tùy mức độ thiếu oxy có thể cho bệnh nhân thở oxy, hoặc thở CPAP trên những bệnh nhân thở tự nhiên, thở PEEP trên bệnh nhân thở máy nhằm phục hồi thể tích cặn chức năng, giảm shunt trong phổi.

- Chống nhiễm khuẩn: Các tác giả khuyên không nên dùng kháng sinh dự phòng. Nên dùng kháng sinh ở bệnh nhân sặc phổi có tắc ruột non, có vi khuẩn trong dạ dày, bệnh nhân sặc phổi mà không cải thiện trong vòng 48h và bệnh nhân có biểu hiện viêm phổi (Aspiration Pneumonia). Nên dùng các kháng sinh phổ rộng, tốt nhất nên kết quả cấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới.

- Điều trị corticoid: Mặc dầu trong những thập niên gần đây nhiều tác giả dùng corticoid nhưng chưa rõ bằng chứng chứng minh hiệu quả corticoid trong điều trị viêm phổi hít. 

- Viêm phổi hít trong những trường hợp nặng (hội chứng Mendelson) có thể gây suy hô hấp và tiến triển thành ARDS (adult respiration distress syndrome). Điều trị nhằm thông khí bảo vệ phổi, kiểm soát lượng dịch và áp dụng các phác đồ điều trị suy hô hấp cấp

IX. Dự phòng :

- Bệnh nhân mổ phiên nên chuẩn bị bệnh nhân đầy đủ, hướng dẫn bệnh nhân nhịn ăn uống: nên nhịn ăn uống hoàn toàn 6-8 giờ trước mổ.

- Sử dụng các thuốc làm giảm pH dạ dày và giảm tiết dạ dày:
       + Các thuốc kháng acid: Magnesium trisilicat hiện nay ít dùng, Sodium citrate có tác dụng giảm pH dạ dày nhưng không có tác dụng giảm thể tích dạ dày.
       + Các thuốc ức chế thụ cảm thể H2 (Cimetidin), thuốc ức chế bơm proton (Omeprazole, Ranitidin…) có tác dụng giảm pH và giảm thể tích dạ dày. Thuốc có thể dùng đường uống hoặc đường tĩnh mạch.
       + Metoclopramide đồng vận của cholinergic ngoại vi và kháng thụ thể dopamine trung ương. Thuốc có tác dụng nhanh (15 phút) làm giảm thể tích dạ dày nên thường được dùng trên phụ nữ có thai. 

- Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao cần đặt sonde dạ dày hút hết dịch trước, tiến hành khởi mê nhanh, áp dụng nghiệm pháp sellick khi khởi mê.

- Để tránh viêm phổi hít khi thoát mê cần rút ống nội khí quản khi có đầy đủ các tiêu chuẩn.

Tài liệu tham khảo:

1. Simpson JY, “Remarks on the alleged case of death from the action of chloroform”, Lancet, 1848 (1):175

2. Charles C. Hall “Aspiration pneumonitisan obstetric hazard”, JAMA 1940;144(9):728-33

3.