UNG THƯ THỰC QUẢN ( phần 3 )

      VI/ ĐIỀU TRỊ.

        1/ Phẫu thuật:

-           Phẫu thuật là một phương pháp được công nhận cho những ung thư thực quản còn tại chổ, tại vùng. Từ năm 1993, phẫu thuật đã được sử dụng như một thành phần điều trị trong 34% bệnh nhân bị ung thư thực quản, 18% bệnh nhân được phẫu thuật đơn thuần. Những năm gần đây sự điều trị kết hợp đa mô thức đã cải thiện thời gian sống còn có ý nghĩa, Phẫu thuật đơn thuần chỉ áp dụng cho những bệnh nhân giai đoạn rất sớm (T1-2NoMo).

-          Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (EMR) được coi là điều trị dứt điểm cho những bệnh nhân có khối u thực quản T1a (lớp đệm niêm mạc) và có thể cung cấp thông tin về khối u ổ giai đoạn cao hơn.

-          Những cải tiến gần đây trong kỷ thuật chẩn đoán và lựa chọn bệnh nhân đã cải thiện bệnh suất vá tử suất trong phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật ít hơn 5%. Chuyên môn phẫu thuật là một đóng góp chính cho sự sống còn, ở những trung tâm có bệnh nhân phẫu thuật cao, cắt bỏ được thực hiện trong khoảng 50% bệnh nhân. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm phẫu thuật cắt bỏ là 5% đến 25%.

-          Nguyên tắc phẫu huật bao gồm cắt bỏ khối u chính với mục tiêu cắt bỏ Ro (không còn khối u sốt lại) bao gồm tỷ lệ cắc bỏ trên và dưới khối u trên 5 cm kèm với vét hạch vùng. Phần bệnh phẩm còn lại được đông lạnh có thể đánh giá sau phẫu thuật.Nếu mép cắt còn tế bào khối u ở dạng vi thể R1, mép cắt còn khối u dạng đại thể R2.

-          Nói chung, bệnh nhân ung thư biểu mô 1/3 trên thực quản (phía trên vòm động mạch chủ) không được coi là ứng cử viên cho phẫu thuật cắt bỏ, hóa xạ trị đồng thời được ưa chuộng ở những bệnh nhân này các chống chỉ định khác bao gồm khối u T4 hoặc bệnh nốt rộng, một số bệnh lý đi kèm (bệnh mãn tính hoặc sức khỏe kém).

-          Phương pháp phẫu thuật:

        + Phẫu thuật cắt thực quản qua đường mở ngực.

        + Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực.

        2/ Hóa xạ trị đồng thời.

-          Mặc dù không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh trực tiếp hóa xạ trị đồng thời so với phẩu thuật. Tuy nhiên hóa xạ trị đồng thời được coi là giải pháp thay thế cho phẫu thuật.

-          Bệnh nhân không thể phẩu thuật

       + Phương pháp hóa xạ trị đồng thời: Theo nghiên cứu 80-01của trung tâm trị liệu bức xạ ung thư Hoa Kỳ (RTOG) đã chứng minh một lợi thế sống sót 14 tháng so với 9 tháng sống trung bình và 27% so với 0% sống sót sau 5 năm. Nghiên cứu sử dụng một phát đồ Cisplatin- 5FU chuyền xen kẻ với xạ trị 50Gy so sánh với liệu pháp xạ trị đơn thuần. Theo các nghiên cứu của Cochrane tính ưu việc hóa xạ trị đồng thời trên những bệnh nhân không thể phẩu thuật được và có động lực trong điều trị.

       + Phác đồ Cisplatin- 5FU được sử dụng trong nghiên cứu RTOG 85-01 mang độc tính đáng kể, gần đây người ta đã tìm ra cấu hình an toàn cho phép điều trị hiệu quả hơn. Nghiên cứu PRODIGE-S/ ACCORD- 17 cho những bệnh nhân giai đoạn III chứng minh sự sống còn tương tự ở bệnh nhân được điều trị bằng phát đồ FOLFOX, nhưng tỷ lệ tử vong do độc tính thấp hơn (1,1% so với 6,4%) hoặc trong vòng 15 ngày kể từ ngày hoá trị (1,1% so với 3,2%).

-          Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hạn chế.

Việc lựa chọn hóa xạ tri đồng thời với phẫu thuật trong những trường hợp này còn gây tranh cải. Hai thử nghiệm đã cung cấp bằng chứng để hổ trợ một cách tiếp cận không phẫu thuật ở một số bệnh nhân.

     + Trong thử nghiệm đầu tiên, bệnh nhân có khối u biểu mô vảy ở vùng giới hạn nhưng có thể cắt bỏ được điều trị bằng liệu pháp hóa xạ trị đòng thời, và bệnh nhân có đáp ứng một phần được phân ngẫu nhiên để tiếp tục điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời hoặc phẫu thuật, đã có sự cải thiện về tỷ lệ kiểm soát vùng (64% so với 41% ở mức 2 năm). Nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ sống còn, và tỷ lệ tử vong sớm và thời gian nằm viện ít hơn trong nhóm chỉ hóa xạ trị đồng thời (12,8% so với 3,5%, p = 0,03).

      + Trong thử nghiệm thứ 2: bệnh nhân được chọn ngẩu nhiên để điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời hoặc hóa xạ trị liều thấp so với phẫu thuật thì không thấy sự khác biệt đáng kể về thời gian sống thêm (17,7% so với 19,3%) giữa 2 nhóm

        Tăng liều bức xạ đã không chứng minh là có lợi. Một thử nghiệm trong cách tiếp cận này đã được đóng lại sau khi một phân tích tạm thời cho thấy rằng sẻ không có lợi khi tăng liều cao hơn của bức xạ.

                          Trích dịch từ The Bethesda Handbook of Clinical Oncology

                                                                                                           Bs. Lê Trung Nghĩa - KUB