Bs Đinh Thị Vi - Khoa Hồi sức tích cực chống độc

1. Một số định nghĩa và khái niệm

- Năm 1992, Hội thầy thuốc phẩu thuật lồng ngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians) và Hội chăm sóc tăng cường (Society of Critical Care Medicine) đã giới thiệu các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), nhiễm trùng toàn thân (sepsis), nhiễm trùng toàn thân nặng (severe sepsis), sốc nhiễm khuẩn (septic shock) và hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS). Ý tưởng sâu xa của việc xác định hội chứng đáp ứng viêm toàn thân là để xác định đáp ứng lâm sàng với một thương tổn không đặc hiệu do nhiễm trùng hoặc không.

- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân được xác định khi có  ³ 2 dấu chứng sau:

  + Sốt > 38 độ C hoặc < 36 độ C.

  + Nhịp tim > 90 nhịp/phút.

  + Nhịp thở > 20 nhịp/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg.

  + Bạch cầu máu > 12.000/mL hoặc < 4.000/mL hoặc > 10% tế bào non ở máu ngoại vi.

- SIRS không đặc hiệu và có thể do thiếu máu, viêm, chấn thương, nhiễm trùng hoặc phối hợp nhiều tổn thương gây ra.

- Nhiễm trùng (infection) được xác định khi vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể tạo ra đáp ứng viêm hoặc sự xâm nhập các vi sinh vật đó vào mô vốn bình thường là vô trùng.

- Vi khuẩn máu (bacteremia) là sự hiện diện vi khuẩn trong máu, nhưng tình trạng này không phải luôn luôn dẫn đến SIRS hoặc nhiễm trùng toàn thân (sepsis).

- Nhiễm trùng toàn thân (sepsis) khi có SIRS và nguyên nhân là do nhiễm khuẩn (nghi ngờ hay khẳng định). Ở Việt Nam sepsis đồng nghĩa với nhiễm khuẩn huyết. Chẩn đoán nhiễm khuẩn dựa vào cấy hoặc nhuộm gram (máu, mủ, nước tiểu hoặc các dịch cơ thể khác) hoặc dựa vào lâm sàng (khạc đàm mủ, tiểu mủ, tiêu chảy, vết bỏng có mủ…).

- Nhiễm trùng toàn thân nặng (severe sepsis) phù hợp với các tiêu chuẩn đã đề cập ở trên và kết hợp với rối loạn chức năng cơ quan, tưới máu kém (hypoperfusion), hoặc hạ huyết áp.

- Nhiễm trùng dẫn đến hạ huyết áp được định nghĩa khi “huyết áp tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm trên 40 mm Hg so với mức huyết áp ban đầu của bệnh nhân mà không do nguyên nhân khác gây hạ huyết áp.”

- Bệnh nhân phù hợp với các tiêu chuẩn sốc nhiễm khuẩn nếu có hạ huyết áp kéo dài và bất thường về tưới máu mặc dù đã bù dịch đầy đủ.

- Hội chứng suy chức năng đa tạng (MODS) là một tình trạng có các rối loạn sinh lý, trong đó chức năng cơ quan không duy trì được sự ổn định nội môi.

2. Các biến chứng

- Biến chứng thay đổi tuỳ vào nguyên nhân gây bệnh. Phòng ngừa thường quy gồm thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT) và phòng loét tiêu hoá. Kháng sinh kéo dài khi có chỉ định lâm sàng, dùng kháng sinh phổ hẹp khi có thể để tránh bội nhiễm (ví dụ có sốt, thay đổi bạch cầu, hoặc lâm sàng kém đi). Các catether tĩnh mạch không cần thiết và sonde tiểu nên ngừng dùng sớm nếu có thể.

- Các biến chứng có thể xảy ra khác gồm:

   * Suy hô hấp, hội chứng suy hô hấp cấp, viêm phổi bệnh viện.

   * Suy thận.

   * Chảy máu tiêu hoá và viêm dạ dày do stress.

   * Thuyên tắc tĩnh mạch sâu.

   * Thiếu máu (anemia).

   * Vi khuẩn máu liên quan catether tĩnh mạch.

   * Rối loạn điện giải.

   * Tăng đường máu.

   * Đông máu rải rác nội mạch.

3. Sinh lý bệnh hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

- Tính chất sinh lý bệnh của SIRS do các nguyên nhân khác nhau thì đều giống nhau, chỉ có một số ít khác biệt trong tiến trình. Hội chứng này như một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể. Viêm là một đáp ứng của cơ thể đối với các tổn thương không đặc hiệu như kích thích hoá học, chấn thương hoặc là nhiễm trùng. Tiến trình viêm là một tiến trình phức tạp liên quan đến các đáp ứng thể dịch và tế bào, bổ thể, sản xuất các cytokine. Bone đã tóm tắt qua 3 giai đoạn như sau:

+ Giai đoạn I: sau một tổn thương tế bào tại chổ sản xuất cytokine với mục đích tạo ra một đáp ứng viêm, tăng cường tái tạo vết thương và hoạt hóa hệ thống lưới nội bào.

+ Giai đoạn II: một lượng nhỏ cytokine tại chổ đi vào máu nhằm cải thiện đáp ứng viêm tại chổ. Điều này dẫn đến kích thích yếu tố tăng trưởng và hoạt hóa các đại thực bào và tiểu cầu. Phản ứng giai đoạn cấp này được kiểm soát bằng cách giảm nồng độ các chất trung gian tiền viêm và giải phóng các chất đối kháng nội sinh nhằm mục đích làm ổn định nội môi.

+ Giai đoạn III: nếu không duy trì được ổn định nội môi, thì một phản ứng toàn thân có ý nghĩa xảy ra. Cytokine giải phóng ồ ạt dẫn đến phá huỷ hơn là bảo vệ cơ thể. Kết quả là sự hoạt hoá nhiều dòng thác thể dịch, hệ thống lưới nội mô và kết cục là mất đi sự nguyên vẹn của hệ tuần hoàn. Cuối cùng dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan.

- Chấn thương, viêm, hoặc nhiễm trùng dẫn đến hoạt hoá tiến trình viêm. Khi một tổn thương nhiễm trùng gây hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, thì tiến trình viêm thường được nội độc tố hoặc ngoại độc tố khởi động. Các đại thực bào mô, tế bào đơn nhân, tế bào mast, tiểu cầu và các tế bào nội mạc có thể tạo nên nhiều chất cytokine. Các cytokin như TNF-a, IL-1 được giải phóng trước tiên. Sự giải phóng TNF-a và IL-1 (hoặc có sự hiện diện nội hoặc ngoại độc tố) dẫn đến phân cắt chất ức chế NF-kB. Một khi chất ức chế này bị loại trừ, thì NF-kB có thể khởi động để sản xuất mRNA, chất này gây cảm ứng sự sản xuất các cytokines khác.

- IL-6, IL-8, và IFN-g là những chất trung gian tiền viêm do NF-kB gây cảm ứng mà tạo nên. Nghiên cứu in vitro cho thấy glucocorticoid có thể ức chế NF-kB.

- TNF-a và IL-1 được giải phóng một lượng lớn trong vòng 1 giờ sau một tổn thương và có cả tác dụng tại chổ lẫn toàn thân. Những nghiên cứu in vitro cho thấy 2 cytokine này khi riêng rẽ thì không gây ra thay đổi huyết động đáng kể, nhưng khi kết hợp thì gây thương tổn phổi nặng và hạ huyết áp. TNF-a và IL-1 chịu trách nhiệm gây sốt và giải phóng các hormone sau khi bị stress (norepinephrine, vasopressin, hoạt hoá hệ thống renin-angiotensin-aldosterone).

- Các cytokine khác đặc biệt IL-6 kích thích giải phóng các chất phản ứng giai đoạn cấp của bệnh như CRP. Đáng lưu ý, nhiễm trùng gây cảm ứng giải phóng TNF - a nhiều hơn là do chấn thương, chất này gây giải phóng IL-6 và IL-8. Đây là lý do sốt trong nhiễm trùng cao hơn sau chấn thương.

- Các IL tiền viêm hoặc có chức năng tác dụng trực tiếp trên mô hoặc tác động qua các chất trung gian thứ cấp để hoạt hoá tiến trình đông máu, giải phóng NO (oxit nitric), yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, prostaglandins, và leucotrienes.

- Nhiều polypeptide tiền viêm được tìm thấy với tiến trình phản ứng của bổ thể. Các protein bổ thể C3a và C5a góp phần trực tiếp giải phóng các cytokines phụ và gây dãn mạch, tăng tính thấm mao mạch. Các prostaglandin và leukotriene gây ra thương tổn nội mạc mao mạch, dẫn đến suy chức năng đa cơ quan.

- Có mối tương quan chặt chẽ giữa tiến trình viêm và đông máu. IL-1 và TNF-a ảnh hưởng trực tiếp bề mặt các tế bào nội mạc, dẫn đến biểu lộ yếu tố mô. Yếu tố mô khởi động sự sản xuất thrombin gây tăng đông. Sự giảm tiêu fibrin do IL-1 và TNF-a sản xuất chất ức chế hoạt hoá plasminogen - 1 (plasminogen activator inhibitor 1: PAI-1). Các cytokines tiền viêm cũng cắt đứt sự kháng thrombin của chất trung gian kháng viêm và protein C được hoạt hoá (APC). Nếu không được kiểm soát, tiến trình phản ứng đông máu dẫn đến các biến chứng thuyên tắc vi mạch. Hệ thống bổ thể cũng đóng một vai trò trong tiến trình phản ứng đông máu. Nói chung, hoạt động tiền đông liên quan đến nhiễm trùng thì nghiêm trọng hơn do chấn thương.

- Hệ quả tích lũy của tiến trình viêm là một tình trạng đối kháng với hiện tượng viêm qua hội chứng đáp ứng ngược lại với hiện tượng viêm (counter inflammatory response syndrome: CARS). IL-4 và IL-10 là những cytokine chịu trách nhiệm để làm giảm sản xuất TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8. Đáp ứng giai đoạn cấp cũng tạo ra các chất đối kháng với các receptor của TNF-alpha và IL-1. Các chất đối kháng này hoặc là gắn với cytokine để bất hoạt cytokine, hoặc là ức chế các receptor. Sự cân bằng SIRS và CARS xác định tiên lượng của bệnh nhân sau một thương tổn. Một số nhà nghiên cứu tin rằng, vì CARS, nhiều thuốc mới có tác dụng ức chế các chất trung gian tiền viêm có thể dẫn đến ức chế miễn dịch một cách có hại.

4. Nguyên nhân

Có rất nhiều nguyên nhân gây SIRS do nhiễm trùng và không nhiễm trùng.

- Một số nguyên nhân nhiễm trùng gây ra SIRS:

Nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn trong bỏng, nhiễm nấm candida, viêm tổ chức dưới da, viêm túi mật, viêm phổi cộng đồng, nhiễm khuẩn bàn chân trong đái đường, erysipelas, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cúm, nhiễm khuẩn khoang bụng (viêm túi thừa, viêm ruột thừa), hoại thư sinh hơi, viêm màng não mủ, viêm phổi trong bệnh viện, viêm đại tràng giả mạc, viêm thận bể thận, viêm khớp mủ, nhiễm khuẩn tiết niệu, hội chứng sốc độc tố,…

- Một số nguyên nhân không nhiễm trùng gây ra SIRS:

Thiếu máu mạc treo cấp, các rối loạn miễn dịch, bỏng, hít phải hoá chất, xơ gan, mất nước, phản ứng thuốc, tổn thương do điện, phát ban đa dạng, sốc xuất huyết, thủng ruột, tác dụng phụ của thuốc ( theophylline), nhồi máu cơ tim, viêm tuỵ cấp, lạm dụng chất gây nghiện (cocaine, amphetamin), các thủ thuật ngoại khoa, hoại tử bong da nhiễm độc (toxic epidermal necrolysis), phản ứng truyền máu, viêm mạch máu,…

5. Điều trị

Không có thuốc chọn lọc cho hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Điều trị theo chẩn đoán cụ thể, với bệnh có trước đang diễn tiến, dùng các thuốc phòng biến chứng. Không có thuốc để thay đổi tình trạng đáp ứng viêm toàn thân. Kháng sinh phổ rộng, insulin (ở bệnh nhân tăng đường máu) và nên cân nhắc steroid ở bệnh nhân có tiêu chuẩn phù hợp đáp ứng viêm toàn thân.

- Điều trị nguyên nhân gây SIRS.

- Khi khả thi nên tiến hành nuôi cấy trước khi dùng kháng sinh.

- Kháng sinh theo kinh nghiệm không dùng cho tất cả bệnh nhân có SIRS. Chỉ định kháng sinh gồm

   * Nghi ngờ nguyên nhân gây nhiễm khuẩn.

   * Huyết động học không ổn định.

   * Bạch cầu giảm (hoặc có tình trạng suy giảm miễn dịch khác).

   * Cắt lách hoặc nguyên nhân tương đương (do nhiễm trùng nặng sau cắt lách).

- Kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa theo các hướng dẫn thực hành sẵn có và sự hiểu biết về kháng sinh đồ tại địa phương cũng như các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân về tác nhân gây bệnh kháng kháng sinh và tiền sử dị ứng. Khi có được kết quả nuôi cấy thì điều quan trọng là dùng kháng sinh thích hợp với phổ thích hợp.

- Vì vi khuẩn kháng thuốc tăng lên, khởi đầu nên dùng kháng sinh phổ rộng khi nguyên nhân của SIRS là nhiễm khuẩn nhưng chẩn đoán nhiễm khuẩn lại không đặc hiệu.

   * Với sự đề kháng phổ biến của tụ cầu vàng đối với methicillin trong cộng đồng, nên cân nhắc dùng vancomycin và các kháng sinh chống loại tụ cầu này.

    * Kháng sinh phủ gram âm bằng cefepime hoặc một fluoroquinolone là thích hợp.

    * Bệnh nhân đã dùng kháng sinh mới đây thì cần cân nhắc khi chọn kháng sinh điều trị, vì làm tăng nguy cơ tác nhân gây bệnh kháng kháng sinh.

    * Không dùng loại kháng sinh mà bệnh nhân có tiền sử dị ứng với nó.

    * Vì đa số bệnh nhân dị ứng với penicillin, một fluoroquinolone hoặc aztreonem là hợp lý để điều trị bao phủ gram âm

    * Thuốc kháng virus không có vai trò trong SIRS.

   * Thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm có thể cân nhắc ở bệnh nhân từng được điều trị với kháng sinh, bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân đang được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, hoặc bệnh nhân đang được đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm.

   * Kháng sinh kinh nghiệm có thể hợp lý trong nhiều tình huống, điều quan trọng là phải ngừng kháng sinh khi nhiễm khuẩn đã được loại trừ và làm hẹp phổ kháng sinh một khi tác nhân gây bệnh được phát hiện.

- Các chất đối kháng receptor TNF-alpha và IL-1, anti-bradykinin, chất đối kháng receptor yếu tố hoạt hoá tiểu cầu và các chất chống đông (antithrombin III) thấy không có lợi ích (không có ý nghĩa thống kê) trong SIRS (với kết quả khác nhau trong nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn). Các thuốc này không có vai trò trong điều trị các bệnh nhân chỉ phù hợp với các tiêu chí SIRS.

- Steroid đối với nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn đã từng được mở rộng nghiên cứu, nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào áp dụng trong SIRS.

  * Nghiên cứu ban đầu trong nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn cho thấy một khuynh hướng kết quả xấu khi dùng liều cao để điều trị (methylprednisolone sodium succinate 30 mg/kg mỗi 6 giờ/liều) so với placebo. Tuy nhiên, nghiên cứu với liều thấp (200 – 300 mg hydrocortisone 5 – 7 ngày) đã cải thiện sự sống sót và đảo ngược sốc ở các bệnh nhân lệ thuộc thuốc vận mạch.

   * Như đề cập ở trên, các chất trung gian viêm và các receptor kết hợp với các tổn thương nhiễm trùng (ví dụ sốc nhiễm khuẩn) cũng giống như các tổn thương không do nhiễm trùng (ví dụ, chấn thương, các tình trạng viêm, thiếu máu mô). Vì vậy, ở các bệnh nhân mắc SIRS nặng hoặc tiến triển, thậm chí không có thương tổn nhiễm trùng rõ ràng, thì liều corticoid thấp có thể cân nhắc.

    * Cần theo dõi tăng đường máu ở bệnh nhân dùng steroid.

- Bệnh nhân hạ huyết áp nên truyền dịch, và nếu huyết áp vẫn thấp sau khi đã bù dịch, thì nên dùng thuốc vận mạch. Tất cả bệnh nhân phải được bù dịch đủ qua đường tĩnh mạch và phổ biến là dùng 2 đường truyền tĩnh mạch hoặc một tĩnh mạch trung tâm.

- Tăng đường máu hay gặp trong SIRS thậm chí ở các bệnh nhân không mắc đái tháo đường

   * Tăng các hormone điều hoà ngược, đó là cortisol và epinephrine, và sự giảm insuline máu tương đối dẫn đến làm tăng sản xuất glucose của gan, tăng sự đề kháng insulin ngoại vi, và tăng các acid béo tự do trong máu. Tác động oxy hoá (oxidative stress) và rối loạn chức năng tế bào nội mạc, cùng với các cytokine tiền viêm (IL-6, IL-8, TNF-α) và các chất trung gian thứ cấp khác (KF-kB), tất cả đều có tác dụng gây tổn thương tế bào, tổn thương mô, và rối loạn chức năng cơ quan ở các bệnh nhân tăng đường máu.

   * Kiểm soát chặt chẽ đường máu đã cho thấy giảm tỷ lệ tử vong lúc nằm viện. Các thử nghiệm khác nhau cho thấy rằng kiểm soát đường máu với insulin cải thiện kết quả của bệnh nhân (gồm cả chức năng thận và suy thận cấp), giảm được nhu cầu truyền máu, giảm số ngày nằm viện ở ICU, giảm thở máy kéo dài. Van de Berghe và cộng sự (2006) ghi nhận một sự giảm tỷ lệ tử vong nằm viện với điều trị insulin tăng cường (duy trì đường máu 80 – 100 mg/dL) gần 34%.

- Điều trị phẫu thuật nằm ngoài chủ đề của bài này. Tuy nhiên áp xe hoặc ổ nhiễm trùng có thể phải được dẫn lưu để làm tăng hiệu quả của điều trị kháng sinh và cho phép lấy mẫu nghiệm để nuôi cấy. Các bệnh nhân với các tình trạng cấp tính cần phẩu thuật (ruột thừa viêm vỡ, viêm túi mật).

(Lược dịch từ: Lewis (2018). Systemic Inflammatory Response Syndrome. Medscape.)