Bs Trần Vũ Kiệt - Khoa ICU

I. ĐẠI CƯƠNG:

- Paracetamol là thuốc giảm đau hạ sốt được sử dụng rộng rãi nhất, hiện có rất nhiều sản phẩm thuốc khác nhau.

- Ngộ độc có xu hướng tăng lên ở nước ta, đây là loại ngộ độc dễ gặp nhưng dễ bỏ sót, chẩn đoán chậm trễ đặc biệt là khi bệnh nhân lạm dụng paracetamol để tự điều trị với mức độ quá liều lặp lại nhiều lần. Tự tử cũng là nguyên nhân hay gặp.

- Ngộ độc biểu hiện chính là viêm gan có thể dẫn tới suy gan cấp và tử vong tuy nhiên nếu được chẩn đoán sớm và đầy đủ kịp thời giải độc bằng N-acetylcystein (NAC) cũng dễ dàng cứu sống bệnh nhân.

II. ĐỘNG HỌC VÀ ĐỘC HỌC:

1. Qúa liều: Có 2 trường hợp quá liều dẫn đến ngộ độc.

1.1. Qúa liều cấp tính:

Qúa liều trong khoảng thời gian < 8 giờ với liều:

• Người lớn : ≥ 140 mg/kg.
• Trẻ em : ≥ 200 mg/kg.
• Nồng độ paracetamol trên đường khuyến cáo điều trị.

Với các ca uống > 4g hoặc > 90 mg/kg trong khoảng 8h, có các yếu tố nguy cơ dễ bị viêm gan, theo dõi thấy men gan tăng lên cũng được chẩn đoán ngộ độc paracetamol.

Các yếu tố nguy cơ dẫn tới viêm gan:

• Nghiện rượu.
• Các bệnh nhân thiếu hụt glutathion: Nhịn ăn , không ăn, bệnh lý cấp tính, mất nước kéo dài, biếng ăn tâm thần, chứng cuồng ăn, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV.
• Bệnh nhân đang có tổn thương gan như viêm gan virus, viêm gan rượu.
• Dùng nhiều loại biệt dược cùng có paracetamol.

1.2. Uống quá liều điều trị lặp lại nhiều lần:

- Thường do lạm dụng paracetamol để điều trị.

- Đặc biệt bệnh nhân dễ bị viêm gan nếu có một trong các yếu tố trên.

- Dễ bị bỏ sót hoặc chủ quan, thường đến viện muộn khi đã bị viêm gan.

* Liều có thể gây ngộ độc : Bệnh nhân dùng thuốc trên 2 ngày liên tiếp với liều

• Người lớn : > 4g/24h
• Trẻ em : > 90 mg/kg/24h.

2. Dược động học:

- Khi quá liều trong vòng khoảng 2 giờ sau uống được hấp thu hoàn toàn, có thể lâu hơn nếu bệnh nhân uống đồng thời các thuốc làm chậm quá trình rỗng của dạ dày (chống trầm cảm, kháng histamin)

- Thể tích phân bố 0,8 – 1,2 L/kg.

- Khoảng 95% được chuyển hóa ở gan, chuyển hóa với tốc độ đều đặn, nửa đời sống là 2 – 4 giờ và có thể kéo dài hơn nếu có tổn thương gan.

- 95% được chuyển hóa tại gan, chuyển hóa với tốc độ đều đặn nên có thể đoán trước diễn biến.

- Paracetamol qua được nhau thai, nồng độ paracetamol trong máu của bào thai tương đương máu của người mẹ.

III. TRIỆU CHỨNG:

1. Diễn biến ngộ độc paracetamol:

Ngộ độc paracetamol có biểu hiện ban đầu rất nghèo nàn, dễ bị bỏ qua, nên đòi hỏi sự cảnh giác và chẩn đoán sàng lọc kịp thời. Sau 1-3 ngày các biểu hiện ngộ độc mới biểu hiện rõ với bệnh cảnh chủ yếu là viêm gan và suy gan. Ngộ độc chia ra làm 4 giai đoạn:

• Giai đoạn 1 (0,5- 24h): Chán ăn, buồn nôn, nôn thường gặp, vã mồ hôi, có thể tăng SGOT, SGPT, bệnh nhân bên ngoài thường tỏ ra bình thường , hiếm gặp có rối loạn ý thức.
• Giai đoạn 2 (24 – 72h): Chán ăn buồn nôn, nôn giảm, có thể đau hạ sườn P, SGOT, SGPT tiếp tục tăng, bilirubin có thể tăng, tỷ lệ prothrombin có thể giảm, chức năng thận có thể suy.
• Giai đoạn 3 (72-96h): Đặc trưng bởi hậu quả của hoại tử tế bào gan: Hoàng đảm, rối loạn đông máu, suy thận và bệnh lý não do gan, có thể tử vong do suy đa tạng.
• Giai đoạn 4 (4 – 14 ngày): Nếu bệnh nhân sống thì chức năng gan hồi phục hoàn toàn và sau 30 ngày chức năng gan hồi phục trở lại.

2. Triệu chứng các cơ quan:

2.1. Tiêu hóa:

* Gan: Biểu hiện tổn thương gan bằng tăng SGOT,SGPT, có thể xuất hiện sớm tới 8h sau uống và hơn ½ bệnh nhân bị tổn thương gan sẽ có tăng men gan trong vòng 24h đầu.

* Khi  SGOT hoặc SGPT tăng trên 1000UI/L là nhiễm độc nặng, thường biểu hiện suy gan trong 24h đầu, biểu hiện bởi kéo dài thời gian prothrombin, giảm tỷ lệ prothrombin và tăng bilirubin

* Bệnh lý não gan: Các yếu tố nguy cơ như dùng NAC chậm, rối loạn đông máu xuất hiện ngay khi đến viện, hạ tiểu cầu xuất hiện càng sớm. Biểu hiện bệnh lý não gan:

• Giai đoạn 1: Thay đổi nhân cách, giảm tập trung, cảm giác khó chịu, run.
• Giai đoạn 2: Rối loạn chu kỳ ngủ, ý thức u ám, nói ngọng và chậm, mất điều hòa dấu hiệu vỗ cánh, run vừa.
• Giai đoạn 3: Ngủ lịm, lẫn lộn, mất định hướng, dấu hiệu Babinski (+), hoặc giảm phản xạ.
• Giai đoạn 4: Hôn mê sâu, giảm hay mất các phản xạ bảo vệ.

* Dạ dày, ruột: Buồn nôn, nôn do kích ứng dạ dày có thể xuất hiện sớm sau khi uống, nôn xuất hiện trở lại sau 24h khi bệnh nhân bắt đầu có viêm gan

* Tụy: Tăng amylase máu, gặp ở 13 – 36% các bệnh nhân, đạt đỉnh sau quá liều 2 ngày, có thể có viêm tụy cấp, dùng NAC càng chậm càng đễ tăng amylase.

2.2. Tiết niệu:

-  Trên những bệnh nhân bị viêm gan nặng, tỷ lệ suy thận có thể từ 10 – 25%, có thể hoại tử ống thận, đái máu, protein niệu, nếu không tử vong suy thận do hoại tử ống thận thường hồi phục hoàn toàn nhưng mất nhiều tuần.

2.3. Hô hấp:

- Tổn thương phổi cấp, phù phổi cấp không do tim, làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực nội sọ và tăng tỷ lệ tử vong

2.4. Tim mạch:

- Gây tổn thương cơ tim, ST có thể chênh lên hoặc chênh xuống, sóng T đảo ngược hoặc thấp, men CKP tăng, một số trường hợp nặng có thể gây tụt HA.

2.5. Thần kinh:

- Uống liều cao 75 – 100g gây suy gan cấp gây ra phù não, hôn mê.

2.6. Máu:

- Tan máu ở người thiếu G6PD, giảm tiểu cầu

2.7. Chuyển hóa:

- Toan chuyển hóa với lactate tăng có thể xuất hiện sớm tới 12h sau uống ở các ca ngộ độc nặng.

2.8. Thân nhiệt : Hạ thân nhiệt nhẹ

2.9. Rối loạn nước điện giải do nôn, ăn uống kém.

IV. XÉT NGHIỆM:

1. Xét nghiệm độc chất:

1.1. Định tính: Paracetamol dương tính trong dịch dạ dày hoặc nước tiểu chỉ cho biết bệnh nhân có uống paracetamol.

1.2. Định lượng paracetamol trong máu:

- Phương pháp XN: Sắc ký lỏng cao áp, sắc ký khí cho kết quả chính xác nhưng cần có máy, trình độ công sức người làm.

2. Xét nghiệm thăm dò thông thường:

- XN máu, nước tiểu: Urê, creatinin, glucose, điện giải, AST, ALT, bilirubin, protide, albumin máu, khí máu động mạch, lactate, NH3 máu, đông máu cơ bản, XN loại trừ viêm gan do nguyên nhân khác, tổng phân tích nước tiểu.

V. ĐIỀU TRỊ:

1. Hồi sức cơ bản cho bênh nhân:

Xử trí cấp cứu ổn định tình trạng bệnh nhân, áp dụng theo nguyên tắc chung, xử trí các tình trang nặng như suy hô hấp, tụt HA…..

2. Loại bỏ độc chất:

- Gây nôn: Nếu bệnh nhân mới uống trong vòng 1 giờ.

- Rửa dạ dày khi bệnh nhân uống trong vòng 6 giờ.

- Than hoạt: Sau khi bệnh nhân được gây nôn và rửa dạ dày, dùng liều 1g/kg, kết hợp với sorbitol liều tương đương,.

3. Thuốc giải độc:

- N-acetylcystein, NAC (Acemuc, mucomyst….)

- Là thuốc giải độc đơn giản, rất hiệu quả, có tác dụng tránh cho bệnh nhân không bị viêm gan (đến sớm khi chưa có viêm gan) hoặc cải thiện tình trạng viêm gan, suy gan cấp cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ phù não, giảm việc sử dụng vận mạch, giảm tỷ lệ tử vong.

- Chỉ định cho tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ ngộ độc paracetamol như trên

- Tác dụng phụ nói chung là an toàn, tác dụng phụ hay gặp là nôn, có thể ỉa chảy, với chế phẩm uống, tuy nhiên có thể nhầm với nôn do bản thân ngộ độc paracetamol thực sự.

- Liều dùng:

• NAC dạng uống: Liều ban đầu 140 mg/kg, các liều sau 70 mg/kg/lần, 4 giờ/lần (tổng 18 liều)
• NAC truyền tĩnh mạch: Có nhiều phác đồ, các phác đồ đều có hiệu quả tốt, liều ban đầu 150mg/kg truyền trong 60 phút, liều tiếp theo 50mg/kg trong 4 giờ, liều duy trì 100mg/kg trong 16 giờ.

- Thời gian dùng tới khi paracetamol máu âm tính và men gan không tăng.

- Cách dùng:

• Pha NAC dạng uống thành dung dịch 5%, có thể cho thêm nước quả để dễ uống, khoảng cách giữa các liều là 4 giờ, nếu bệnh nhân nôn sau khi mới uống thuốc thì uống lại liều đó sau 1 giờ. Nếu bệnh nhân mới được dùng than hoạt thì vẫn uống thuốc này bình thường.
• Chống nôn tích cực: Trước khi bệnh nhân uống có thể dùng thêm thuốc chống nôn như ondansetron 4mg tiêm tĩnh mạch trước uống 01 ống (nếu suy gan không quá 8mg/ngày)
• Nếu bệnh nhân nôn sau uống, nhắc lại liều đó sau 1 giờ.
• Dùng thêm thuốc bọc niêm mạc dạ dày (phosphalugel, gastropulgit,…) khi dùng NAC dạng uống.

4. Các biện pháp điều trị khác:

- Bù nước, điện giải.

- Bệnh nhân ăn uống kém do nôn nhiều cho chống nôn, truyền glucose 10 – 20% để nuôi dưỡng.

- Suy thận cấp: Điều trị theo nguyên tắc chung.

5. Theo dõi:

- Dấu hiệu sống, dấu hiệu tổn thương, suy các tạng, đặc biệt là viêm gan trên lâm sàng (ăn kém, đau mạng sườn…), hoàng đảm, suy gan, lưu lượng nước tiểu.

- Nồng độ paracetamol lần đầu tiên trước khi dùng NAC và làm lại sau khi kết thúc liệu trình NAC truyền TM hoặc sau khi dùng NAC đường uống được 24 giờ.

- Theo dõi tình trạng nôn khi dùng NAC.

- Xét nghiệm men gan hằng ngày, chức năng gan thận tùy theo tình trạng bệnh nhân.