Bs Đinh Trường Giang - Khoa ICU

Vấn đề điều trị tăng áp lực nội sọ hiện nay đang có những thay đổi nhanh chóng. Đó là việc lựa chọn phương pháp điều trị nhằm làm giảm áp lực nội sọ. Có những quan điểm khác nhau giữa các tổ chức và các nền y học trên thế giới. Tuy nhiên, cơ sở chính của việc điều trị tăng áp lực nội sọ vẫn là một giải pháp thẩm thấu nhằm tạo ra sự chênh lệch gradient nồng độ thẩm thấu nhằm kéo nước từ tế bào não và khoảng kẻ vào trong lòng mạch, từ đó làm giảm áp lực nội sọ. Bài viết này giới thiệu các khái niệm cơ bản của tăng áp lực nội sọ, tóm tắt một số nghiên cứu gần đây và những thách thức trong việc điều trị tăng áp lực nội sọ, qua đó cung cấp những lời khuyên thực tế về điều trị thẩm thấu, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và cơ sở khoa học thực chứng. 

Bốn mươi năm sau sự ra đời của chuyên ngành chăm sóc đặc biệt về thần kinh, nguyên lý trọng tâm liên quan đến việc điều trị tăng áp lực nội sọ đã được thay đổi. Các thử nghiệm lâm sàng gần đây làm thay đổi nhiều quan niệm trước kia về việc theo dõi áp lực nội sọ (ICP) và về việc sử dụng các dung dịch có áp lực thẩm thấu cao để làm giảm áp lực nội sọ.

Nguyên nhân thường gặp của tăng áp nội sọ bao gồm: xuất huyết nội sọ, phù não sau nhồi máu não, chấn thương sọ não, tụ máu nội sọ, u não và não úng thủy cấp.

Hình 1 là một trường hợp tăng áp lực nội sọ. Chụp MRI cho thấy hình ảnh nhồi máu não diện rộng do tắt động mạch não giữa và được điều trị bằng phương pháp thẩm thấu.

Các nguyên tắc cơ bản cần nắm là:

• Khi khối lượng nội sọ tăng lên, ICP sẽ tăng
• Xương sọ và màng cứng không thay đổi về mặt thể tích nên bất kỳ sự gia tăng khối lượng của 1 thành phần trong hộp sọ sẽ gây chèn ép vùng nhu mô não còn lại
• Khi ICP tăng lên sẽ làm ngăn cản dòng máu lên não dẫn đến tưới máu não giảm, gây ra thiếu máu cục bộ não hoăc nặng hơn có thể gây nhồi máu diện rộng, chết não. Lúc này áp lực tưới máu não được tính bằng huyết áp trừ cho ICP

Có 2 phương pháp để làm giảm áp lực nội sọ: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật

Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tăng áp lực nội sọ: nhức đầu, nôn mửa, phù gai thị. Độ nặng trên lâm sàng phản ánh mức độ tăng ICP.

Trọng tâm cơ bản của chăm sóc đặc biệt thần kinh là đo trực tiếp ICP để dự đoán lâm sàng và có hướng điều trị thích hợp. Điều này cũng tương tự như sử dụng áp lực mao mạch phổi để điều trị suy tim sung huyết hoặc sốc do tim. Phương pháp đo trực tiếp ICP bắt nguồn từ các nghiên cứu về chấn thương sọ não được tiến hành vào thập kỷ trước bởi Lundberg, Becker, và Marshall .

Lundberg chỉ ra rằng ICP có thể được đo liên tục và an toàn bằng cách chọc dò tủy sống. Họ đã sử dụng ống thông não thất và chứng minh rằng tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi khi ICP tăng cao. Hầu hết các kết quả các nghiên cứu tiếp theo cũng chỉ ra rằng theo dõi áp lực giúp định hướng điều trị hiệu quả, nhất là trong chấn thương sọ não.

Lợi ích của điều trị dựa theo ICP 

Một thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá việc điều trị tăng áp lực nội sọ dựa trên việc đo ICP so với cách tiếp cận lâm sàng dựa trên dấu hiệu thần kinh và CT mà không đo ICP.

Cả hai nhóm được điều trị cùng một phương pháp để giảm áp lực nội sọ, đó là liệu pháp thẩm thấu. Tuy nhiên việc điều trị dựa trên ICP tỏ ra hiệu quả hơn

Thử nghiệm đó đã bị chỉ trích về một số điểm nhưng nó giúp giảm tỉ lệ tử vong và các di chứng thần kinh chứ không chỉ làm giảm áp lưc nội sọ đơn thuần. Một thử nghiệm gần đây nghiên cứu việc sử dụng một phương pháp mở sọ để giảm ICP sau chấn thương sọ não. Các phương pháp phẫu thuật không cải thiện tỉ lệ tử vong và các di chứng thần kinh mặc dù ICP đã giảm đáng kể .

Các phương pháp làm giảm áp lực nội sọ:

 - Quan trọng nhất trong số này là việc duy trì nhiệt độ cơ thể bình thường, vì sốt cao làm tăng ICP. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng làm giảm thân nhiệt cho bệnh nhân sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong.

 - An thần và giảm đau giúp bệnh nhân nằm yên cũng giúp phòng ngừa phù não một cách đáng kể.

- Thông khí tốt cũng là biện pháp quan trọng. Tăng thông khí sẽ làm giảm ICP, hiệu qủa thông qua cơ chế kiềm hóa dịch não tủy gây co mạch máu não và làm giảm khối lượng máu não nhưng hiệu quả này thoáng qua và không kéo dài.

- Cuối cùng, corticosteroid có tác dụng giảm phù nề nhưng không có vai trò trong phù não và ngày nay không còn được sử dụng, ngoại trừ trong trường hợp u não.

Và điều trị thẩm thấu là phương tiện chính của việc giảm ICP trong thời gian dài. Liệu pháp thẩm thấu (hyperosmolar) làm giảm áp lực nội sọ bằng cách tạo ra một gradient làm nước từ dịch kẽ vào khoang mạch máu. Những chất có một áp lực thẩm thấu trên giá trị huyết thanh bình thường (> 287 mOsm / L) sẽ làm giảm thể tích não và giảm áp lực nội sọ.

Các chất thẩm thấu thường dùng và áp lực thẩm thấu của từng chất:

• saline 0.9%        295mosmol/l                 dùng tiêm tĩnh mạch hoặc bolus
• manitol 20%      1375mosmol/l                bolus 0.25-1g/kg trọng lượng cơ thể
• saline 3%           1026mosmol/l               bolus 150ml
• Saline 23,4%      8008                             Bolus 30 mL   
• Glycerol 10%      5.715                            uống 50 g

Đa số các chất thẩm thấu đều có tác dụng nhanh hoặc thoáng qua. Mannitol tỏ ra hiệu quả hơn vì nó được đào thải qua thận nên gây lợi tiểu làm tăng độ thẩm thấu của máu do đó kéo dài hiệu qủa giảm ICP.

Các tác dụng tối đa của manitol xảy ra 15-35 phút sau khi truyền tĩnh mạch. Khi đạt được mức độ tĩnh của áp lực thẩm thấu, liều tiếp theo dịch thẩm thấu được sử dụng để duy trì gradient thẩm thấu. Dùng kéo dài sẽ gây tác dụng dội làm kéo nước ngược vào tế bào gây phù não nặng hơn, vì vậy chỉ dùng manitol trong vòng 3 ngày.

Liều khởi đầu thường dùng của mannitol là truyền nhanh chóng 0,25-1,0 g/kg thể trọng, liều cao hơn được sử dụng trong những trường hợp mà nguy cơ tử vong cao. Trong trường hợp khẩn cấp như vậy, sử dụng khoảng 60 g (1g/kg).

Mannitol có thể được sử dụng qua đường tĩnh mạch ngoại biên hoặc trung ương trên 10-20 phút. Nếu ICP được theo dõi, thì khoảng cách giữa các liều và số lượng mannitol có thể được điều chỉnh dựa trên các trị số, bình thường mục tiêu là duy trì áp lực dưới 20 mm Hg.

Tác dụng không mong muốn của mannitol là hạ kali máu, nhiễm kiềm do lợi tiểu, hoặc gây tăng thẩm thấu ở những bệnh nhân bị tiểu đường và người già. Manitol được sử dụng với liều để nhanh chóng thiết lập một gradient nhằm làm dịch chuyển nước từ não đến các mạch máu. Ngoài ra suy thận cũng được ghi nhận. Tuy nhiên suy thận thường tự giới hạn trong một vài ngày sau khi ngừng mannitol.

Một số tác giả lại ủng hộ việc sử dụng muối ưu trương, tùy thuộc vào mô hình được sử dụng. Một số bài báo gần đây cũng bày tỏ quan điểm mạnh mẽ rằng chỉ dùng muối ưu trương, không dùngmannitol, là một lựa chọn tốt hơn và là "tiêu chuẩn vàng". Ở người lớn tuổi hoặc ở những bệnh nhân bị bệnh tiểu đường, có thể sử dụng muối ưu trương để tránh tình trạng mất nước nghiêm trọng, trong khi đó, ở bệnh nhân suy tim sung huyết, nên sử dụng mannitol để tránh tình trạng quá tải tuần hoàn đột ngột.

Sự thay đổi cấu trúc đường giữa trên CT liên quan đến mức độ ý thức ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ. Lúc đó cần có chỉ định dùng liệu pháp thẩm thấu.

Trong một tình huống ít cấp tính, chẳng hạn như mức độ suy giảm ý thức diễn ra từ từ cùng với sự gia tăng hiệu ứng khối choáng chỗ trên hình ảnh kiểm tra, nên sử dụng liều của mannitol là  0,25 mg/kg. Nếu ICP đo được trên 15-20 mm Hg cần thay đổi liều mannitol.

Tóm lại việc sử dụng liệu pháp thẩm thấu được tóm tắt trong bảng sau:

Lược dịch từ: Allan H Ropper, Pract Neurol. 2014;14(3):152-158.