Bs CKI Nguyễn Lương Thảo - Khoa Nội TM

Sử dụng thuốc ức chế men chuyển trong 24 giờ đầu của nhồi máu cơ tim cấp :

Hiện nay việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển là gần như bắt buộc với những bệnh nhân có suy giảm chức năng thất trái sau giai đoạn cấp tính ban đầu của nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên vấn đề duy nhất còn tranh cãi hiện nay là có nên dùng nhóm này trong 24 giờ đầu của nhồi máu cơ tim cấp ?

Có rất nhiều các tác giả ủng hộ chiến lược dùng các thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân có nguy cơ cao như: Đái tháo đường có nhồi máu cơ tim trước rộng hoặc nhịp tim nhanh hoặc suy chức năng thất trái. Điều này có thể giải thích lí do những bệnh nhân có nguy cơ cao thì hệ thống renin-angiotensin hoạt động mạnh hơn và chỉ có thể khắc phục bằng cách dùng ức chế men chuyển. Chỉ định dùng ức chế men chuyển trong vòng 24 giờ của nhồi máu cơ tim đã được Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ đưa vào khuyến cáo cao nhất (Mức1) do dựa vào kết quả của một số nghiên cứu lớn. Ví dụ trong nghiên cứu GISS-3, Lisinopril làm giảm tỷ lệ tử vong trong 6 tuần từ 7,1% ở nhóm được kiểm soát xuống đến 6,3%. Các phân tích về sau cho thấy tỷ lệ tử vong giảm chủ yếu ở bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên đối với những bệnh nhân không bị đái tháo đường cũng có lợi khi dùng nhóm thuốc này qua nghiên cứu với hơn 100000 bệnh  nhân có yếu tố nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim cấp. Hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển không bị ảnh hưởng bởi dùng aspirin ở giai đoạn nặng mà lại có khả năng làm co nhỏ vùng nhồi máu, đây là tác dụng còn tốt hơn cả thuốc chẹn beta giao cảm

Sử dụng thuốc ức chế men chuyển trong rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim hoặc có biểu hiện suy tim trên lâm sàng :

Thuốc ức chế men chuyển làm chậm quá trình tái cấu trúc thất trái và làm giảm nguy cơ tái nhồi máu cơ tim. Nếu như không bắt đầu sử dụng thuốc ức chế men chuyển trong vòng 24 giờ đầu sau nhồi máu cơ tim thì cơ hội bắt đầu sử dụng nhóm thuốc này có thể bắt đầu sau vài ngày. Có 3 thử nghiệm lâm sàng lớn với nhứng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân khác nhau, một thử nghiệm dựa trên đặc điểm lâm sàng 2 thử nghiệm còn lại dựa trên đo chức năng thất trái. Kết quả cả 3 nghiên cứu này đều cho thấy tỷ lệ tử vong được giảm đáng kể. Trong nghiên cứu AIRE theo dõi bệnh nhân trong thời gian dài cho thấy tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân giảm 36%, trong đó tỷ lệ tử vong tuyệt đối giảm 11,4%. Còn với nghiên cứu TRACE với thời gian theo dõi trong vòng 6 năm cho thấy bệnh nhân có thời gian sống kéo dài hơn trung bình là 15,3 tháng. Đây là những số liệu mang tính thuyết phục ủng hộ cho quan điểm bắt buộc phải dùng thuốc ức chế men chuyển với những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có trình trạng suy thất trái trên lâm sàng hoặc trên siêu âm tim. Lợi ích giúp cải thiện tỷ lệ sống còn thấy được trong nghiên cứu SAVE, lợi ích này là ngang nhau với nhứng bệnh nhân có hoặc không có xung huyết phổi .

Tác dung bảo vệ tim mạch lâu dài: các thuốc ức chế men chuyển có phải là nhóm thuốc bảo vệ đối với những bệnh nhân bị bệnh mạch vành? Và các bệnh nhân có nguy cơ cao liệu có được bảo vệ tốt hơn vẫn là một vấn đề còn tranh cải. Dagenais và các cộng sự cho rằng tính chất bảo vệ này có cả ở nhóm nguy cơ thấp. Một phân tích gộp trên 3 thử nghiệm về khả năng dự phòng của thuốc ức chế men chuyển là HOPE, EUROPA, PEACE đã thấy rằng thuốc làm giảm 18% tỉ lệ các biến cố kết hợp: tử vong do bệnh tim mạch, nhồi máu cơ tim không gây tử vong hoặc đột quỵ (p<0,0001). Vấn đề là trong thử nghiệm PEACE với 8290 bệnh nhân có bệnh lý mạch vành ổn định và chức năng thất trái bình thường hoặc gần như bình thường được chọn ngẫu nhiên để uống trandolapril hoặc giả dược hàng ngày, tỉ lệ giảm các biến cố cơ bản của bệnh tim mạch kết hợp là 7% nhưng sự khác biệt ở đây không có ý ngĩa thống kê. Con số này được kết hợp với tỷ lệ giảm thiểu lớn trong thử nghiệm HOPE và EUROPA để cho ra tỷ lệ chung. Các tác giả này cho rằng tất cả các bệnh nhân có bênh lý về mạch máu nên uống ức chế men chuyển (ngoài các thuốc có tác dụng phòng ngừa khác đã được chứng minh như thuốc chống tăng huyết áp để kiểm soát huyết áp, thuốc kháng tiểu cầu  chẹn beta, và statin). Cần chú ý rằng trong thử nghiệm PEACE, trandolapril thật sự làm giảm tỷ lệ tử vong nói chung ở nhóm nguy cơ cao có suy chức năng thận, và do đó ủng hộ ý kiến là khả năng bảo vệ của thuốc ức chế men chuyển liên quan đến mức độ nguy cơ. Tóm lại, các số liệu đều cho thấy nên tăng cường sử dụng thuốc ức chế men chuyển ở nhóm nguy cơ thấp.

Thuốc ức chế men chuyển không trực tiếp chống đau thắt ngực. Cần phải nhấn mạnh là nhóm này chỉ có tác dụng gián tiếp làm giảm tình trạng thiếu máu cục bộ thông qua tác dụng hậu gánh nên làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim nhờ khả năng ức chế hoạt động của adrenergic và cải thiện chức năng nội mạc. Chúng không phải là thuốc chống đau thắt ngực. Về lâu dài, chúng làm giảm chỉ định phải làm cầu nối chủ vành nhưng không làm giảm chỉ định can thiệp mạch vành qua da. Mặc dù khi dùng sớm trước mổ, các thuốc ức chế men chuyển có thể cải thiện các cơ chế thể dịch bị kích hoạt trong phẫu thuật mạch vành nhưng quinapril lại làm tăng chứ không phải giảm các biến cố tim mạch trong 3 tháng đầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. GS TS Nguyễn lân Việt : Thuốc Tim Mạch
2. AIRE Study(1995) “Effect of ramipril on mortality and mortabidity of acute myocardiol infairction with clinical evidence of heart failure. Lancet342(8875)
3. GISSI-3 Study Group (1994)” Effect of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate
4. Singly and together on 6 week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction . Lancet, 343(8906)