Bs CKII Nguyễn Thị Tuyết - Khoa Khám bệnh

1. Dự phòng sau phơi nhiễm HIV do nghề nghiệp

Phơi nhiễm với HIV do tai nạn nghề nghiệp là tiếp xúc trực tiếp với máu và các dịch cơ thể có nhiễm HIV dẫn đến nguy cơ lây nhiễm HIV.

Tư vấn dùng thuốc cho bệnh nhân HIV

1.1. Các dạng phơi nhiễm:

• Do kim đâm khi làm các thủ thuật tiêm truyền, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò…
• Vết thương do dao mổ và các dụng cụ sắc nhọn khác có dính máu hoặc dịch cơ thể của người bệnh.
• Tổn thương qua da do các ống đựng máu hoặc dịch của người bệnh bị vỡ đâm vào.
• Máu, chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da bị tổn thương (chàm, bỏng, viêm loét từ trước) hoặc niêm mạc (mắt, mũi, họng).
• Khác: phơi nhiễm với máu có HIV do bị người khác dùng kim tiêm chứa máu đâm vào hoặc trong khi làm nhiệm vụ đuổi bắt tội phạm v.v…..

1.2. Quy trình xử trí sau phơi nhiễm: Bao gồm các bước sau:

1. Xử lý vết thương tại chỗ
2. Báo cáo người phụ trách và làm biên bản (chú ý ghi đầy đủ các thông tin yêu cầu trong Hồ sơ phơi nhiễm).
3. Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm theo mức độ tổn thương và diện tích tiếp xúc.
4. Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm.
5. Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm.
6. Tư vấn cho người bị phơi nhiễm.
7. Điều trị dự phòng bằng thuốc ARV.

a. Xử lý vết thương tại chỗ:

-  Tổn thương da chảy máu: 

• Xối ngay vết thương dưới vòi nước.
• Để vết thương tự chảy máu trong một thời gian ngắn, không nặn bóp vết thương.
• Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch.

-  Phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: Rửa mắt bằng nước cất hoặc nước muối NaCl 0,9% liên tục trong 5 phút.

-  Phơi nhiễm qua miệng, mũi:

• Rửa, nhỏ mũi bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0,9 %.
• Xúc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9 % nhiều lần.

b. Báo cáo người phụ trách và làm biên bản:

Nêu rõ ngày giờ, hoàn cảnh xảy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của phơi nhiễm. Lấy chữ ký của những người chứng kiến và chữ ký của người phụ trách.

c. Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm:

 Có nguy cơ:

1. Tổn thương do kim có chứa máu đâm xuyên qua da gây chảy máu: kim nòng rỗng cỡ to, chứa nhiều máu, đâm sâu nguy cơ cao hơn kim ṇòng nhỏ, chứa ít máu và đâm xuyên nông.
2. Tổn thương da sâu do dao mổ hoặc các ống nghiệm chứa máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bị vỡ đâm phải.
3. Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da, niêm mạc bị tổn thương viêm loét hoặc xây sát từ trước (thậm chí ngay cả khi không biết có bị viêm loét hay không): nếu viêm loét hoặc xây sát rộng th́ì nguy cơ cao hơn.

Không có nguy cơ: máu và dịch cơ thể của người bệnh bắn vào vùng da lành.

d. Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm.

• Người bệnh đã được xác định HIV (+): Tìm hiểu các thông tin về tiền sử và đáp ứng đối với thuốc ARV.
• Nếu chưa biết về tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm: Tư vấn và   lấy máu xét nghiệm HIV.
• Trường hợp không thể xác định được (bị phơi nhiễm trong trường hợp đang làm nhiệm vụ, đối tượng trốn thoát).

e. Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm.

• Tư vấn trước và sau khi xét nghiệm HIV theo quy định
• Nếu ngay sau khi bị phơi nhiễm, người bị phơi nhiễm có HIV(+): đã bị nhiễm HIV từ trước, không phải do phơi nhiễm.
• Nếu HIV (-): kiểm tra lại sau 3 và 6 tháng.

g. Tư vấn cho người bị phơi nhiễm:

1. Nguy cơ nhiễm HIV, viêm gan B, C.
2. Người bị phơi nhiễm cần được cung cấp các thông tin và được tư vấn thích hợp về dự phòng phơi nhiễm, lợi ích và nguy cơ.
3. Giới thiệu các tác dụng phụ của thuốc và triệu chứng của nhiễm trùng tiên phát: sốt, phát ban, buồn nôn hoặc nôn, thiếu máu, nổi hạch v.v...
4. Tư vấn phòng lây nhiễm cho người khác: người bị phơi nhiễm có thể làm lây truyền HIV cho người khác dù xét nghiệm HIV âm tính (thời kỳcửa sổ), vì vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng lây nhiễm.
5. Tư vấn tuân thủ điều trị và hỗ trợ tâm lý.

h. Điều trị dự phòng bằng ARV cho người bị phơi nhiễm:

Chỉ định: Tiến hành điều trị bằng thuốc ARV càng sớm càng tốt từ 2-6 giờ và trước 72 giờ sau khi bị phơi nhiễm cho tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ, đồng thời tiến hành đánh giá tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm và người bị phơi nhiễm.

• Nếu nguồn gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV (+): tiếp tục điều trị theo hướng dẫn.
• Nếu nguồn gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV (-): có thể xem xét dừng điều trị. Nếu nghi ngờ nguồn gây phơi nhiễm có yếu tố nguy cơ lây nhiễm và đang ở trong giai đoạn cửa sổ thì tiếp tục điều trị theo hướng dẫn.
• Nếu người bị phơi nhiễm có xét nghiệm HIV (+): không điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, chuyển đến các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS để được theo dõi và điều trị như những người đã nhiễm HIV khác.
• Nếu người bị phơi nhiễm có nguy cơ và xét nghiệm HIV (-): tiếp tục điều trị theo hướng dẫn.
• Phơi nhiễm không có nguy cơ: không cần điều trị
• Trường hợp không xác định được tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm: xử lý như là trường hợp phơi nhiễm với nguồn HIV (+).                    

i. Kế hoạch theo dõi

• Theo dõi tác dụng phụ của ARV:
• Người được điều trị ARV dự phòng cần được tư vấn là có thể thuốc ARV gây ra các tác dụng phụ, không ngừng điều trị khi có tác dụng phụ nhẹ và thoáng qua, và đến các cơ sở y tế ngay khi có các tác dụng phụ nặng.
• Xét nghiệm công thức máu và chức năng gan (ALT) khi bắt đầu điều trị và sau 4 tuần.
• Xét nghiệm HIV sau 1, 3 và 6 tháng.
• Hỗ trợ tâm lý nếu cần thiết.

2. Dự phòng phơi nhiễm HIV ngoài môi trường nghề nghiệp:

2.1. Định nghĩa

Phơi nhiễm không do nghề nghiệp là những trường hợp phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể có khả năng làm lây nhiễm HIV không liên quan đến nghề nghiệp.

2.2. Các tình huống phơi nhiễm ngoài môi trường nghề nghiệp:

• Phơi nhiễm tình dục: quan hệ tình dục không sử dụng bao cao su hoặc bao cao su bị vỡ- rách, bị cưỡng dâm.
• Sử dụng chung kim tiêm đối với người nghiện chích ma tuý(chỉ một lần)
• Vết thương do đâm phải kim hoặc các vật sắc nhọn vứt ra các khu vực công cộng và có dính máu nhìn thấy được
• Vết thương do người nghi nhiễm HIV cắn gây chảy máu.

2.3. Các tình huống không được xem xét điều trị dự phòng:

• Không điều trị dự phòng sau phơi nhiễm cho những trường hợp phơi nhiễm liên tục với HIV như có quan hệ tình dục với người nhiễm HIV hoặc gái mại dâm nhưng hiếm khi sử dụng bao cao su, người nghiện chích ma tuý thường xuyên sử dụng chung bơm kim tiêm..

2.4. Các yếu tố cần đánh giá đối với người có khả năng bị phơi nhiễm với HIVngoài môi trường nghề nghiệp.

• Tình trạng nhiễm HIV.
• Phạm vi, tần suất và thời gian có nguy cơ phơi nhiễm. Cố gắng biết được tình trạng nhiễm HIV của nguồn lây nhiễm.
• Tư vấn trước xét nghiệm HIV.
• Tiến hành xét nghiệm HIV, thử thai nếu cần

2.5. Đánh giá tình trạng HIV của nguồn lây

• Nếu chưa biết tình trạng nhiễm HIV của nguồn lây, cần cốgắng tư vấn và xét nghiệm HIV cho nguồn lây. Có thể bắt đầu dự phòng sau phơi nhiễm, sau đó dừng lại nếu xác định nguồn lây không nhiễm HIV.
• Khi nguồn lây được biết từ nhóm người có tỷ lệ nhiễm HIV cao (ví dụ như tình dục đồng giới, lưỡng tính, nghiện chích ma tuý, hoặc hoạt động mại dâm), bị cưỡng dâm, tình trạng HIV của nguồn lây khó hoặc không thể xác định được, cần tiến hành dự phòng sau phơi nhiễm sau khi đánh giá nguy cơ và tư vấn cho người bị phơi nhiễm.

2.6. Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bằng thuốc ARV

• Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm ngoài môi trường nghề nghiệp bằng ARV tương tự như dự phòng sau phơi nhiễm nghề nghiệp; bắt đầu ARV càng sớm càng tốt, trong vòng 72 giờ sau khi bị phơi nhiễm và tiếp tục trong 28 ngày.
• Chỉ định phác đồ 2 thuốc: Khi nguồn lây hiện tại hoặc trong tiền sử đã sử dụng ARV, hoặc được biết là thất bại với phác đồ bậc 1, khuyến cáo sử dụng phác đồ 3 thuốc.
• Tư vấn về tác dụng phụ và tuân thủ điều trị trước khi dùng thuốc

2.7. Theo dõi và tư vấn hỗ trợ

• Hướng dẫn kế hoạch theo dõi và làm xét nghiệm lại sau 1, 3, 6 tháng, tư vấn tuân thủ trong quá trình điều trị dự phòng ARV.
• Tư vấn về việc không đuợc cho máu, phải có quan hệ tình dục an toàn, thực hành tiêm chích an toàn, và không cho con bú cho đến khi xác định hoặc loại trừ được tình trạng nhiễm HIV
• Tư vấn để tiêm vắc xin viêm gan B nếu cá nhân đó chưa bị nhiễm VGB, chưa được tiêm chủng, hoặc chưa có kháng thể với viêm gan B.
• Tư vấn về tránh nguy cơ phơi nhiễm tiếp tục với HIV.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

          Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS  Ban hành kèm theo Quyết định số3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng BộY tế.