Bs Lê Văn Thức - Khoa Ngoại TH

1. Giới thiệu:

Thận - niệu quản đôi là dị tật hay gặp nhất của đường tiết niệu trên, tỉ lệ khoảng 0.67%. Ở nhiều bệnh nhân, dị tật được phát hiện tình cờ, không triệu chúng và không cần điều trị. Nữ gặp nhiều hơn nam 3,4 lần, tỉ lệ giữa bên phải và bên trái không khác nhau, thận niệu quản đôi cả hai bên chiếm tỉ lệ 15% . Tiền sử gia đình khá rõ nét, tần suất bệnh nhân có anh chị em ruột hoặc bố mẹ cũng bị dị tật là 12,5%.

2. Các hình thái thận - niệu quản đôi:

Thận – niệu quản đôi hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, có thể gặp các hình thái sau:

• Niệu quản đôi hoàn toàn: hai niệu quản chạy từ hai bể thận khác nhau, hai lỗ niệu quản đổ vào hai vị trí khác nhau.

• Niệu quản đôi không hoàn toàn: hai niệu quản chạy từ hai bể thận khác nhau cùng đổ chung vào một lỗ niệu quản.

• Niệu quản chẻ đôi không hoàn toàn ngược chiều: niệu quản ở trên tách thành hai niệu quản riêng nhau ở phía dưới
• Niệu quản đôi hoàn toàn hoặc không hoàn toàn với một nhánh tận cùng thành túi cùng trước khi đến bể thận

3. Các hình thái bệnh lý thường gặp:

Trào ngược bàng quang – niệu quản: Thường gặp trào ngược từ bàng quang vào niệu quản dưới. Thường kết hợp với viêm thận bể thận ngược dòng, trào ngược vào niệu quản trên ít gặp hơn.

Giãn lớn niệu quản: Niệu quản trên giãn lớn do đoạn chạy trong đường hầm dưới niêm mạc bàng quang quá dài và có tương quang bất thường với cơ ở Trigone hoặc cổ bàng quang

Trào ngược niệu quản – niệu quản và ứ đọng ở vùng hợp lưu: Gặp trong trường hợp niệu quản đôi không hoàn toàn, do hiện tượng co bóp không đồng bộ và do áp lực trong nhánh niệu quản lúc nghỉ thấp hơn so với vùng hợp lưu và vùng niệu quản chung.

Tắc phần nối bể thận – niệu quản: thường xảy ra ở bể thận và niệu quản dưới. Khi bể thận dưới không ngấm thuốc, chụp UIV dễ nhầm với U Wilms.

4. Triệu chứng và chẩn đoán: 

Không có triệu chứng đặc hiệu để chẩn đoán thận – niệu quản đôi.

• Nhiễm trùng đường tiểu, tiểu khó, đau vùng trên xương mu hoặc thắt lưng cùng với chậm tăng trưởng là các biểu hiện thường gặp.
• Són tiểu: thường gặp khi niệu quản trên lạc chỗ ngoài bàng quang
• Viêm tinh hoàn hoặc viêm mào tinh hoàn cùng bên: niệu quản trên lạc chỗ vào ống dẫn tinh, túi tinh.
• Giãn lớn niệu quản: khám thấy khối u ở bụng
• Tiểu máu
• Bí tiểu
• Đau bụng

Cận lâm sàng:

+ UIV: Có giá trị cao trong chẩn đoán thận - niệu quản đôi với hình ảnh trực tiếp hoặc gián tiếp. Hình ảnh gián tiếp có thể là:  Bóng thận dài hơn bình thường ; Bể thận và đài thận dưới bị đẩy ra xa cột sống, xuống dưới, nằm ngang hơn so với bình thường (hình ảnh bông hoa rũ); Niệu quản dưới dài và uốn khúc, có khi bị đẩy lệch sang phía đối diện;

+ Siêu âm: Thấy được hai khối nhu mô thận và có thể thấy được bể thận và niệu quản tương ứng bị giãn

+ Chụp bàng quang: đánh giá trào ngược

+ CT scan: kỹ thuật hiện đại, giá trị cao trong chẩn đoán.

5. Điều trị:

Chỉ có chỉ định điều trị khi có biến chứng hoặc niệu quản đổ lạc chỗ ra ngoài bàng quang. Các phương pháp điều trị:

- Cắt bỏ phần tử thận trên cùng với niệu quản tương ứng khi thận trên không còn chức năng

- Cắt bỏ thận toàn bộ khi cả hai đơn vị thận không còn chức năng

- Các kỹ thuật bảo tồn: Khi bệnh được phát hiện sớm, đơn vị thận trên có chức năng tốt.

• Nối niệu quản trên vào bể thận dưới
• Nối niệu quản trên vào niệu quản dưới sát thành bàng quang
• Cắm lại cả hai niệu quản vào bàng quang
• Cắt đơn vị thận dưới khi  nhu mô thận dưới tổn thương nặng , chức năng kém. Giữ lại đơn vị thận trên vì khả năng bù trừ tốt.
• Nối bể thận trên vào bể thận dưới: khi niệu quản giãn nặng có trào ngược niệu quản niệu quản

- Điều trị thận - niệu quản đôi có túi sa niệu quản thành nang trong lòng bàng quang:

• Kháng sinh: túi sa niệu quản / thận - niệu quản đôi thường nhiễm trùng đường tiểu rất sớm
• Phẫu thuật: Không có phát đồ chuẩn cho mọi trường hợp, lựa chọn phương án điều trị tùy vào tình huống cụ thể của bệnh nhân. Có thể lựa chọn các phương án đã nêu trên + cắt bỏ túi sa niệu quản.

Các bước tiến hành :

+ Thì 1: Mở túi sa niệu quản nội soi . TD lâm sàng, UIV, chụp bàng quang . Nếu lâm sàng tiến triển tốt , hết túi sa, không trào ngược bàng quang – niệu quản thì theo dõi tiếp.

+ Thì 2: Nối niệu quản - niệu quản tận bên + cắt túi sa niệu quản + khâu lỗ niệu quản trào ngược nếu có trào ngược vào niệu quản có túi sa, niệu quản còn lại bình thường + thận còn chức năng.

+ Mở bàng quang cắt túi sa niệu quản + Cắm lại cả 2 niệu quản nếu có trào ngược vào cả 2 niệu quản + thận còn chức năng.

+ Cắt thận và niệu quản + mở bàng quang cắt túi sa niệu quản +khâu lại lỗ niệu quản khi có trào ngược và thận không còn chức năng.

Tài liệu tham khảo:

1. Phẫu thuật tiết niệu trẻ em _ TS Nguyễn Thanh Liêm tr.22 nxb Hà Nội 2002.