Ds Lê Thị Diệu Hiền

Glucocorticoid (GC) chỉ có tác dụng với một số bệnh nhất định và khi sử dụng chúng có thể có một số tác dụng không mong muốn xảy ra (tác dụng phụ), đặc biệt là khi sử dụng một cách tùy tiện không theo chỉ định của bác sĩ, vì đây là một loại thuốc phải dùng theo đơn. Vì vậy, để hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc corticoid, mọi người cần tuân theo chỉ định dùng thuốc của bác sĩ khám bệnh, không tự động mua thuốc để điều trị cho mình hoặc cho người nhà của mình khi không có chỉ định của bác sĩ.

1.Tác dụng trên sự tăng trưởng ở trẻ em

Các mức liều từ 45mg/m2/ngày trở lên gây chậm lớn ở trẻ em

Ở mức sinh lý, GC kích thích sự tiết hormon tăng trưởng nhưng lại ức chế sự tiết hormon này khi dùng liều cao.Tác dụng gây chậm lớn ở trẻ em là hậu quả của sự giảm mức hormon tăng trưởng kết hợp với ức chế sự tạo xương và giảm hoạt động của hormon tuyến giáp. Ở tuổi dậy thì, sự ức chế hoạt động của tuyến sinh dục cũng là nguyên nhân gây chậm lớn và rối loạn sinh dục. Vì vậy hiện nay đã có khuyến cáo bắt buộc các hãng sản xuất ghi trên nhãn các loại thuốc này dòng chữ “ Gây chậm lớn ở trẻ em” để người kê đơn lưu ý.

Để giảm hậu quả do tác dụng này gây ra, cố gắng hạn chế việc kê đơn nhóm thuốc này ở trẻ em. Các chế phẩm tự nhiên( Hydrocortison, cortison, prednisolon) ít ảnh hưởng đến độ lớn hơn các chế phẩm tổng hợp tác dụng kéo dài. Khi bắt buộc phải dùng thì nên sử dụng ở mức liều thấp có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể. Khi phải dùng kéo dài thì nên dùng kiểu điều trị cách ngày thay cho lối dùng hàng ngày để giảm bớt hiện tượng ức chế tuyến thượng thận, sinh dục và giáp triền miên. Khuyến khích trẻ vận động , chơi thể dục thể thao và tăng cường chế độ dinh dưỡng giàu chất đạm và calci, tốt nhất là dùng các chế phẩm chế biến từ sữa.

2. Gây xốp xương

Có tới 50% bệnh nhân cao tuổi bị gẫy xương không có chấn thương do dùng GC liều cao kéo dài. Cơ chế gây xốp xương là do GC tăng cường sự hủy xương, nhưng lại ức chế quá trình tạo xương, do đó ngăn cản sự đổi mới của mô xương và tăng quá trình tiêu xương. Tác dụng này đối lập với hormon sinh dục, calcitonin và fluor. Các tác dụng này cộng thêm với việc ngăn cản hấp thu calci từ ruột và tăng thải calci qua nước tiểu làm xương xốp nhanh hơn, đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh và người cao tuổi.

Cần lưu ý là tuy quá trình tạo xương bị ức chế nhưng mức calci máu và calci niệu đều cao và mức vitamin D ở dạng hoạt tính (1,25 (OH)2 – cholecalciferol) vẫn ở mức bình thường hoặc cao nên việc bổ sung calci và vitamin D chỉ nên ở mức liều theo nhu cầu hằng ngày (RDA), nếu đưa cao quá sẽ dẫn tới tăng calci máu và nguy cơ sỏi tiết niệu lớn. Để giảm bớt nguy cơ này, biện pháp tăng vận động để kích thích tạo xương và tăng dinh dưỡng như vừa nêu trên cũng nên áp dụng cho trường hợp này.

Với người cao tuổi, do sự giảm sút lượng hormon sinh dục nên càng dễ xốp xương, do đó có thể bổ sung hormon sinh dục nhưng không dùng biện pháp này cho bệnh nhân ung thư tuyến sinh dục hoặc phụ nữ đã mãn kinh trên 15 năm để tránh tăng sinh nội mạc tử cung quá mức. Các chế phẩm fluorid hoặc calcitonin rất có ích cho những trường hợp này.Ngoài ra alendronat(một biphosphat) cũng được kê đơn nhiều để phòng và điều trị loãng xương do sử dụng corticoid. Khi kê đơn alendronat cần lưu ý tác dụng kích ứng tại chỗ mạnh, gây tổn thương niêm mạc thực quản và dạ dày của chất này, phải nhắc bệnh nhân không được uống aledronat ở tư thế nằm, phải uống kèm một côc nước to (200ml) và chỉ nằm sớm nhất là 30 phút sau khi uống. Những người không thể ngồi được khoảng nửa giờ thì không được uống thuốc này vì nguy cơ thủng thực quản rất cao.

3.Loét dạ dày – tá tràng

Tỷ lệ gây tai biến đường tiêu hóa tuy không nhiều (khoảng 1,8%) nhưng nếu gặp thường rất nặng, thậm chí có thể gây thủng dạ dày hoặc tử vong.Các tai biến loại này thường gặp nhiều ở bệnh nhân cao tuổi. Tác dụng phụ này có nhiều trường hợp không phụ thuộc loại corticoid và liều nhưng đa phần tăng liều và độ dài điều trị.

Loét và thủng xảy ra cả khi dùng thuố ngoài đường tiêu hóa (tiêm, viên đặt ...). Có thể dùng thuốc trung hòa dịch vị (antacid) nhưng không được uống đồng thời với GC. Một số tác giả đề nghị dùng các chất kháng thụ thể H2(famitidin, ranitidin...), một số khác lại khuyên không cần dùng thuốc hỗ trợ vì ít có tác dụng mà nên theo dõi chặt chẽ và xử lý sớm hoặc ngừng thuốc kịp thời khi có tai biến .

4. Tác dụng phụ do dùng corticoid tại chỗ

Các dạng bôi ngoài hoặc nhỏ mắt- mũi có chứa corticoid rất nhiều. Tai biến thường gặp bao gồm: teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ, mụn trứng cá hoặc bội nhiễm nấm và vi khuẩn, virus. Hiện tượng chậm liền sẹo không chỉ gặp với dạng bôi ngoài mà cả khi dùng đường toàn thân. Đục thủy tinh thể hoặc tăng nhãn áp hay gặp khi dùng dạng nhỏ mắt và do đó trên nhãn thuốc có chứa corticoid phải ghi chống chỉ định cho những trường hợp này.

Không được nhỏ mắt các chế phẩm chứa GC khi nhiễm virus hoặc nấm

Hạn chế bôi kéo daifvaf khám kỹ bệnh nhân trước khi kê đơn. Không tự ý dùng thuốc là biện pháp tốt nhất để giảm tác dụng phụ này.

5.Hiện tượng ức chế chế trục dưới đồi- tuyến yên-thượng thận (HPA)

Khi dùng những loại GC có tác dụng kéo dài như dexamethason, nồng độ thuốc trong máu luôn ở mức cao trên trục HPA bị ức chế mạnh hơn những loại có t1/2 ngắn như hydrocortison hoặc prednisolon. Sử dụng GC một liều duy nhất vào buổi sáng tạo sự ức chế HPA ít hơn khi chia thuốc làm 2-3 lần trong ngày. Độ dài của đợt điều trị là quan trọng hơn cả vì nếu dùng liều cao, thậm chí rất cao nhưng chỉ trong vài ngày thì ngưng dùng thuốc trục HPA cũng không bị ảnh hưởng; thế nhưng chỉ cần những liều thấp, thí dụ 5-20mg prednisolon trong nhiều tháng thì khi nhừng thuốc dễ gặp hiện tượng suy thượng thận đột ngột.

Tuyến thượng thận chỉ trở về mức bình thường sau vài ba tháng, thậm chí một năm kể từ khi ngừng thuốc, do đó những bệnh nhân dùng thuốc kéo dài phải được giám sát chặt chẽ không chỉ trong thời gian điều trị mà cả tới một năm kể từ khi ngừng thuốc. Trong suốt thời gian đó, khả năng đáp ứng của tuyến với những stress mạnh là chưa đủ nên nếu xảy ra bất thường, thí dụ bị chấn thương nặng, phẩu thuật...thì việc đưa lại GC là bắt buộc để tránh trụy tim mạch do suy thượng thận cấp.

Sau khi điều trị dài ngày, việc ngừng thuốc từ từ là điều bắt buộc. Thời gian giảm liều tùy thuộc liều dùng và độ dài của đợt điều trị. Khi sử dụng các corticoid có t1/2 dài (thí dụ dexamethason) hoặc chế phẩm tác dụng kéo dài kéo dài ( triamcinolon acetonid = K-cort), phải giám sát bệnh nhân chặt chẽ. Quy tắc giảm dần liều cũng được áp dụng cả với các chế phẩm bôi ngoài khi bôi kéo dài vì nếu sau một thời gian bôi thuốc kéo dài, đặc biệt với các chế phẩm giải phóng chậm như fluocinolon acetonid(flucinar), lượng thuốc ngấm vào vòng tuần hoàn cũng gây ức chế HPA như khi dùng toàn thân vì khả năng thấm của GC qua da và niêm mạc rất lớn.

Cũng vì lý do này, khi sử dụng cho trẻ em nên chọn loại có t ½ ngắn hoặc trung bình và tránh băng ép để giảm khả năng thấm qua da.

6. Tình trạng thừa corticoid và bệnh Cushing do thuốc

Khi sử dụng GC kéo dài cũng sẽ tạo hình ảnh Cushing như khi u thượng thận; sự khác nhau chỉ ở chỗ trong Cushing tự phát thì mức HC trong máu tăng kèm theo sự tăng ACTH nhưng trong Cushing do thuốc thì ngược lại : mức ACTH giảm, các triệu chứng rối loạn nội tiết do thừa androgen cũng ít gặp hơn hoặc ít trầm trọng hơn, phù do ứ Na+ và nước chỉ gặp khi sử dụng HC và prednisolon. Một hình ảnh Cushing đầy đủ hiếm gặp; tuy nhiên khi gặp một trong các hiện tượng trên thì phải ngừng thuốc. Việc ngừng thuốc trong trường hợp này vẫn phải tuân theo quy tắc giảm liều từng bậc chứ không được ngừng đột ngột. Sau khi ngừng thuốc, nếu bệnh tái phát thì nên sử dụng các thuốc đặc hiệu điều trị triệu chứng tốt hơn là quay lại dùng GC; thí dụ giải quyết hen bằng thuốc giãn khí quản, giảm đau khớp bằng thuốc chống viêm không steroid...

Nguồn: Sách dược lâm sàng