Ths Bs Trần Thị Minh Thịnh - Khoa Nội tiêu hóa

1. Chỉ định

Soi đại tràng chẩn đoán

• Hội chứng đại tràng kích thích.
• Xuất huyết tiêu hóa dưới.
• Tấm soát ung thư đại tràng trên đối tượng có nguy cơ cao (tiền sử gia đình có ung thư đại tràng, gia đình có bệnh đa polyp, viêm loét đại tràng, đã mổ cắm niệu quản sigma).
• Đi ngoài phân đen (soi dạ dày bình thường).
• Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân.
• Xét nghiệm có máu ẩn trong phân
• Ỉa chảy kéo dài chưa rõ nguyên nhân.
• Ỉa chảy cấp tính.
• Rối loạn đại tiện.
• Kiểm tra những bất thường không rõ trên phim X quang.
• Soi kiểm tra định kỳ bệnh nhân có polyp, ung thư đại tràng.
• Bệnh túi thừa.
• Các bệnh viêm đại tràng do mọi nguyên nhân.

Soi đại tràng điều trị

• Cắt polyp.
• Lấy dị vật.
• Cầm máu.
• Nong chỗ hẹp.
• K giai đoạn sớm.

Soi đại tràng cấp cứu

Khác với nội soi dạ dày, nội soi đại tràng cấp cứu là vấn đề rất khó khăn do: bệnh nhân hợp tác kém khó thay đổi tư thế, chuẩn bị kém nhiều máu khó quan sát tổn thương. Do đó khó đưa ống soi đến manh tràng hoặc nếu được khó xác định tổn thương. Chỉ định nội soi cấp cứu có thể áp dụng nghi ngờ tổn thương vùng thấp (đại tràng sigma, trực tràng), khi đó có thể thụt tháo nhẹ và soi ngay.

Chỉ định nội soi trong phẫu thuật: rất hiếm

Soi đại tràng theo dõi

• Sau cắt polyp: nếu polyp lành tính soi kiểm tra sau 3 năm, sau đó cứ 5 năm 1 lần.
• Bệnh nhân viêm đại tràng có loạn sản nặng.

2. Chống chỉ định

Phải đánh giá tuổi, tổng trạng bệnh nhân chuẩn bị ruột thích hợp

Chống chỉ định tuyệt đối:

Người trưởng thành tỉnh táo từ chối cuộc soi. (Khi được giải thích về mục đích, cách tiến hành và trấn an nhưng bệnh nhân kiên quyết từ chối cuộc soi). Trong nội soi đại tràng thay đổi tư thế là một trong những yếu tố quyết định, sự hợp tác tốt giúp nội soi dễ dàng.

• Thủng đại tràng.
• Viêm phúc mạc.
• Tình trạng sốc.
• Suy tim mạch.
• Bị nhồi máu cơ tim mới.

Chống chỉ định tuơng đối:

• Mới mổ ở đại tràng, mổ ở tiểu khung (trong vòng 15 ngày).
• Phình lớn động mạch chủ bụng.                 
• Bệnh túi thừa cấp tính.
• Bệnh nhân có tắc mạch phổi, suy hô hấp.
• Loạn nhịp gây rối loạn huyết động
• Bệnh nhân đang có thai.
• Tổng trạng kém.

3. Nguyên tắc chung

• Bệnh nhân đến sớm để nhân viên khoa nội soi sắp xếp lịch hẹn nội soi, chuẩn bị làm các thủ tục, cần thiết tư vấn..
• Nội soi đại tràng nhất là nội soi đại tràng gây mê phải có người nhà theo cùng.
• Bệnh nhân không được bơm chất cảng quang trước đó ít nhất 36-48 giờ.
• Làm sạch đại tràng có nhiều cách nhưng hiện nay dùng dung dịch fortrans uống hiệu quả nhất .
• Nếu bệnh nhân có biểu hiện bán tắc thì không uống fotrans phải thụt tháo.
• Có thể uống thuốc an thần nhẹ.
• Khuyến cáo kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân có bệnh lý tim mạch: van nhân tạo, tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, suy giảm miễn dịch, xơ gan cổ trướng.

4. Làm sạch ruột:

Chế độ ăn:

• Ngưng các thuốc chứa sắt trước đó 1-2ngày
• Ăn khẩu phần lỏng và trong không có chất xơ từ 24-48 giờ trước đó.
• Nếu bệnh nhân táo bón có thể dùng thuốc nhuận trường vài ngày trước soi.

Bằng đường uống

Phương pháp thông dụng nhất hiện nay là: Uống 3 gói Fortrans pha vào 3 lít nước nếu soi vào buổi sáng uống vào buổi tối hôm trước, nội soi vào buối chiều uống vào buổi sáng ngày soi. Cần uống nhanh 3 lít trong vòng 1,5giờ-3giờ và chấm dứt ít nhất 3giờ trước khi thủ thuật. Thường bệnh nhân đi tiêu sau khi uống 1giờ, nếu bệnh nhân đi tiêu ra nước trong có thể ngừng uống. Nội soi đại tràng được thực hiện trong vòng 8giờ kể từ liều cuối.

Hoặc uống 4 lít (4 gói fortrans hòa 4 lít nước) uống trong 2 giờ -4 giờ trước khi soi 3 giờ (thường dùng cho soi đại tràng buổi chiều) hoặc uống làm 2 lần 2 lít (2 gói 2 lít) buổi tối hôm trước và 2 lít (2 gói 2 lít) buổi sáng ngày soi.

Không dùng fortrans khi:

• Bệnh nhân suy tim, suy thận, kiêng ăn muối.
• Tắc ruột, chướng bụng, bệnh nhân không đi cầu được.
• Phụ nữ có thai.
• Trẻ em < 15 tuổi.

Bằng cách thụt tháo.

• Dung dịch đẳng trương.
• Dung dịch có chất nhuận trường

5. Chuẩn bị nội soi đại tràng

Chuẩn bị bệnh nhân.

• Phải thăm khám bệnh nhân kỹ.
• Nội soi đại tràng gây mê phải khám tiền mê
• Phải có giấy cam kết của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân trước khi soi
• Bệnh nhân phải được giải thích kỹ về những lợi ích và tai biến của thủ thuật.
• Thay quần áo soi cho bệnh nhân.

Chuẩn bị thuốc.

• Có thể tiêm Buscopan hoặc an thần seduxen trước khi soi.
• Thuốc cố định bệnh phẩm formal 10 %.
• Mỡ Lidocain.
• Hệ thống oxy.

Chuẩn bị máy soi và dụng cụ nội soi.

• Kiểm tra máy soi: ánh sáng, hình ảnh, kênh bơm hơi nước, kênh sinh thiết, bộ phận điều khiển trái, phải, lên, xuống.
• Kiểm tra rò rĩ máy,
• Kiểm tra các dụng cụ: kìm sinh thiết, kim chích cầm máu, kìm gắp dị vật, máy hút..

Tiến hành cuộc nội soi

Chuẩn bị

• Kiểm tra xem đúng bệnh nhân không.
• Xem lại hồ sơ bệnh án (nếu có).

Tư thế và chuẩn bị bệnh nhân

• Bệnh nhân có thể nghiêng trái hoặc nằm ngửa, có khi sang nghiêng phải.
• Hướng dẫn bệnh nhân nằm tư thế thoải mái, không gồng bụng.
• Thăm hậu môn trực tràng trước khi soi.
• Bôi trơn đầu ống soi và bờ hậu môn bằng lidocain.

Quy trình thủ thuật

Nguyên tắc trong nội soi đại tràng

• Tuyệt đối không đẩy ống soi mù.
• Bơm hơi vừa đủ và hút hơi thừa để tránh chướng bụng.
• Phải rút bớt máy và làm ngắn lại mỗi khi có thể thực hiện được.
• Kiên nhẫn khi đưa ống soi vào và quan sát tỉ mỉ khi rút ống soi ra.
• Sau khi soi xong rửa máy, khử trùng máy soi.

6. Biến chứng

• Biến chứng liên quan đến chuẩn bị đại tràng: rối loạn nước và điện giải.
• Thủng: nguyên nhân liên quan đến dính sau mổ, túi thừa, viêm loét đại tràng nặng, hẹp đại tràng. Điều trị ngoại khoa là chính trừ trường hợp lỗ thủng nhỏ đại tràng chuẩn bị sạch thì hút dịch, kháng sinh nuôi dưỡng đường tĩnh mạch theo dõi sát nếu sốt, bạch cầu cao co cứng bụng thì điều trị ngoại khoa.
• Vãn khuẩn huyết: tạm thời. Khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân có nguy cơ cao như: bệnh nhân bị bệnh van tim, van tim nhân tạo, suy giảm miễn dịch, xơ gan cổ trướng.
• Chướng bụng:hút hết hơi phần lớn là tự khỏi nhanh nếu liệt ruột đặt sonde dạ dày truyền dịch.
• Phản xạ phó giao cảm: mạch chậm, hạ HA, chân tay lạnh.
• Rối loạn nhịp tim và bất thường điện tâm đồ: ngoại tâm thu nhĩ hay thất, nhịp nhanh xoang, ST-T chênh xuống. Trên điện tâm đồ xuất hiện các loạn nhịp mới hoặc làm nặng thêm các rối loạn nhịp đã có, nhồi máu cơ tim cũng đã được ghi nhận.
• Xoắn đại tràng: phẫu thuật là cần thiết để giải áp.
• Các biến chứng khác: thoát vị vết mổ nghẹt, ống soi chui vào túi thoát vị.
• Biến chứng liên quan đến đến thuốc tiền mê, thuốc mê.

7. Theo dõi

• Trong khi soi: SpO2, mạch, huyết áp.
• Theo dõi sau khi soi: Tổng trạng bệnh nhân, tình trạng chướng bụng, đau bụng.

Tài liệu tham khảo.

1. Khoa Tiêu hóa gan mật- Bệnh viện Chợ Rẫy (1999),  Nội soi  dạ dày tá tràng.
2. Phạm Thị Bình(2001),  “Soi dạ dày tá tràng”, Nội soi tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản Y học.