TÓM TẮT

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẮC RUỘT NON NGUYÊN NHÂN DO BỌC PHÚC MẠC BẨM SINH

[*]Trần Văn Thành,^*Dương Quốc Trung.

Bọc phúc mạc bẩm sinh là một nguyên nhân rất hiếm gặp gây tắc ruột. Triệu chứng lâm sàng thì không đặc hiệu do đó rất khó chẩn đoán được trước phẫu thuật.  Chúng tôi trình bày một trường hợp bệnh mà chúng tôi cho là bọc phúc mạc bẩm sinh được chẩn đoán trước mổ. Bệnh cảnh này cũng khá giống với thoát vị qua mạc treo đại tràng trái và phân biệt giữa chúng còn nhiều lẫn lộn. Việc nắm bắt tốt đặc điểm bệnh lí này sẽ tạo dễ dàng cho việc quản lí bệnh và đặc biệt tình cờ phát hiện trong mổ nội soi mà không cần  phải chuyễn sang mổ mở.

ABSTRACT

SMALL BOWEL OBSTRUCTION DUE TO CONGENITAL PERITONEAL  ENCAPSULATION: CASE REPORT

Trần Văn Thành, Dương Quốc Trung.

Congenital peritoneal encapsulation is one of the very rare causes of intestinal obstruction. The clinical symptoms of Congenital peritoneal encapsulation may be nonspecific. Therefore, it is difficult to diagnose preoperatively. We present a case with this condition that we believe to be the congenital peritoneal encapsulation that is diagnosed preoperatively. This condition is very similar to left mesocolic  hernia. Distinction between these two entities is still confused. A better knowledge of this condition will facilitate proper managemen, especially when  encountered at laparoscopy without recourse to conversion to open procedure.

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẮC RUỘT NON NGUYÊN NHÂN DO BỌC PHÚC  MẠC BẨM SINH

Trần Văn Thành, Dương Quốc Trung.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bọc phúc mạc bẩm sinh là nguyên nhân gây tắc ruột hiếm gặp, lần đầu tiên được Cleland J mô tả năm 1968 ⁽⁵⁾. Lâm sàng rất khó chẩn đoán và thường phát hiện trong khi phẩu thuật  hay mổ tử thi ^(5,7,13,14). Việc phân biệt với thoát vị nội qua mạc treo đại tràng trái  hay cạnh trái tá tràng còn nhiều lẫn lộn ⁽⁸⁾. Chúng tôi trình bày một trường hợp mà chúng tôi cho là bọc phúc mạc bẩm sinh được chẩn đoán trước mổ. Hiện tại bệnh nhân hoàn toàn khỏi bệnh.

BỆNH ÁN

Bệnh nhân: PHAN VĂN H.  nam: 14 tuổi. Số bệnh án 200832876 nhập viện lúc 21 giờ 36 ngày 12 tháng 11 năm 2008 với tình trạng đau bụng từng cơn kèm nôn mữa, đau nhiều nữa bụng bên trái,  không bí trung đại tiện, bụng mềm, chướng nhẹ, không có dấu quai ruột nỗi, siêu âm các quai ruột dãn nhẹ tăng động, chụp phim  x- quang bụng đứng  có vài  mức nước hơi ở nữa bụng trái. Các xét nghiệm cơ bản  khác trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được điều trị nội khoa với nhịn ăn, sonde dạ dày, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch thì ổn định sau 12 giờ nhập viện. Tiền sử bệnh nhân chưa có can thiệp phẫu thuật trong ổ bụng hay dùng thuốc nhóm ức chế beta, đau tương tự và đã được điều trị tại nhiều cơ sở y tế như vậy từ 13 năm nay với chẩn đoán đau bụng dạng cơ thể. Dựa vào bệnh sử, kết  quả chụp phim CT- scan bụng lần nhập viện này, kết hợp với phim chụp ruột non có cản quang của bệnh viện tuyến trên trước đó và chẩn đoán bọc phúc mạc bẩm sinh. Bệnh nhân được lên lịch mổ chương trình. Phát hiện trong mổ là gần hai phần ba ruột non từ ngay dưới góc treitz 3cm nằm trong một bọc bằng phúc mạc, bọc phúc mạc chứa ruột nằm chủ yếu bên trái và hoàn toàn phía trước mạc treo đại tràng trái xuống gần tới mào chậu trái, chỉ phần mặt sau cổ túi liên tục theo ngay dưới góc treizt. Túi này có một lổ mở  cũng là nơi đi vào và ra của ruột non. Chúng tôi mở rộng miệng túi và đưa toàn bộ ruột non ra ngoài, không có hiện tượng viêm dính gì giữa các quai ruột trong  bọc và bọc phúc mạc này. Bọc chứa ruột sau đó được khâu xếp lại và đính vào mạc treo đại tràng trái. Bệnh nhân được xuất viện sau đó 11 ngày. Hiện tại đã được 4 năm bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh.

Hình 1: phim chụp lúc vào khoa cấp cứu.	Hình 2: phim chụp cắt lớp sau khi điều trị nội khoa ổn định
Hình 3: phim chụp cắt lớp sau khi điều trị nội khoa ổn định	Hình 4: phim chụp cắt lớp lần đau trước đó 6 tháng.
Hình 5: phim chụp ruột non có thuốc cản quang của bệnh viện Chợ Rẫy trước lần nhập viện này 5 tháng.
Hình 6: hình chụp bệnh nhân của chúng tôi trong mổ ( khoảng một nữa ruột non đã được đưa ra khỏi bọc ). A: bọc phúc mạc;B: đại tràng ngang	Hình 7: thoát  vị qua  mạc  treo đại tràng trái ở bệnh nhân của Kiyotaka- karuchi (8).
Hình 8: hình mô tả bọc phúc mạc bẩm sinh  ở bệnh  nhân  của Huddy  SPJ  và Bailey ME (6).

BÀN LUẬN

Bọc phúc mạc bẩm sinh là tình trạng bất thường được cho là có sự bất thường sự ra và vào lại ruột giai đoạn tuần thứ 8 đến tuần thứ 12 của thai kỳ, ruột non trở nên dính vào cổ túi noãn hoàng, không liên quan đến tình trạng ruột xoay bất toàn và thường không có triệu chứng ^(3,10,16,17). Theo Sieck có hai lổ vào và ra cho ruột non ⁽¹⁶⁾. Thoát vị qua mạc treo đại tràng trái bẩm sinh được cho là do quay ngược ruột vào sau mạc treo đại tràng. Một số tác giả khác cho rằng do sự thiếu bền vững của mạc treo đại tràng ở phần giữa tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và thành sau ^{(1,2,3,9,18,19)}. Các báo cáo đều cho rằng thường thì bọc phúc mạc bẩm sinh là không có triệu chứng song một vài báo cáo là có đau bụng từng cơn, tắc ruột cấp ^{(  5,6,10,11,14,15,16,17,18)}.

Mặc dù cả hai trường hợp  đều do lỗi ra và vào lại của ruột trong thời kỳ bào thai và tên gọi thoát vị qua mạc treo đại tràng trái  được ưa thích hơn trong trường hợp bọc phúc mạc chỉ có một lổ mở ⁽⁶⁾. Trong trường hợp của chúng tôi thì bọc chỉ có một  chổ mở nơi quai ruột non vào và ra,  tuy nhiên ở đây bọc phúc mạc nằm độc lập  hoàn toàn phía trước mạc treo đại tràng trái, chỉ phần mặt sau cổ túi liên tục theo ngay dưới góc treizt, bệnh nhân của chúng tôi khá tương tự hình mô tả trường hợp của Huddy SPJ và Bailey ME ⁽⁶⁾. Chính dựa trên các đặc điểm giải phẫu, cơ chế sinh bệnh học được báo cáo thì trường hợp bệnh của chúng tôi gọi là bọc phúc mạc bẩm sinh.

Chẩn đoán bọc phúc mạc bẩm sinh trước mổ là rất khó ^(7,13,14).  Naraynsingh ⁽¹²⁾ mô tả hai dấu hiệu lâm sàng giúp chẩn đoán là vị trí đau cố định, bụng chướng không cân xứng và không thay đổi theo tư thế. Phim X-quang bụng đứng có thể bình thường hay có hình ảnh tắc ruột. Chụp cắt lớp vi tính có thể thấy màng mỏng, màng này không dính với các quai ruột tập trung bên trong nhưng không đặc hiệu ⁽⁴⁾. Phẩu thuật yêu cầu phải giải phóng ruột ra khỏi bọc, bọc được cắt bỏ là an toàn và không có biến chứng ⁽⁶⁾. Trong trường hợp của chúng tôi, thì không cắt bỏ bọc mà khâu xếp lại và đính vào mạc treo đại tràng trái cũng khá nhanh và an toàn.

KẾT LUẬN:

Nguyên nhân tắc ruột non do bọc phúc mạc bẩm sinh rất hiếm gặp và khó chẩn đoán trước mổ. Song với những trường hợp tắc ruột tái diễn nhiều lần, việc kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng, và sự hiểu biết về đặc điểm bệnh lí này có thể giúp chẩn đoán được trước mổ, phẫu thuật điều trị sớm cho bệnh nhân, đặc biệt có hướng điều trị thích hợp khi phát hiện tình cờ trong mổ và nhất là phẫu thuật nội soi được ứng dụng rộng rãi như hôm nay thì hạn chế được chuyễn từ mổ nội soi sang mổ mở.

---

[*] * khoa ngoại Tổng Quát BVĐK  Quảng Nam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Andrews E. Duodenal hernia - A misnomer. Surg Gynaecol Obstet 1923; 37:740-50.
2. Berardi RS. Paraduodenal hernia. Surg Gynaecol Obstet 1981; 152:99-110.
3. Callander CL, Rusk GY, Nemir A. Mechanism, symptoms and treatment of hernia into   the descending mesocolon (left paraduodenal hernia). Surg Gynaecol Obstet 1935; 60:1052-71.
4. Chew M H, Sophian Hadi I, Chan G, Ong H S, Wong W K. A problem encapsulated: the rare peritoneal encapsulation syndrome.  Singapore Med J 2006; 47(9) : 1
5. Cleland J. On an abnormal arrangement of the peritoneum with remarks on the development of the mesocolon. J Anat Physiol 1868; 2:201-6.
6. Huddy SPJ, Bailey ME. Small bowel obstruction due to peritoneal encapsulation. Br J Surg 1988; 75:262.
7. Jagannath M Sherigar,  Brendon McFall  and Jaweed Wali. Peritoneal encapsulation: presenting as small bowel obstruction in an elderly woman. Ulster Med J. 2007 January; 76(1): 42–44.
8. Kiyotaka Kurachi, Toshio Nakamura, Tadataka Hayashi, Yosuke Asai, Takayuki Kashiwabara, Akihito Nakajima, Shohachi Suzuki, Hiroyuki Konno. Left paraduodenal hernia in an adult complicated byascending colon cancer: A case report. World J Gastroenterol  2006 March 21; 12(11): 1795-1797
9. Kyaw K. left mesocolic hernia or peritoneal encapsulation? A case report. Singapore Med J. 1998 Jan;39(1):30-1
10. Lewin K, McCarthy LJ. Peritoneal encapsulation of the small intestine. Gastroenterology 1970; 59:270-2.
11. Lickley  JD, Cameron J. Note on a case of abnormal disposition of the peritoneum. J  Anat Physiol  1907; 41: 88-90.
12. Naraynsingh, V; Maharaj, D; Singh, M; Ramdass, MJ. Peritoneal encapsulation: a preoperative diagnosis is possible. Postgrad Med J. 2001;77(913):725–6.
13. Omer S Al-Taan, Martyn D Evans, Javid A Shami. An asymptomatic case of peritoneal encapsulation: case report and review of theliterature. Al-Taan et al. Cases Journal 2010, 3:13
14. Papez  JW. A rare intestinal abnormality of embryonic origin. Anat Rec  1932;  53: 197-214.
15. Rajagopal, AS; Rajagopal, R. Conundrum of the cocoon: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum. 2003;46(8):1141–3.
16. Sieck JO, Cowgill R,  Larkworthy  W.  Peritoneal encapsulation and abdominal cocoon. Gastroenterology  1983; 84: 1597-1601.
17. Thorlakson PHT, Monie IW, Thorlakson TK. Anomalous peritoneal encapsulation of the small intestine. Br J Surg 1953; 40:490-3.
18. Willwerth BM, Zollinger RM Jr, Izant RJ Jr. Congenital mesocolic (paraduodenal) hernia: Embryologic basic of repair. Am J Surg 1974; 128:359-61.
19. Zollinger RM. Congenital mesocolic or paraduodenal hernias: An embryologic basis for classification and operative repair. In: Nyhus LM, Condon RE eds. Hernia. Philadelphia: JB Lippincott, 1978:488-94.