Bs Trần Minh Quang - 

I.Giới Thiệu

1.Mục Đích

Đánh giá này nhằm mục đích mô tả các công cụ đánh giá và tác động lâm sàng có khả năng xác định mê sảng ở những người sống sót sau ngừng tim cũng như cung cấp các chiến lược nhằm ngăn ngừa và điều trị mê sảng.

2.Những phát hiện gần đây:

Các yếu tố của bệnh nhân dẫn đến ngừng tim, nỗ lực hồi sức ban đầu và quản lý sau hồi sức đều ảnh hưởng đến khả năng phục hồi cũng như nguy cơ phát triển mê sảng. Dữ liệu cho thấy mê sảng ở những người sống sót sau ngừng tim là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tật và tử vong. Nhận biết mê sảng ở bệnh nhân sau ngừng tim có thể là một thách thức, tuy nhiên, việc phát hiện không chỉ có thể đạt được mà còn quan trọng vì nó có thể giúp dự đoán các kết quả bất lợi. Kiểm tra thần kinh liên tiếp và đánh giá mê sảng, nhắm mục tiêu an thần nhẹ khi có thể, hạn chế thuốc thần kinh và bắt đầu các gói chăm sóc bệnh nhân là những khía cạnh chăm sóc quan trọng không chỉ cho phép xác định sớm chấn thương não nguyên phát và thứ phát mà còn cải thiện tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhân.

II.Định Nghĩa

Ngừng tim là nguyên nhân phổ biến nhất của chấn thương não do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ với tổn thương thần kinh chiếm phần lớn tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau hồi sức.Kết quả của những người sống sót sau ngừng tim phụ thuộc vào hiệu quả của việc hồi sức, chuyển viện ngay lập tức, và quản lý sau hồi sức trong ICU. Mê sảng, một hội chứng chấn thương não cấp tính, đã được mô tả ở những bệnh nhân nguy kịch trong nhiều thập kỷ, bao gồm cả những bệnh nhân bị ngừng tim. Lần đầu tiên đề cập đến mê sảng ở những người sống sót sau ngừng tim đã mô tả “hội chứng não hữu cơ” là một tập hợp các triệu chứng bao gồm mất phương hướng, suy nghĩ vô tổ chức, bồn chồn hoặc kích động. rối loạn chức năng não, thống nhất mô tả của nó trên nhiều chuyên ngành.

Mê sảng đã được công nhận là một vấn đề phổ biến ảnh hưởng đến 80% bệnh nhân của khoa chăm sóc đặc biệt về y tế và phẫu thuật (ICU). Việc nhận biết và chẩn đoán là rất quan trọng để hỗ trợ các can thiệp sớm vì thời gian mê sảng ngày càng tăng có liên quan đến thời gian hôn mê kéo dài thở máy ICU và thời gian nằm viện lâu hơn, khuyết tật lâu dài hơn và rối loạn chức năng nhận thức tồi tệ hơn. Mối quan tâm ngày càng tăng là mức độ phổ biến và tác động của mê sảng ở bệnh nhân sau ngừng tim. Họ có bị ảnh hưởng ở cùng một tỷ lệ? Theo cách tương tự? Và bởi những kết quả bất lợi tương tự? Những câu hỏi này rất quan trọng trong việc hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng nhắm mục tiêu các chiến lược phòng ngừa và điều trị tối ưu tập trung vào việc cải thiện kết quả trong nhóm bệnh nhân đầy thử thách lâm sàng này. Thật không may, những bệnh nhân bị ngừng tim và tổn thương não do thiếu oxy thường bị loại khỏi các nghiên cứu về mê sảng, nhưng dữ liệu cho thấy mê sảng ở những người sống sót sau ngừng tim là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tật và tử vong. Chương này sẽ xem xét định nghĩa về mê sảng trong bệnh nặng thảo luận về các yếu tố nguy cơ liên quan đến mê sảng và cung cấp cơ sở cho các bác sĩ lâm sàng phát triển các chiến lược nhằm ngăn ngừa và điều trị mê sảng ở bệnh nhân sau ngừng tim.

1.Định nghĩa về mê sảng

Mê sảng là một hội chứng phát triển trong thời gian ngắn và bao gồm rối loạn ý thức, kém tập trung và thay đổi nhận thức. Nó có thể là kết quả trực tiếp của một tình trạng y tế tổng quát, chất, thuốc hoặc sự kết hợp của các nguyên nhân. Nó đã được phân biệt thêm tùy theo mức độ kích thích và hoạt động vận động thành ba loại phụ vận động: hiếu động thái quá, kém tích cực và mê sảng hỗn hợp. Mê sảng giảm hoạt động được đặc trưng bởi cảm xúc phẳng, rút ​​lui, hoặc thờ ơ. Loại phụ hiếu động bao gồm kích động, bồn chồn, cảm xúc không ổn định hoặc bạo lực. Bệnh nhân mê sảng hỗn hợp trải qua các giai đoạn mê sảng giảm hoạt động và tăng động. Sự phân bố của các phân nhóm giữa các bệnh nhân ICU nội khoa và phẫu thuật cho thấy phần lớn bệnh nhân bị mê sảng giảm hoạt động, điều này khó xác định hơn về mặt kinh điển và do đó, phần lớn không được báo cáo đầy đủ. Không rõ liệu tình trạng mê sảng do giảm hoạt động có chiếm ưu thế hay không ở những bệnh nhân sau ngừng tim vì chỉ có hai nghiên cứu đã mô tả các phân nhóm vận động trong phân nhóm này với các phân bố khác nhau. Cũng chưa rõ liệu bệnh nhân mê sảng giảm hoạt động sau khi ngừng tim có tăng nguy cơ tử vong so với những bệnh nhân tăng động hoặc hỗn hợp hay không, như đã được nhìn thấy trong quần thể y tế và phẫu thuật khác

2.Các yếu tố rủi ro

Các yếu tố của bệnh nhân dẫn đến ngừng tim, nỗ lực hồi sức ban đầu và quản lý sau hồi sức đều ảnh hưởng đến khả năng phục hồi cũng như nguy cơ phát triển mê sảng. Điều quan trọng cần lưu ý khi thảo luận về các yếu tố rủi ro phát triển mê sảng trong quần thể này là bản thân sốc tim, hoặc ngừng tim, là một yếu tố rủi ro đối với mê sảng với thời gian tăng lên liên quan đến thời gian mê sảng lâu hơn Mặc dù tại thời điểm này không được chứng minh là một yếu tố rủi ro độc lập, nhưng tỷ lệ mê sảng khi nhận được quản lý nhiệt độ mục tiêu đã được tìm thấy là 100% trong một nhóm hơn 100 bệnh nhân sống sót và tỉnh lại sau khi ngừng tim. Không rõ mức độ chấn thương não, thực hành an thần, mục tiêu nhiệt độ, liệt và các yếu tố khác ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh cao này như thế nào, và nó vẫn là một nghiên cứu thú vị khu vực để nghiên cứu thêm.

3.Công cụ đánh giá

Chẩn đoán mê sảng sớm là rất quan trọng để tiên lượng và tránh làm trầm trọng thêm các yếu tố do điều trị sẽ kéo dài quá trình của nó. Nhận biết mê sảng rất khó ở những bệnh nhân sau ngừng tim vì việc phân biệt giữa bệnh não, tổn thương thần kinh nguyên phát và mê sảng có thể là một thách thức. Tuy nhiên, việc phát hiện không chỉ có thể đạt được ở những bệnh nhân bị bệnh thần kinh nghiêm trọng, mà việc xác định các đặc điểm mê sảng có thể giúp dự đoán các tác dụng phụ kết quả cho những bệnh nhân này. Việc đánh giá trước tiên phải bao gồm thiết lập mức độ kích thích thông qua việc sử dụng thang đo an thần Ramsay, thang đo an thần kích động Riker hoặc thang đo Kích động-an thần Richmond (RASS). Sau khi mức độ kích thích đã đã được xác định và bệnh nhân được coi là phản ứng với giọng nói, bác sĩ lâm sàng có thể tiến hành đánh giá sự hiện diện của mê sảng bằng cách sử dụng một trong hai công cụ đã được kiểm chứng trong môi trường ICU: Danh sách Kiểm tra Sàng lọc Mê sảng trong Chăm sóc Chuyên sâu (ICDSC) hoặc Phương pháp Đánh giá Lú lẫn cho ICU (CAM-ICU). Đánh giá mê sảng bằng cách sử dụng ICDSC liên quan đến việc chấm điểm sự hiện diện của triệu chứng trong quá trình điều dưỡng ca hát, bao gồm thay đổi mức độ ý thức, không tập trung, mất phương hướng, ảo giác/ảo tưởng, chậm phát triển tâm thần vận động/kích động, lời nói hoặc tâm trạng không phù hợp, rối loạn giấc ngủ và biến động triệu chứng, mỗi giá trị tại một điểm. Bệnh nhân đạt 4 điểm trở lên sàng lọc dương tính với mê sảng. ICDSC cũng đã được sử dụng để phân loại bệnh nhân là mê sảng dưới hội chứng nếu họ có một số dấu hiệu mê sảng nhưng không đáp ứng đầy đủ các tiêu chí.Đánh giá bằng CAM-ICU được thực hiện tại một thời điểm và đánh giá cả sự thay đổi cấp tính về tâm thần. trạng thái và sự không chú ý cộng với suy nghĩ vô tổ chức hoặc mức độ ý thức bị thay đổi . CAM-ICU cũng đã được phát triển thành thang đo mức độ nghiêm trọng của mê sảng hợp lệ và đáng tin cậy, được gọi là Phương pháp Đánh giá Lú lẫn cho ICU.

Đã có câu hỏi đặt ra là liệu bệnh nhân có nên được đánh giá tình trạng mê sảng trong khi dùng thuốc an thần hay không. Một nhóm nhỏ bệnh nhân sẽ sàng lọc dương tính thứ phát do mê sảng liên quan đến thuốc an thần, tình trạng này sẽ nhanh chóng hết sau khi ngừng thuốc an thần và có thể không mang lại những rủi ro lâu dài giống như chứng mê sảng dai dẳng hơn. Vì lý do này, thuốc an thần nên được tạm dừng bất cứ khi nào khả thi đối với đánh giá. Nếu điều này không thể thực hiện được một cách an toàn, nên tiếp tục đánh giá tình trạng mê sảng bằng thuốc an thần (vì bệnh nhân có thể tham gia), vì việc không chẩn đoán và can thiệp sớm tình trạng mê sảng vượt xa nguy cơ chẩn đoán quá mức cho một nhóm nhỏ bệnh nhân.

III.Quản lí bệnh nhân

1.An thần

Bệnh nhân bị ngừng tim thường sẽ đến ICU được đặt nội khí quản có hoặc không có thuốc an thần. Các cuộc kiểm tra thần kinh nối tiếp đặc biệt quan trọng đối với cả điều trị và tiên lượng. Những thay đổi trong khám thần kinh sẽ kích hoạt phản ứng lâm sàng dưới hình thức tham gia sớm vào dịch vụ tư vấn (ví dụ: khoa thần kinh), chụp lại hình ảnh, đặt điện não đồ (EEG) hoặc thảo luận với gia đình về các mục tiêu chăm sóc do mức độ bệnh tật và tử vong liên quan cao với tổn thương thần kinh ở những bệnh nhân này. Thực hành an thần chung liên quan đến kết quả cải thiện trong khi thở máy đều giống nhau ở tất cả các ICU: nhắm mục tiêu mức an thần thấp hơn và thực hiện tạm dừng an thần hàng ngày kết hợp với các thử nghiệm cai máy thở tự phát hàng ngày cho những bệnh nhân thích hợp.

2.Chiến lược phòng ngừa

Ngày càng có nhiều bằng chứng trong các tài liệu về chăm sóc tích cực minh họa lợi ích của các gói chăm sóc bệnh nhân trong việc không chỉ giảm tỷ lệ mê sảng mà còn giảm sử dụng máy thở, hôn mê, sử dụng thuốc ức chế và tái nhập viện ICU đồng thời cải thiện khả năng sống sót và khả năng xuất viện sau ICU. Để tối ưu hóa việc quản lý chăm sóc tích cực, Hiệp hội Y khoa Chăm sóc Tích cực (SCCM) khuyến nghị áp dụng gói ABCDEF cho tất cả bệnh nhân ICU, bao gồm cả những bệnh nhân sau ngừng tim, như một phần trong sáng kiến ​​Giải phóng ICU của họ. Các thành phần của gói ABCDEF bao gồm: Đánh giá và điều trị cơn đau, Thử nghiệm đánh thức và thở, Lựa chọn thuốc an thần thích hợp, Theo dõi và quản lý mê sảng, Vận động và tập thể dục sớm, và Sự tham gia của gia đình.

Thực hành phòng ngừa mạnh nhất theo hướng dẫn hiện tại vẫn là di chuyển sớm. Bắt đầu thường tiến triển từ phạm vi chuyển động thụ động sang phạm vi chuyển động tích cực, tập thể dục trên giường, ngồi, đứng và đi lại tùy thuộc vào mức độ an thần của bệnh nhân, chức năng thần kinh và khả năng thể chất. Bắt đầu vật lý trị liệu sớm, ngay cả khi chỉ giới hạn trong các buổi một lần mỗi ngày kết hợp với việc tạm dừng dùng thuốc an thần, đã được chứng minh là làm giảm tình trạng mê sảng, dùng nhiều thuốc và thời gian nằm viện ngoài việc cải thiện kết quả chức năng khi xuất viện. Nhận thức được rằng có những trở ngại tiềm ẩn Để tham gia ngay lập tức vào bệnh nhân sau ngừng tim, các bác sĩ và bác sĩ lâm sàng nên liên tục đánh giá bệnh nhân về sự phù hợp và bắt đầu vật lý trị liệu trong thời gian sớm nhất có thể.

3.Quản lý mê sảng

Sau khi chẩn đoán mê sảng được thực hiện, các bác sĩ lâm sàng phải cố gắng xác định và loại trừ tất cả các nguyên nhân có thể đảo ngược. Như đã đề cập trước đây, các nguyên nhân có thể đảo ngược bao gồm thiếu oxy, tăng cacbonic, hạ đường huyết, rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng hoặc sốc tiếp tục.

Thuốc chống loạn thần, điển hình hoặc không điển hình, ngày càng được sử dụng trong quản lý, đặc biệt đối với mê sảng hiếu động. Mặc dù được chứng minh là không hiệu quả trong việc ngăn ngừa mê sảng, đã có bằng chứng hỗn hợp về hiệu quả của thuốc chống loạn thần trong việc giảm thời gian của các triệu chứng trong một số nghiên cứu nhỏ. Tuy nhiên, không tìm thấy tác dụng nào trong việc giảm thời gian mê sảng, do đó, bằng chứng không ủng hộ việc sử dụng thuốc chống loạn thần để điều trị mê sảng. Khi các loại thuốc này được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng kích động, chúng nên được sử dụng một cách thận trọng. Các phản ứng bất lợi bao gồm loạn trương lực cơ, hội chứng ác tính do thuốc an thần và tác dụng ngoại tháp đều có thể xảy ra. Việc sử dụng haloperidol ở bệnh nhân sau ngừng tim nên bao gồm theo dõi hàng ngày các phép đo khoảng QT vì kéo dài khoảng QT và rối loạn nhịp tim xấu đi thành xoắn đỉnh là những biến chứng đã biết. Sau khi được bắt đầu, các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý tạo ra các chiến lược ngừng sử dụng vì thuốc chống loạn thần được bắt đầu trong ICU thường được tiếp tục một cách không phù hợp khi xuất viện và có thể gây rủi ro lâu dài cho bệnh nhân.

IV. Kết luận

Phát triển mê sảng sau khi ngừng tim có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh gia tăng và kết quả tồi tệ hơn. Tầm quan trọng của việc giải quyết các yếu tố rủi ro có thể thay đổi được, nhận biết sớm các triệu chứng và bắt đầu các chiến lược điều trị phối hợp có thể giúp cải thiện kết quả trong nhóm dân số có nguy cơ cao này. Nghiên cứu điều tra các giao thức quản lý nhiệt độ được nhắm mục tiêu tối ưu, độ sâu của thuốc an thần, lựa chọn thuốc an thần và các chiến lược phòng ngừa khác là cần thiết để nâng cao hơn nữa việc chăm sóc.

Nguồn //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6902119/#: