Bs Trần Lâm - 

(HOLIDAY HEART SYNDROME - HHS)

A. Giới thiệu chung về tác hại của rượu bia

Theo Liên đoàn tim mạch thế giới (WHF) [1], trong vài thập niên qua, tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch đã tăng gần gấp đôi, và rượu đóng một vai trò quan trọng. Rượu liên quan với ung thư khoang miệng và hầu, thanh quản, thực quản, gan, dạ dày, vú, đại - trực tràng. Nghiên cứu ở một số quốc gia cho thấy, nguy cơ bị đa bệnh tăng gấp 4 lần ở những người uống rượu. Trong năm 2019, thế giới có gần 2,4 triệu ca tử vong do rượu, chiếm 4,3% tổng số ca tử vong toàn cầu. Việc sử dụng rượu cũng có một tác động xã hội đáng kể, liên quan đến tai nạn giao thông, thương tích, mất hạnh phúc gia đình, và là gánh nặng của một quốc gia. Con cái có cha mẹ nghiện rượu cũng có tỷ lệ nghiện rượu cao hơn trong tương lai.

Dựa vào các bằng chứng gần đây, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho rằng: “Không có mức cồn nào là an toàn cho sức khỏe”. Uống rượu ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe tinh thần và thể chất, liên quan đến chất lượng cuộc sống kém hơn và tình trạng nghèo đói. Ngay cả với một lượng nhỏ, rượu có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ. Rượu có thể gây nên các rối loạn chức năng nhận thức và vận động nặng hơn ở phụ nữ với mức uống thấp hơn nhiều so với nam giới. Rượu cũng tham gia vào các bệnh nhiễm trùng và không nhiễm trùng khác. Do vậy, trong Chương trình hành động toàn cầu về dự phòng ngừa và kiểm soát các bệnh không lây nhiễm, WHO đã kêu gọi giảm tương đối 10% lượng rượu bia bình quân đầu người từ năm 2013-2030 [1].

Đối với hệ tim mạch, bí mật xung quanh hiệu quả bảo vệ của rượu được đề xuất là do vai trò của nó trong tăng nồng độ của cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã không tìm thấy bất kỳ hiệu quả nào của mức cao HDL-C trong việc giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT). Ngoài ra, rượu còn liên quan đến vôi hóa mạch vành, tăng độ dày nội - trung mạc động mạch cảnh, và có thể làm giảm độ bền mạch máu. Rượu làm tăng nguy cơ tăng huyết áp (THA), bệnh tim, bệnh cơ tim, rung /cuồng nhĩ và đột quỵ. Ở người uống rượu vừa phải, nguy cơ đột quỵ là 1,14; bênh mạch vành (không bao gồm NMCT) là 1,06; suy tim là 1,09; THA gây tử vong là 1,24; và phình động mạch chủ gây tử vong là 1,15 [1].

Do vậy, có nhiều lý do để tin rằng rượu (kể cả rượu vang) không tốt cho sức khỏe tim mạch, mặc dù chất chống oxy hóa Resveratrol có trong rượu vang có các đặc điểm bảo vệ tim mạch. Một số nghiên cứu còn cho thấy, các tác động tích cực này có được là do những tiêu cực trong tài trợ của ngành công nghiệp rượu.

B. Hội chứng tim ngày nghỉ

Thuật ngữ "hội chứng tim ngày nghỉ" (HCTNN) được Philip Ettinger và cs đặt tên lần đầu vào năm 1978, và chủ yếu được các bác sĩ ở Mỹ sử dụng. Bên ngoài nước Mỹ, nó có cái tên ít linh hoạt hơn một chút là “Rối loạn nhịp tim do rượu”.

HCTNN là một nguyên nhân phổ biến của bệnh tim trên khắp thế giới, bất kể giàu nghèo. Hội chứng này có đặc trưng là cơn rối loạn nhịp tim cấp và / hoặc rối loạn dẫn truyền liên quan đến việc uống nhiều rượu ethanol ở một người không có bằng chứng lâm sàng khác của bệnh tim. Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong HCTNN. Vấn đề quan trọng nhất của HCTNN là nó có thể phục hồi được. Chức năng tim sẽ phục hồi nếu được xử lý sớm và ngưng hoàn toàn việc sử dụng rượu [2,3].

1. Dịch tể học

Một nghiên cứu ở Phần Lan năm 1987 đã chứng minh 5 - 10% các cơn rung nhĩ mới xuất hiện là do sử dụng rượu. Trong khi đó, một nghiên cứu khác lại cho thấy rượu là tác nhân gây bệnh trong 35% trường hợp rung nhĩ mới khởi phát, trong đó, bệnh nhân < 65 tuổi chiếm 63% trường hợp. Nguy cơ xuất hiện rung nhĩ ở những người uống rượu say cao hơn 1,5 lần so với những người uống một lượng vừa phải hoặc hoàn toàn không uống rượu. Sự gia tăng uống rượu bia ở những người trẻ tuổi đã dẫn đến tăng tỷ lệ mắc hội chứng này ở nhóm tuổi này [2, 3].

Nghiên cứu tiến cứu lớn đầu tiên đề cập đến rối loạn nhịp tim và rượu được thực hiện ở Đức vào năm 2015. Nghiên cứu này khác với các nghiên cứu trước đó ở chỗ đối tượng nghiên cứu là một nhóm người khỏe mạnh tự nguyện tham gia tiệc rượu tại một lễ hội. Kết quả, rối loạn nhịp tim thường gặp nhất là nhịp nhanh xoang (25,9%); rung nhĩ (và / hoặc cuồng nhĩ) 0,8%, và nồng độ cồn trong máu tăng lên có liên quan đến tăng tỷ lệ rối loạn nhịp tim [2].

Một nghiên cứu của Gregory M. Marcus và cs [4] mới được công bố vào tháng 11 năm 2021, đối tượng chủ yếu là đàn ông da trắng với độ tuổi trung bình là 64, đã phát hiện có mối tương quan chặt chẽ giữa uống rượu bia ở mức độ vừa phải với biến cố rung nhĩ. Tần suất rung nhĩ cao gấp 2 lần nếu uống ít nhất một chai hoặc lon bia 12 ounce (1 ounce # 28,35g), hay 1 ly rượu mạnh trong vòng 4 giờ trước biến cố, và cao gấp 3 lần nếu uống ít nhất 2 lần như thế trong khung thời gian đó.

Cần nhớ rằng, tỷ lệ mắc rung nhĩ tăng rõ theo kiểu tuyến tính và phụ thuộc vào lượng rượu uống vào. Với những bằng chứng có được hiện nay, có thể nói không có liều lượng rượu nào được coi là "bảo vệ" bệnh nhân khỏi rung nhĩ, mặc dù có một dãy liều rượu có tác dụng bảo vệ đối với tổng thể bệnh tim mạch?

Một nghiên cứu khác của tác giả này cũng vào năm 2021 [5] được công bố trên tạp chí JAMA Cardiology, so sánh các yếu tố được cho là kích hoạt rung nhĩ, bao gồm uống cà phê, thiếu ngủ, mất nước, ăn no nê, tập thể dục, nằm nghiêng bên trái và uống rượu. Kết quả, uống rượu là yếu tố duy nhất làm tăng đáng kể nguy cơ mắc rung nhĩ.

2. Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của HCTNN khá phức tạp và chưa được hiểu biết đầy đủ. Một số cơ chế có thể giải thích sự xuất hiện của hội chứng này:

© Rượu gây mất cân bằng hệ thần kinh tự động: Rượu làm tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm liên quan đến việc tăng tiết epinephrine và norepinephrine, làm tăng giải phóng canci vào tế bào cơ tim từ lưới cơ tương, dẫn đến xuất hiện các rối loạn nhịp nhanh trong giai đoạn nhiễm độc rượu cấp. Hệ thần kinh phó giao cảm cũng bị kích hoạt với sự gia tăng trương lực phế vị từng lúc, rút ngắn thời gian nhĩ trơ và thúc đẩy rung nhĩ. Lưu ý rằng, nguy cơ bị rung nhĩ kéo dài sang giai đoạn "nôn nao" và / hoặc giai đoạn ngưng uống, tương ứng với tăng trương lực giao cảm.

© Acit béo trong máu tăng sau khi uống rượu được cho là có liên quan đến sự xuất hiện của rung nhĩ, và

© Giả thuyết được chấp nhận nhất là việc sử dụng nhiều ethanol kéo dài dẫn đến những thay đổi cấu trúc tế bào cơ tim do sự tích tụ của ethanol và các chất chuyển hóa của nó. Chất chuyển hóa được nghiên cứu nhiều nhất là acetaldehyde do gan sản xuất thông qua phản ứng hóa học với alcohol dehydrogenase. Cùng với các chất khác, acetaldehyde có thể gây tổn thương oxy hóa, rối loạn chức năng ty thể, làm chết tế bào, làm giảm hiệu quả của các phân tử bảo vệ tim, làm biến đổi quá trình tổng hợp protein và vận chuyển canxi, và kết cục, bệnh nhân có nguy cơ cao bị rối loạn điện học.

Về ảnh hưởng của rượu đối với các yếu tố nguy cơ kinh điển, nghiên cứu cho thấy rượu làm trầm trọng thêm chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) hoặc chỉ số ngưng thở - giảm thở (AHI) thông qua nhiều cơ chế khác nhau. Ngoài ra, rượu cũng làm trầm trọng thêm tình trạng THA (có lẽ thông qua việc kích hoạt hệ thần kinh giao cảm), béo phì và bệnh cơ tim.

3. Mô bệnh học

Mẫu mô cơ tim của bệnh nhân bị HCTNN có những thay đổi không đặc hiệu, và nói chung là rất giống với các nguyên nhân khác của bệnh cơ tim giãn. Nghiên cứu cho thấy, số lượng tế bào trong bệnh cơ tim do rượu giảm có ý nghĩa so với các bệnh cơ tim khác, đặc biệt, cơ thất trái; tuy nhiên, không có sự khác biệt thống kê nào về số lượng xơ hóa. Ở mức độ vi thể, bệnh nhân mắc HCTNN có những biến đổi cấu trúc của lưới ty thể trong tế bào cơ tim.

4. Chẩn đoán HCTNN

4.1. Bệnh sử và khám lâm sàng: đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt là phần tiền sử, bệnh sử. Phải khéo léo thu thập tiền sử uống rượu của bệnh nhân, bởi vì không phải tất cả bệnh nhân và người nhà đều sẵn sàng tiết lộ thông tin này. Bệnh nhân bị HCTNN thường có tiền sử tiếp xúc với rượu trước đây. Bệnh thường xảy ra khi uống quá độ vào cuối tuần, trong các kỳ nghỉ hay các ngày lễ. Tiền sử nghiện rượu sẽ cảnh báo bác sĩ về các bệnh đồng mắc như bệnh cơ tim và bệnh gan mạn tính do rượu. Những bệnh này có ý nghĩa tiên lượng quan trọng và ảnh hưởng đến việc xử lý bệnh nhân.

Hồi hộp là triệu chứng thường gặp nhất của rung nhĩ, có thể là từng đợt hoặc dai dẳng, tùy thuộc vào có / không có rối loạn nhịp tim dai dẳng và đáp ứng của thất đối với rung nhĩ. Bệnh nhân có đáp ứng thất nhanh có thể xuất hiện các triệu chứng gần như ngất, khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, suy yếu hoặc đau thắt ngực. Cố gắng loại trừ bất kỳ các nguyên nhân nào khác có thể gây ra các triệu chứng hiện tại. Thăm khám bệnh nhân bị HCTNN có thể có dấu hiệu của say rượu và hơi thở có cồn. Khám tim có thể phát hiện các rối loạn nhịp nhĩ. Điều quan trọng cần lưu ý là một số rối loạn nhịp nhĩ xuất hiện không liên tục, và có thể không xuất hiện khi thăm khám. Cần thiết phải kiểm tra tim lại nếu nghi ngờ HCTNN. Ngoài ra, các dấu hiệu và triệu chứng suy tim có thể xuất hiện tùy thuộc vào mức độ và thời gian của bệnh.

4.2. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường quy có thể phát hiện bằng chứng gợi ý sử dụng rượu. Chẳng hạn, thiếu máu hồng cầu to với chỉ số MCV tăng cao. Đôi khi có thể thấy số lượng bạch cầu giảm do bệnh nhân đã suy giảm khả năng miễn dịch, và họ có xu hướng bị bệnh thường xuyên hơn. Các rối loạn men gan (AST/ ALT = 2:1) và chức năng gan cũng rất thường gặp. Magiê và thiamine (vitamin B1) huyết thanh thường thấp ở những người nghiện rượu. Một trong những xét nghiệm đơn giản nhất là nồng độ cồn trong máu, tất nhiên, sẽ dương tính (+) nếu bệnh nhân có cồn trong cơ thể.

Nếu bệnh nhân không có cồn trong máu của họ, vẫn có một số xét nghiệm khác có thể hỗ trợ chẩn đoán. Gamma-glutamyl transferase (GGT) có thể cao ở những bệnh nhân này. Nồng độ của phosphatidyl ethanol (PEth) trong máu có thể cho biết mức độ uống rượu vừa phải đến nặng. Ngoài ra, xét nghiệm Carbohydrate-deficient transferrin (CDT) rất hữu ích để xác định những bệnh nhân tái uống rượu sau khi đã cai một thời gian.

Các xét nghiệm nước tiểu bao gồm ethyl glucuronid (EtG) và ethyl sulfat (EtS), đây là 2 chỉ điểm sinh học thể hiện sự phân hủy của rượu.

Sử dụng ECG hoặc máy theo dõi tim có thể phát hiện rối loạn nhịp. Ngoài rung nhĩ, có thể gặp nhịp nhanh trên thất (bền bỉ hoặc không), cuồng nhĩ, ngoại tâm thu thất hoặc nhịp nhanh thất. Phân tích ECG sau khi đã giải quyết rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân uống nhiều rượu cho thấy khoảng PR, QRS và QT kéo dài đáng kể so với những bệnh nhân loạn nhịp tim không do rượu.

Một nghiên cứu của Samuel J. Tu và cs (2022), gồm 408.712 người ở độ tuổi trung niên (52,1% là nữ) với thời gian theo dõi trung bình là 11,5 năm. Kết quả, có 1733 loạn nhịp thất và 2044 đột tử do tim xảy ra. Không có mối liên quan rõ ràng giữa loạn nhịp thất với tổng lượng rượu uống vào, tuy nhiên, uống một lượng lớn rượu mạnh liên quan với tăng nguy cơ loạn nhịp thất. Đột tử do tim (SCD) có một mối liên quan dạng chữ U với tổng lượng rượu uống vào. Uống bia, rượu táo và rượu mạnh nhiều hơn có khả năng làm tăng nguy cơ SCD, trong khi, tăng uống rượu vang đỏ và trắng liên quan đến giảm nguy cơ SCD [6].

Chụp X-quang phổi có thể cho thấy tim lớn. Siêu âm tim nên được thực hiện để đánh giá bất thường cấu trúc và chức năng tim. Bệnh gan thường là một đặc điểm của HCTNN vì rượu làm tổn thương gan. Do đó, siêu âm gan có thể phát hiện xơ gan.

5. Chẩn đoán phân biệt

• Rối loạn sử dụng rượu
• Rối loạn nhịp tim
• Bệnh cơ tim - xơ gan
• Bệnh cơ tim giãn
• Các rối loạn tâm thần

6. Biến chứng

• Suy tim mới hoặc suy tim nặng hơn
• Loạn nhịp tim đe dọa tính mạng
• Viêm phổi cộng đồng. Say rượu làm tăng nguy cơ viêm phổi hít
• Huyết khối thuyên tắc
• Tử vong

7. Điều trị / Xử lý

7.1. Vấn đề sử dụng thuốc kháng đông: Mặc dù kháng đông dài hạn được chỉ định cho bệnh nhân rung nhĩ kèm với các yếu tố nguy cơ huyết khối thuyên tắc, bác sĩ cũng nên thận trọng đối với những bệnh nhân bị nhiễm độc rượu cấp, đặc biệt nếu có yếu tố chấn thương. Trừ khi có các đặc điểm nguy cơ cao (đột quỵ trước đây, van tim cơ học hoặc các chỉ định kháng đông khác), cách tiếp cận hợp lý có lẽ là chờ bệnh nhân phục hồi sau đợt cấp, sau đó bắt đầu chống đông một khi lâm sàng đã ổn định. Trong bối cảnh này, sau khi đã cân nhắc nguy cơ và lợi ích của liệu pháp kháng đông dựa vào chỉ số CHA2DS2-VASc và HAS-BLED, thuốc kháng đông sẽ được bắt đầu với sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà.

Nên nhớ, một cơn rung nhĩ duy nhất có thể dẫn đến sự thay đổi đáng kể đơn thuốc của bệnh nhân trong tương lai gần.

7.2. Về kiểm soát tần số tim: Do bản chất thoáng qua của rung nhĩ do rượu, nếu qủa tim của bệnh nhân bình thường về mặt cấu trúc thì việc phối hợp kiểm soát tần số tim và chăm sóc hỗ trợ tình trạng say rượu nhìn chung là thích hợp. Nếu bệnh nhân có huyết động ổn đinh, có thể dùng thuốc chẹn nút nhĩ-thất (vd, chẹn beta, chẹn kênh canci) để kiểm soát nhịp thất nhanh. Nếu bệnh nhân có huyết động không ổn định, khuyến cáo liệu pháp chuyển nhịp (bằng thuốc hoặc sốc điện). Trong trường hợp rung nhĩ kéo dài 24-48 giờ, có thể cân nhắc chuyển nhịp sau khi đã tối ưu hóa điều trị nội khoa và thời gian cai rượu hoàn tất.

- Với bệnh nhân đã biết bị bệnh tim cấu trúc, nên được nhập viện để theo dõi và xử trí thêm nếu tình trạng rối loạn nhịp tim vẫn còn.

7.3. Vấn đề tiết chế rượu: Điều quan trọng cần lưu ý là việc điều trị sẽ không mang lại kết quả nếu bệnh nhân không tiết chế hoặc cai rượu. Trước đây, người ta cho rằng cần phải cai rượu hoàn toàn để đảo ngược quá trình bệnh lý, nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy chỉ cần giảm lượng rượu xuống dưới 80mg mỗi ngày là có thể phục hồi những biến đổi của tim?! Cần nhớ, không có liều rượu "khỏe" nào để dự phòng rung nhĩ!

7.4. Về hoạt động: Sau khi đã trải qua rối loạn nhịp tim liên quan đến rượu, bệnh nhân nên kiêng các hoạt động gắng sức vì trong một số trường hợp các mức cao của catecholamine có thể gây nên các đợt tái phát. Hầu hết bệnh nhân không có bệnh tim nền sẽ có thể dần dần trở lại hoạt động thể chất đầy đủ trong vài ngày tới.

7.5. Vấn đề tiếp cận đa chuyên khoa: Tùy theo mức độ của bệnh, bệnh nhân nên được giới thiệu đến bác sĩ tâm thần, bác sĩ tâm lý và bác sĩ tim mạch. Người nghiện rượu cần được xem xét chuyển đến các cơ sở cai nghiện / phục hồi chức năng.

8. Tiên lượng

Tiên lượng của HCTNN phụ thuộc vào sự hiện diện của bệnh tim nền. Sử dụng rượu lâu dài làm tăng nguy cơ mắc bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim và bệnh gan mạn tính với tiên lượng xấu. Tiên lượng sẽ tốt hơn nếu được chẩn đoán và điều trị sớm, kết hợp với liệu pháp cai rượu, Nếu không được điều trị, có thể dẫn đến bệnh cơ tim nặng, bệnh van tim, và cuối cùng là tử vong.

Phần lớn (> 90%) các trường hợp rung nhĩ liên quan đến rượu đều tự chấm dứt, nhưng khoảng 20% -30% ca sẽ tái phát trong vòng 12 tháng. Uống rượu từ trung bình đến nặng là yếu tố nguy cơ mạnh nhất để tiến triển từ rung nhĩ kịch phát thành rung nhĩ dai dẳng.

9. Giáo dục và răn đe

Thầy thuốc phải giáo dục bệnh nhân về những ảnh hưởng của việc lạm dụng rượu. Mặc dù bệnh nhân mắc rối loạn sử dụng rượu có thể gặp nhiều vấn đề khác ngoài những gì biểu hiện bên ngoài, nhưng HCTNN thường liên quan đến một số vấn đề khác như khó khăn về tài chính, căng thẳng gia đình, căng thẳng trong công việc và thậm chí sử dụng ma túy. Điều cần thiết là phải xác định rõ nguyên nhân của việc sử dụng rượu và khuyến khích cai. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có thể không sẵn sàng bỏ rượu bởi vì đối với họ, rượu là một phương tiện để giải thoát khỏi một vấn đề tiềm ẩn lớn hơn nào đó.

10. Nâng cao hiệu quả của nhóm chăm sóc sức khỏe:

Xử lý HCTNN đòi hỏi một nhóm liên chuyên khoa, bao gồm điều dưỡng, kỹ thuật viên xét nghiệm, dược sĩ, và một số bác sĩ trong các chuyên ngành khác nhau. Nếu không được xử lý thích hợp, tỷ lệ tật bệnh và tử vong do HCTNN sẽ cao.

Vào thời điểm điều dưỡng tiếp nhận một bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim và sử dụng rượu quá mức, bác sĩ khoa cấp cứu chịu trách nhiệm điều phối quy trình xử lý, bao gồm những điều sau đây:

- Ra y lệnh đo nồng độ cồn trong máu và nước tiểu, hoặc các chất chuyển hóa khác.

- Theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của suy hô hấp, ý định tự tử, các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim và hội chứng cai rượu.

- Theo dõi và bổ sung đầy đủ thiamine (vitamin B1) trước khi cho glucose ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu để tránh gây suy sụp thần kinh

- Xem xét bắt đầu sử dụng benzodiazepine nếu bệnh nhân run hoặc co giật.

- Hội chẩn với bác sĩ dinh dưỡng nếu bệnh nhân có biểu hiện suy dinh dưỡng

- Hội chẩn với bác sĩ độc chất học và bác sĩ thận học về các xử trí bổ sung, có thể bao gồm lọc máu.

- Hội chẩn với bác sĩ tim mạch về xử lý rối loạn nhịp tim.

- Hội chẩn với bác sĩ hồi sức tích cực.

- Xem xét việc hóa giải thuốc bởi có nhiều loại thuốc tương tác với rượu.

- Việc xử lý HCTNN không chỉ dừng lại ở khoa cấp cứu. Một khi bệnh nhân đã ổn định, phải xác định cách thức và lý do tại sao bệnh nhân lại uống một lượng lớn rượu. Hội chẩn với chuyên gia tư vấn sức khỏe tâm thần nếu đây là một hành động cố ý, và đánh giá các yếu tố nguy cơ tự làm hại bản thân. Chỉ bằng cách làm việc theo nhóm chuyên khoa mới có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do uống rượu.

Mặc dù mùa nghỉ lễ là để tận hưởng niềm vui và hạnh phúc cùng với gia đình, người thân và bạn bè, nhưng có lẽ chúng ta nên suy nghĩ kỹ lại trước khi uống thêm một vài ly rượu nữa!

TLTK

1.  A world heart federation policy brief. The impact of alcohol consumption on cardiovascular health: myths and measures.
2. Kristen N. Brown; Varun S. Yelamanchili; Akshay Goel. Holiday Heart Syndrome. StatPearls. July 11, 2021.
3. Lawrence Rosenthal, et al. Holiday Heart Syndrome. Medscape. May 30, 2018.
4. et al. Acute Consumption of Alcohol and Discrete Atrial Fibrillation Events. Ann Intern Med. 2021;174:1503-1509.
5. Gregory M. Marcus, et al. Individualized Studies of Triggers of Paroxysmal Atrial Fibrillation: The I-STOP-AFib Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol November 14, 2021.
6. Samuel J. Tu, Celine Gallagher, et al. Alcohol consumption and risk of Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death: An observational study of 408,712 individuals. Heart Rhythm 2022;19:177–184.