Bs Nguyễn Thị Liên Hoa - 

Tóm tắt

Nằm sấp làm giảm tỷ lệ tử vong trong quản lí bệnh nhân ARDS được đặt nội khí quản từ trung bình đến nặng. Nó cho phép cải thiện quá trình oxy hóa bằng cách cải thiện sự không phù hợp về tỷ lệ thông khí / tưới máu.

Do tác dụng sinh lý tích cực của nó, tư thế nằm sấp cũng đã được thử nghiệm ở những bệnh nhân thở tự nhiên không đặt nội khí quản, hay tư thế nằm sấp “thức tỉnh”. Đánh giá này cung cấp thông tin cập nhật về tư thế nằm sấp thức tỉnh đối với suy hô hấp giảm oxy máu, ở cả bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) và bệnh nhân không mắc bệnh COVID-19. Trong trường hợp suy hô hấp cấp không do COVID-19, các nghiên cứu chỉ giới hạn ở một số nghiên cứu nhỏ không giám sát và liên quan đến các bệnh nhân mắc các bệnh khác nhau. Tuy nhiên, các kết quả thu được rất hấp dẫn về cải thiện oxy, đặc biệt là khi kết hợp với thông khí không xâm lấn hoặc thông mũi lưu lượng cao (HFNC).

Một số thử nghiệm báo cáo sự cải thiện tình trạng oxi và tần số hô hấp khi nằm sấp, nhưng tác động đến kết quả lâm sàng, đặc biệt là tỷ lệ đặt nội khí quản và tỷ lệ sống sót, vẫn chưa rõ ràng. Khả năng chịu đựng của việc nằm sấp kéo dài là một vấn đề. Các nghiên cứu ngẫu nhiên, có kiểm soát lớn hơn đang được tiến hành để cung cấp các kết quả liên quan đến lợi ích lâm sàng và xác định các chế độ nằm sấp được tối ưu hóa.

Tác dụng sinh lý

Dữ liệu hiện có về tác dụng sinh lý của tư thế nằm sấp chủ yếu liên quan đến bệnh nhân thở máy.

Hiện tại, các cơ chế hàng đầu được mô tả là giảm chèn ép phổi trong vùng phụ thuộc trọng lực, đồng nhất áp lực xuyên phổi, cải thiện tỷ lệ thông khí / tưới máu và giảm tổn thương phổi do thở máy (VILI) hoặc chấn thương phổi do bệnh nhân tự gây ra (P-SILI) ( hình 1 ).

HÌNH 1: Ảnh hưởng của a) tư thế nằm ngửa và b) nằm sấp lên cơ học phổi.

Giảm sức ép phổi

Ở tư thế nằm ngửa, phần lưng của phổi bị nén bởi trọng lượng của chính nó, trọng lượng trung thất, khoang bụng và trọng lượng cơ hoành.

Tác động của tư thế nằm sấp và nằm ngửa đối với mật độ phổi đã được G attinoni và cộng sự so sánh . [ 7 ], sử dụng chụp cắt lớp vi tính, ở bệnh nhân ARDS. Nghiên cứu này phát hiện ra rằng mật độ phổi phân bố lại khi nằm sấp từ vùng lưng đến vùng bụng. Phát hiện này đã dẫn đến “mô hình phổi bọt biển”, trong đó ARDS được đặc trưng bởi một lá phổi có nhiều chất dịch nặng có thể được so sánh với một miếng bọt biển ướt.

Bằng cách đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, sức ép của phổi do trọng lượng của chính nó được giảm xuống thông qua sự phân bố lại chất lỏng phụ thuộc vào trọng trường. Ngoài ra, trọng lượng của trung thất được nâng đỡ bởi xương ức, phần ngực cứng hơn. Đồng thời, cơ hoành bị di lệch theo chiều ngang, làm giảm sự chèn ép của nhu mô phổi sau-đuôi [ 8 ]. Cuối cùng, do phổi hình tam giác, nhiều nhu mô được phân bố ở lưng hơn ở bụng, dẫn đến phổi có nhiều khí hơn ở vị trí nằm sấp [ 9 ].

Đồng nhất áp suất xuyên phổi

Trong quá trình thở tự phát, nỗ lực thở do cơ hô hấp tạo ra sẽ làm giảm áp lực màng phổi hơn nữa, đưa đến làm tăng thông khí phổi. Gradient áp suất này qua phổi được đặt tên là áp suất xuyên phổi ( P L ), tức là áp suất làm nở phổi. P L được định nghĩa là hiệu số giữa áp lực đường thở / phế nang và áp lực màng phổi được ước tính bằng áp lực thực quản: P L  = áp lực đường thở / phế nang - áp lực màng phổi.

Trong thở máy, các biến thể của P L (và các biến thể về độ giãn nở của phổi) được sử dụng để xác định các biến thể về thể tích phổi. Ví dụ, đối với cùng một mức độ giãn nở của phổi, P L càng lớn thì thể tích phổi càng lớn.

Với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, áp lực màng phổi ở mặt sau lớn hơn áp lực màng phổi ở tâm thất. Kết quả là, các P L  ở bụng vượt quá P L ở lưng. P L cao hơn ở phần bụng của phổi dẫn đến sự căng phồng, trong khi P L thấp hơn ở phần lưng của phổi dẫn đến xẹp phổi. Nằm sấp làm giảm sự khác biệt giữa P L ở lưng và bụng , dẫn đến giảm căng phồng phế nang ở bụng và xẹp phế nang ở lưng [ 10]. Các cơ chế này tăng lên ở những bệnh nhân mắc ARDS, nơi phần lưng của phổi nặng hơn (do viêm, phù nề ở các vùng thấp và trọng lượng của phổi nằm phía trên), và thể tích tăng thêm được phân bổ tốt hơn cho phần bụng, phần không phụ thuộc của phổi [ 6 ].

Cải thiện tỷ lệ thông khí / tưới máu

Kể từ khi công trình của W est et al. [ 11 ] vào năm 1964, chúng tôi đã biết rằng, ở những người tình nguyện khỏe mạnh, tưới máu phổi nhiều hơn ở đáy phổi ở tư thế thẳng đứng và ở vùng lưng của phổi khi ở tư thế nằm ngửa.

Lưu lượng máu không phụ thuộc vào gradient trọng trường. Ở tư thế nằm sấp, phần lưng tiếp tục nhận phần lớn lưu lượng máu khi phế nang mở ra, trong khi phần bụng tiếp tục nhận phần nhỏ lưu lượng máu khi phế nang xẹp xuống [ 12 ]. Do đó, có sự giảm shunt trong phổi liên quan và cải thiện tỷ lệ thông khí / tưới máu [ 7 ].

Ở bệnh nhân ARDS, suy giảm trao đổi khí chủ yếu liên quan đến tỷ lệ thông khí / tưới máu bị rối loạn [ 13 ], việc kiểm soát tình trạng giảm oxy máu rõ ràng là nhằm cải thiện tình trạng này.

Giảm VILI và P-SILI

Ở những bệnh nhân ARDS được thở máy, nằm sấp cũng có thể ngăn ngừa VILI, một tổn thương phổi cấp tính do thở máy gây ra hoặc trở nên tồi tệ hơn. VILI bao gồm một số thay đổi cơ học phổi có thể dẫn đến tình trạng giảm oxy máu trầm trọng hơn và tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở bệnh nhân ARDS. Áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ có thể ngăn ngừa VILI và cải thiện khả năng sống sót [ 14 ]. Chiến lược này bao gồm việc tăng áp lực dương cuối thở ra (PEEP) để ngăn chặn sự xẹp lại của phế nang nhưng cũng có thể làm tăng cho sự căng phồng của các phế nang đã được thông khí tốt trước đó [ 15 ]. Việc nắm sấp PEEP cao có thể làm giảm vùng phổi căng phồng và các việc đóng / mở đường thở nhỏ, do đó ngăn ngừa VILI [ 16 ].

Tương tự như đối với bệnh nhân ARDS được đặt nội khí quản, bệnh nhân tự thở với ARF giảm oxy máu tự phát có thể tạo ra các nổ lực thở cao và gắng sức hít vào, dẫn đến tổn thương phổi tương tự như VILI [ 17 ]. Khái niệm này được gọi là P-SILI và làm trầm trọng thêm cơ học hô hấp và tình trạng tụ máu, dẫn đến tăng nỗ lực hô hấp và tăng P-SILI, như một vòng luẩn quẩn [ 18 ]. Giảm nỗ lực hô hấp bằng cách cải thiện trao đổi khí ở tư thế nằm sấp có thể là một lựa chọn để giảm P-SILI trong ARF.

Tư thế nằm sấp ở bệnh nhân COVID-19 tỉnh táo, không đặt nội khí quản

Đại dịch COVID-19 đã dẫn đến sự gia tăng đáng kể số lượng bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp cho ARDS, dẫn đến quá tải ICU. Do đó, các bác sĩ lâm sàng phải sử dụng các phương pháp tiếp cận sáng tạo để hạn chế nhu cầu thở máy, bao gồm cả tư thế nằm sấp thức tỉnh.

Việc sử dụng tư thế nằm sấp đầu tiên trong quản lý bệnh nhân COVID không đặt nội khí quản đã được mô tả ngắn gọn vào đầu đại dịch ở Trung Quốc [ 27 ], nơi tư thế nằm sấp là một phần của can thiệp theo gói, bao gồm NIV, HFNC và hồi sức cấp dịch hạn chế. Các tác giả đã mô tả giảm nhu cầu thở máy xâm nhập, với tỷ lệ đặt nội khí quản <1% trong số các bệnh nhân nhập viện của họ.

Với những kết quả đầy hứa hẹn này, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trên khắp thế giới để đánh giá tác động của tư thế nằm sấp đối với việc cung cấp oxy khi kết hợp với liệu pháp oxy thông thường (COT), HFNC hoặc NIV. Các tác giả khác đã nghiên cứu vai trò có thể có của việc nằm sấp như một yếu tố tiên lượng và tác động đến kết quả lâm sàng, đặc biệt là tỷ lệ đặt nội khí quản

Ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa

E lharrar và cộng sự . [ 28 ] đã tiến hành một nghiên cứu tiền cứu, đơn trung tâm về tư thế nằm sấp ở bệnh nhân ARF giảm oxy máu cần bổ sung oxy bằng HFNC hoặc COT. Trong số 24 bệnh nhân được bao gồm, 15 (63%) có thể chịu được lần nằm sấp đầu tiên trong ít nhất 3 giờ. Trong số những bệnh nhân dung nạp, P aO 2 tăng từ 73,6 mmHg trước đó lên 94,9 mmHg khi nằm sấp. Chỉ có ba bệnh nhân duy trì được lượng oxy được cải thiện từ 6–12 giờ sau khi nằm ngửa lại. Ở những bệnh nhân nhập viện COVID-19, các nghiên cứu tương tự khác đã báo cáo sự cải thiện oxy hóa khi nằm sấp, với một phát đồ nằm sấp không đồng nhất [ 29 - 32 ].

Tổng cộng có 15 nghiên cứu, đại diện cho 449 bệnh nhân, đã được đưa vào một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp [ 33 ], đánh giá sự thay đổi trong quá trình oxy hóa ( tức là tỷ lệ P aO 2 / F IO 2 , P aO 2 và đo độ bão hòa oxy bằng xung đo oxi ( S pO 2 )) sau khi nằm sấp Mặc dù có sự không đồng nhất trong các phác đồ nằm sấp và các thiết bị hô hấp đi kèm, sự cải thiện oxy hóa đáng kể đã được báo cáo vào cuối đợt nằm sấp.

Tư thế nằm sấp kết hợp các thiết bị hô hấp.

Nằm sấp cũng được sử dụng cùng với NIV / áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), trong hai nghiên cứu ở Ý. Trong [ 34 ] nghiên cứu đầu tiên , 15 bệnh nhân giảm oxy máu mặc dù CPAP 10 cmH 2 O được đặt nằm sấp. Tất cả các bệnh nhân đều có sự cải thiện về tỷ lệ S pO 2 , P aO 2 / F IO 2 và tần số hô hấp. Hầu hết đều duy trì sự cải thiện oxy sau khi nằm sấp. Trong CPAP mũ bảo hiểm, tư thế nằm sấp được sử dụng trong thời gian tối thiểu là 3 giờ. Các P AO 2 / F IO 2tỷ lệ cải thiện đáng kể, và sự cải thiện được duy trì ở một nửa số bệnh nhân sau khi điều trị lại [ 35 ].

Khả năng chịu đựng khi nằm sấp như một yếu tố tiên lượng

Một số thử nghiệm báo cáo vai trò của tư thế nằm sấp có thể là một yếu tố tiên lượng cho bệnh nhân COVID-19. Nghiên cứu hồi cứu đầu tiên [ 36 ], được thực hiện tại khoa cấp cứu Thành phố New York (NY, Hoa Kỳ) và thực hiện trên 50 bệnh nhân bị thiếu oxy ở giai đoạn thử nghiệm. Các tác giả báo cáo sự gia tăng đáng kể S pO 2 khi nằm sấp [ 36 ]. Không cải thiện được quá trình oxy hóa trong quá trình nằm sấp ban đầu dường như có liên quan đến việc tăng nguy cơ đặt nội khí quản. Trong nghiên cứu thứ hai [ 37 ], 25 bệnh nhân giảm oxy máu ở đơn vị chăm sóc trung gian có biểu hiện tăng S pO 2 đáng kể khi nằm sấp. Tỷ lệ đặt nội khí quản thấp hơn được quan sát thấy ở bệnh nhân SpO 2 ≥95% sau 1 giờ nằm sấp. Gần đây hơn, một nghiên cứu hồi cứu [ 38 ] bao gồm 48 bệnh nhân cần CPAP và / hoặc HFNC. Chỉ có 11 bệnh nhân có thể chịu được tư thế nằm sấp ít nhất 2 giờ hai lần mỗi ngày trong hai ngày liên tiếp (theo dõi đầy đủ), nhưng thực hiện được việc nằm sấp đầy đủ có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong.

Ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng

Một số kết luận có thể được rút ra một cách thận trọng từ những thử nghiệm đầu tiên này trong COVID-19: nằm sấp giúp cải thiện oxy trong quá trình nằm sấp. Các bằng chứng khoa học về giá trị tiên lượng của nằm sấp thức tỉnh ban đầu và kết quả lâm sàng còn hạn chế và cần có các thử nghiệm trong tương lai.

Hạn chế

Bằng chứng lâm sàng mạnh mẽ cho việc nằm sấp chỉ hạn chế ở những bệnh nhân đang thở máy xâm nhập. Việc áp dụng tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân tỉnh, thở tự nhiên hầu như chưa được nghiên cứu. Một số hạn chế có thể được xác định.

Nằm sấp ở những bệnh nhân thức tỉnh có thể là một công cụ bổ sung để cải thiện quá trình oxy hóa cùng với các thiết bị hô hấp như COT, HFNC, CPAP hoặc NIV. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nằm sấp cải thiện oxy hóa, ít nhất là trong thời gian nằm sấp.

Tuy nhiên, dữ liệu có sẵn từ các thử nghiệm sử dụng các phương pháp và thiết kế khác nhau lại mâu thuẫn về kết quả lâm sàng. Thiếu bằng chứng về lợi ích lâm sàng có thể được giải thích do không có các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn và vì các phiên nằm sấp khi tỉnh ngắn hơn nhiều so với các phiên nằm sấp được khuyến cáo ở bệnh nhân ARDS đặt nội khí quản.

Hầu hết các biến chứng được mô tả khi nằm sấp ở bệnh nhân thở máy (tắc nghẽn đường thở, rút ​​nội khí quản không có kế hoạch, loét tì đè, phù mặt và bệnh lý thần kinh đám rối cánh tay) dường như liên quan đến an thần và thở máy. Các biến chứng khác như giảm bão hòa oxy thoáng qua và mất đường vào tĩnh mạch được mô tả trong nằm sấp khi tỉnh. Dữ liệu còn hạn chế nhưng không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được mô tả trong các nghiên cứu nằm sấp khi thức tỉnh đã được công bố.

Tuy nhiên, một số thử nghiệm báo cáo khả năng chịu đựng hạn chế của các phiên nằm sấp thức tỉnh, với các tác dụng phụ thường xuyên: khó chịu cơ xương [ 28 , 30 , 31 , 35 ], buồn nôn / nôn [ 31 ], ho [ 35 ] hoặc lo lắng [ 30]. Hơn cả thời gian của một liệu trình định vị nằm sấp đơn lẻ, nhiều đợt định vị nằm sấp ngắn với sự có mặt của nhân viên được đào tạo và có kinh nghiệm có thể là một giải pháp để cải thiện khả năng chịu đựng ở bệnh nhân thức tỉnh và mang lại lợi ích lâm sàng. Dữ liệu được công bố không cho phép chúng tôi xác định xem bệnh nhân nào nằm sấp có thể có lợi, hoặc thời gian và tần suất tốt nhất của các phiên định vị nằm sấp [ 43 ].

Các vấn đề thực tế lâm sàng

Trước phiên nằm sấp đầu tiên, giải thích quy trình cho bệnh nhân. Đảm bảo các thiết bị hô hấp và đường truyền tĩnh mạch được an toàn. Đối với buổi đầu tiên, nên theo dõi chặt chẽ ban đầu ( S pO 2 và nhịp hô hấp). Một chuông gọi nên có sẵn. Nằm ngửa lại thường xuyên có thể nâng cao khả năng chịu đựng. Gối có thể được sử dụng để cải thiện sự thoải mái. Một y tá hoặc một nhà trị liệu vật lý có thể giúp phiên nằm sấp

Kết luận

Nằm sấp thức tỉnh cải thiện oxy trong khi nằm sấp, nhưng sự duy trì sau khi điều trị lại và tác động lên kết quả lâm sàng vẫn chưa được xác định.

Do tính chất tương đối dễ sử dụng và ít tác dụng phụ, Tư thế nằm sấp cho bệnh nhân không đặt nội khí quản đã được áp dụng và nghiên cứu rộng rãi ở bệnh nhân COVID-19, dù là ở khoa y tế hay trong phòng cấp cứu. Kết hợp với NIV hoặc HFNC được đề xuất để cải thiện lợi ích trên tình trạng hô hấp.

Những phát hiện về cải thiện oxy hóa rất đáng khích lệ, nhưng thiếu bằng chứng về kết quả lâm sàng, chẳng hạn như tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ đặt nội khí quản.

Các nghiên cứu không quy định về thời lượng và tần suất tốt nhất của phiên định vị nằm sấp, và khả năng chịu đựng của các phiên định vị nằm sấp kéo dài là một mối quan tâm.

Nhiều câu hỏi vẫn chưa được giải đáp và cần có một cách tiếp cận có hệ thống. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên, bao gồm cả một thử nghiệm gộp [ 44 ], đang được tiến hành để đánh giá lợi ích lâm sàng của việc định vị nghiêng trong quản lý bệnh nhân COVID. Trong tương lai gần, tư thế nằm sấp thức tỉnh có thể là một công cụ đơn giản, chi phí thấp để quản lý ARF giảm oxy máu ở những bệnh nhân thở tự nhiên, không có COVID và COVID.

Phác đồ đề xuất cho nằm sấp thức tỉnh trong COVID-19 với suy hô hấp cấp tính

Lượt dịch từ: