BS. Trần Thị Minh Thịnh - 

I. Đại cương

Hội chứng gan phổi (HPS: Hepatopulmonary syndrome) hiện nay chưa được hiểu rõ và thường xác định muộn. HPS định nghĩa là một khiếm khuyết trong quá trình oxy hóa động mạch gây ra bởi sự hiện diện giãn mạch trong phổi (IPVD: intrapulmonary vascular dilatations) trong bối cảnh của bệnh gan. Năm 1884, Flückiger lần đầu tiên mô tả trường hợp một phụ nữ bị xơ gan, tím tái và ngón tay dùi trống, có thể tương ứng với một bệnh nhân với HPS. Thuật ngữ HPS được đặt ra bởi Kennedy và Knudson vào năm 1977. Các định nghĩa mới cho hội chứng được đề xuất bởi Krowka, Cortese và Rodríguez Roisin vào đầu những năm 90. Hội chứng gan phổi được mô tả như một hội chứng đặc trưng bởi bộ ba lâm sàng bao gồm sự hiện diện của bệnh gan mãn tính, trao đổi khí bất thường, cuối cùng dẫn đến giảm oxy máu và sự hiện diện của IPVD, không có sự hiện diện của bệnh phổi nội tại. Krowka và cộng sự đã thêm độ chính xác vào định nghĩa, quan sát rằng hội chứng có thể cùng tồn tại mắc bệnh tim phổi và cũng có thể xuất hiện ở các trường hợp viêm gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa không liên quan bị xơ gan, thiếu alpha 1 antitrypsin và Bệnh Wilson.

Cho đến năm 1988, HPS được coi là chống chỉ định ghép gan. Tuy nhiên, sau đó, người ta quan sát thấy rằng việc cấy ghép dẫn đến sự đảo ngược trong tình trạng giảm oxy máu và tỷ lệ sống sót sau ghép gan ở mức khoảng 70%. Như vậy hội chứng gan phổi là một chỉ định trong ghép gan.

II. Căn nguyên và sinh lý

Phần lớn thông tin về quá trình phát sinh bệnh nguyên của HPS được thu thập thông qua thí nghiệm trên động vật. Được sử dụng rộng rãi nhất là thực hiện thắt ống mật chủ ở chuột để gây ra xơ gan mật thứ phát. Kết quả này trong sự thay đổi oxy trong máu và IPVD có thể được đo in vivo và tương tự như các thay đổi trong HPS ở người, mặc dù nó phổ biến hơn ở động vật. Tuy nhiên, một số phát hiện này có cũng đã được xác nhận ở người.

Cơ sở cho cơ chế bệnh sinh của HPS liên quan sự khởi đầu IPVD, là oxit nitric (NO) và cacbon monoxit (CO). Sự kích thích kéo dài bởi các chất trung gian vận mạch và tăng sinh có nguồn gốc từ gan thúc đẩy các quá trình tái tạo ở giường mạch máu phổi trong bệnh gan mạn tính thông qua giãn mạch máu lan tỏa hoặc cục bộ.

Sự bất thường chính xác định HPS là giãn các mạch phổi trước và sau mao mạch trong các vùng phế nang. Đường kính của những bình này trong điều kiện bình thường nằm trong khoảng từ 8 đến 15 µm, trong khi khi HPS có mặt, con số này tăng lên từ 15và 500 µm. Với HPS, có sự gia tăng gradient trong phế nang của O2 (AaO2) và giảm oxy máu.

Hội chứng gan phổi được đặc trưng bởi tình trạng thiếu oxy máu với chênh áp O2 bất thường của động mạch- phế nang và bằng chứng của shunt trong phổi khi có bệnh gan. Oxy hóa máu bất thường được xác định bằng độ chênh áp oxy động mạch - phế nang tăng cao (> 15 mmHg hoặc > 20 mmHg ở bệnh nhân> 64 tuổi) trong khi hít thở không khí trong tư thế ngồi và mức độ nghiêm trọng của HPS được phân loại theo mức độ thiếu oxy. Sự giãn mạch máu bên trong phổi tiềm ẩn có thể được chẩn đoán tốt nhất bằng siêu âm tim tăng cường tương phản, và những phát hiện đặc trưng trên hình ảnh CT. Trong trường hợp nghiêm trọng, các đặc điểm lâm sàng của thiếu oxy máu như tím tái và ngón tay dùi trống có thể có mặt. Mức độ nghiêm trọng của HPS có thể bị nặng thêm do tư thế thẳng đứng (platypnea -orthodeoxia) và không liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh gan.

III. Đặc điểm lâm sàng

Thăm khám lâm sàng thường không giúp gì để chẩn đoán HPS mặc dù các dấu dãn mạch hình sao có nhiều và có thể có tình trạng gia tăng huyết động tuần hoàn. Vì có rất ít các triệu chứng đăc hiệu, nên cần nghi ngờ HPS đặc biệt ở các bệnh nhân đang xem xét ghép gan.

Khó thở, tình trạng khó thở trở nên tồi tệ hơn khi bệnh nhân đứng thay vì nằm, được coi là một đặc điểm bệnh lý của HPS.

IV. Chẩn đoán

Chẩn đoán hội chứng gan phổi yêu cầu chứng minh của sự giãn nở mạch máu trong phổi ngoài các bất thường trao đổi khí động mạch trong hiện diện của bệnh gan và / hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Tiêu chuẩn chẩn đoán được đề xuất cho HPS là có bệnh gan hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chênh áp oxy động mạch phế nang tăng cao ≥ 15 mmHg hoặc PaO2< 80 mg, bệnh nhân trên 64 tuổi chênh áp oxy động mạch phế nang ≥ 20 mmHg hoặc PaO2 < 70 mgHg, được phát hiện bởi phân tích khí máu động mạch ở một vị trí ngồi, và việc chứng minh IPVD bằng cách tích cực siêu âm tim cản quang, Siêu âm tim cản quang là một siêu âm tim nhạy cảm, định tính và phương pháp không xâm lấn cho phép sàng lọc của IPVD, là đặc điểm chính của HPS. Nó được coi là kỹ thuật tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HPS.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) được đề xuất như một kỹ thuật bổ sung để loại trừ bệnh lý phổi tiềm ẩn mặc dù có là rất ít thông tin liên quan đến vai trò cụ thể của họ trong chẩn đoán HPS.

Chụp mạch máu phổi có thể phát hiện tình trạng tưới máu tốt hoặc các dạng bất thường mạch máu.

Scan tim đại phức hợp albumine -Tc 99m ở phổi: tương tự nguyên tố phóng xạ nhân tạo technitium-99m trong tĩnh mạch, gắn kết với albumine có thể di chuyển đến phổi và xuất hiện ở thận và não vì đại phức hợp albumine (20 - 60 mm) với Tc-99m có thể đi qua các mao mạch phổi thông thường (< 8mm đường kính). Do đó, nhận thức đầy đủ về lâm sàng và X- quang của các bất thường có thể xảy ra trên bệnh nhân bệnh gan tiến triển có các triệu chứng về hô hấp giúp chẩn đoán gián biệt được tốt.

Chẩn đoán phân biệt HPS ở bệnh nhân xơ gan về cơ bản là bắt buộc trong các trường hợp sau: sự hiện diện của khó thở, giảm oxy máu hoặc bất thường chênh áp oxy động mạch phế nang. Trong những trường hợp này, cần phải loại trừ cùng tồn tại các bệnh tim phổi khác hoặc các biến chứng do bản thân xơ gan như viêm gan, tràn dịch màng phổi do gan hoặc tăng áp lực động mạch phổi.

Hội chứng gan phổi chẩn đoán dưạ vào: Bệnh gan + Dãn mạch máu trong phổi + Bất thường trao đổi khí (biểu hiện tăng P[A-a]O2 với khí trời, dẫn đến giảm oxy máu)

V. Điều trị

Hội chứng gan phổi có ở 10 - 30% bệnh nhân xơ gan được đánh giá cho ghép gan, nhưng cũng đã được báo cáo trong tăng áp cửa không xơ gan và tổn thương gan cấp tính trong bệnh nặng, ví dụ, ở những bệnh nhân sau khi bị sốc có dấu hiệu viêm gan do thiếu oxi. Như vậy, HPS cấp tính có thể là hậu quả của suy tim cấp và mãn tính, đặc biệt là suy thất phải có sung huyết gan, có thể làm phức tạp quá trình hồi sức thông qua việc gây ra các shunt trong phổi.

Nhiều thuốc khác nhau được sử dụng điều trị thử: sandostatine, ức chế bêta không chọn lọc, pentoxifylline… như là phương pháp điều trị đầu tiên cho HPS nhưng không một thuốc nào hiệu quả.

Liệu pháp oxy khuyến cáo rằng bệnh nhân HPS nặng giảm oxy máu khi nghỉ ngơi được điều trị bằng oxy. Tuy nhiên, không có dữ liệu nào liên quan đến tính hiệu quả, khả năng chịu đựng, sự tuân thủ và ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót của liệu pháp này .

Phương pháp điều trị được nghiên cứu rộng rãi nhất là ghép gan. Hiện tại là phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất cho HPS và được chứng minh là cải thiện tỷ lệ sống sót .

Tóm lại phương pháp điều trị hỗ trợ bằng oxy bổ sung và ghép gan vẫn là phương pháp điều trị duy nhất có lợi ích đã được chứng minh trong các trường hợp mắc HPS liên quan đến bệnh gan giai đoạn cuối.

VI. Tiên lượng

Hội chứng gan phổi: Tiên lượng xấu nếu không được xử trí và điều trị.

• Tỉ lệ tử vong cao ở các bệnh nhân xơ gan
• Không có ghép gan, oxy hóa máu động mạch giảm nhanh chóng
• Ghép gan đem lại cơ hội sống cho bệnh nhân hội chứng gan phổi.

Tài liệu tham khảo.

1. Israel Grilo-Bensusan, JuanManuel Pascasio-Acevedo(2016), Hepatopulmonary syndrome: What we know and what we would like to know”, World J Gastroenterol, vol 22(25), pp 5728-5741.
2. Valentin Fuhrmann , Michael Krowka(2018),”Hepatopulmonary syndrome”, Journal of Hepatology, vol. 69 pp 744–745