Bs.CKII Trần Lâm

Các từ viết tắc : PT: phẫu thuật, TKHTP: thay khớp háng toàn phần, TKGTP: thay khớp gối toàn phần, PTGCXĐ: phẫu thuật gãy cổ xương đùi, HKTTTM : Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, TTĐMP:  thuyên tắc động mạch phổi, HKTMS :  huyết khối tĩnh mạch sâu,  OR: tỷ suất chênh, CI: khoảng tin cậy, RR: nguy cơ tương đối, HTLPTT: heparin trọng lượng phân tử thấp, HKPĐLT: heparin không phân đoạn liều thấp, KVK: kháng vitamin K, TBENQ: thiết bị ép ngắt quãng bằng khí, KC: khuyến cáo.

A. Mở đầu :

Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (TKHTP) và thay khớp gối toàn phần (TKGTP) được thực hiện ngày càng nhiều, chỉ riêng ở Mỹ hằng năm có gần 200.000 ca được TKHTP. Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (HKTTTM) là một biến chứng nặng có thể gặp sau những phẫu thuật chỉnh hình lớn, đặc biệt là TKHTP và phẫu thuật gãy cổ xương đùi (PTGCXĐ) và tử vong do HKTTTM vẫn còn xảy ra.

Có nhiều yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch trong phẫu thuật chỉnh hình, bao gồm: tiền sử HKTTTM (TSC: 3.4-26.9), bệnh tim mach (TSC: 1.4-5.1), chỉ số bệnh kết hợp Charlson ≥ 3 (TSC: 1.45-2.6),, BMI > 25kg/m² (TSC: 1.8), tuổi tác (TSC: 1.1 cho mỗi bậc tăng 5 tuổi so với tuổi < 40), tuổi quá cao ≥ 85 (TSC: 2.1), phình tĩnh mạch (TSC:3.6), đi lại trước ngày thứ 2 sau phẫu thuật (TSC: 0.7).

Phẫu thuật thay khớp đã được triển khai từ năm 2005 tại khoa Ngoại Chấn thương - game nổ hủ

Chúng tôi xin trình bày tóm tắc khuyến cáo năm 2012 của Viện lồng ngực Hoa Kỳ về "Dự phòng huyết khối thuyên tắc ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình". Khuyến cáo này tập trung vào các biện pháp dự phòng thích hợp nhằm giảm thiểu thuyên tắc động mạch phổi (TTĐMP) và huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) sau mỗ.

B. Nội dung khuyến cáo :

1. Ở bệnh nhân được phẫu thuật TKHTP hoặc TKGTP, khuyến cáo sử dụng tối thiểu 10-14 ngày một trong các thuốc sau hơn là không dự phòng gì cả: heparin trọng lượng phân tử thấp (HTLPTT), fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, heparin không phân đoạn liều thấp (HKPĐLT), kháng vitamin K (KVK) chỉnh liều, aspirin (khuyến cáo 1B), hoặc thiết bị ép ngắt quãng bằng khí (TBENQ- intermittent pneumatic compression device – IPCD) (KC 1C). 

Diễn giải:

- Việc kéo dài thời gian dự phòng tới 10-14 ngày phù hợp với thời gian nằm viện, đặc biệt có thể kéo dài đến > 35 ngày sau  phẫu thuật TKHTP. So với khoảng thời gian 10-14 ngày, việc kéo dài thời gian dự phòng đến ngày thứ 35 sau mỗ làm giảm hơn nữa tỷ lệ HKTTTM mà không làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu.

- Đối với phẫu thuật TKHTP hoặc TKGTP, HTLPTT làm giảm tỷ lệ HKTMS tới  50% (RR: 0.50;  95% CI: 0.43-0.59) cũng như TTĐMP (RR: 0.58; 95% CI :    0.22-1.47).

- So với không dự phòng, HKPĐLT làm giảm 58% nguy cơ tương đối HKTMS không triệu chứng (RR: 0.42; 95% CI: 0.36-0.50) và giảm đáng kể nguy cơ TTĐMP (RR: 0.69; 95% CI: 0.49-0.99). Tuy nhiên, heparin không phân đoạn  liên quan với tăng nguy cơ chảy máu nặng (RR: 1.26; 95% CI: 0.99-1.6), nhưng dường như ít hoặc không có ảnh hưởng nào trên tử vong chung (RR: 0.91; 95% CI: 0.8-1.04).

- So với không dự phòng, KVK làm giảm 55% nguy cơ tương đối HKTMS không triệu chứng (RR, 0.45; 95% CI, 0.32-0.62), giảm TTĐMP gần 80% (RR, 0.21; 95% CI, 0.08-0.53), giảm 24% tử vong (RR, 1.50; 95% CI, 0.92-2.43), nhưng tăng nguy cơ chảy máu (RR, 1.50; 95% CI, 0.92-2.43),

- Đối với aspirin, mặc dầu những bằng chúng hiện nay không chứng minh cũng không loại trừ ích lợi của nó trên TTĐMP không tử vong, nhưng làm giảm 28% nguy cơ tương đối HKTMS có triệu chứng (RR, 0.72; 95% CI, 0.53-0.96). Dường như, sử dụng aspirin liều thấp trước PT chỉnh hình lớn và tiếp tục 35 ngày nữa làm giảm tỷ lệ HKTTTM nhưng làm tăng nhẹ nguy cơ chảy máu quan trọng và nhồi máu cơ tim không tử vong. Sử dụng aspirin đơn độc không phải là một chọn lựa thích hợp  

-  So với giả dược, fondaparinux làm giảm tỷ lệ HKTTTM nhưng tăng biến chứng chảy máu. Điều này làm cho việc sử dụng kéo dài fondaparinux với mục đích dự phòng trở nên ít hấp dẫn, đặc biệt khi so sánh với HTLPTT.

- So với không dự phòng, TBENQ làm giảm > 50% nguy cơ tương đối của cả HKTMS và TTĐMP ở bệnh nhân TKHTP, TKGTP  và PTGCXĐ. Việc sử dụng TBENQ để dự phòng huyết khối là đáng được quan tâm do hiệu quả của nó và không làm tăng biến cố chảy máu. Tuy nhiên, việc tuân thủ chưa tốt của bệnh nhân trong giai đoạn nằm viện và khả năng không thể tiếp tục sử dụng tại nhà của hầu hết bệnh nhân là một hạn chế của thiết bị này. Loại TBENQ mới hơn được cung cấp năng lượng bằng pin có thể giúp bệnh nhân tuân thủ sử dụng tốt hơn sau khi xuất viện. Thời gian mang TBENQ phải là 18 giờ / hằng ngày.

2. Ở bệnh nhân được PTGCXĐ, thay vì không dự phòng, khuyến cáo dùng tối thiểu 10-14 ngày một trong các thuốc sau: HTLPTT, fondaparinux, HKPĐLT, KVK chỉnh liều, aspirin (khuyến cáo 1B), hoặc TBENQ (Kc 1C).

Diễn giải:

- Đối với những BN có thể trì hoãn phẫu thuật, khuyến cáo dùng HTLPTT trong khoảng thời gian giữa ngày nhập viện và phẫu thuật nhưng phải ít nhất 12 giờ trước mỗ. Muốn tránh phiền phức do phải tiêm hằng ngày HTLPTT, có thể chọn một thuốc thay thế khác với những hạn chế nhất định: tăng nguy cơ chảy máu (fondaparinus), hiệu quả thấp hơn (HKPĐLT, KVK, aspirin, và TBENQ đơn độc). Muốn tránh biến chứng chảy máu và chấp nhận sự bất tiện, có thể chọn TBENQ. Sử dụng aspirin đơn độc không phải là một chọn lựa thích hợp . Thời gian mang thiết bị khí ép ngắt quãng phải là 18g/ hằng ngày.

3. Đối với những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn (TKHTP, TKGTP, PTGCXĐ) và chọn HTLPTT là biện pháp dự phòng, khuyến cáo bắt đầu dùng ≥ 12 giờ trước mỗ hoặc ≥ 12 giờ sau mỗ (KC 1B).

4. Ở những bệnh nhân được phẫu thuật TKHTP hoặc TKGTP, dù có sử dụng TBENQ hay kéo dài thời gian điều trị dự phòng hay không, khuyến cáo đề nghị dùng HTLPTT hơn là những thuốc thay thế khác như fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, HKPĐLT (KC 2B), KVK chỉnh liều hoặc aspirin (KC 2C).

Diễn giải:

- Để tránh những phiền phức do phải tiêm hằng ngày HTLPTT, có thể chọn các thuốc thay thế khác. Tuy nhiên, các thuốc này có những hạn chế nhất định, bao gồm: tăng nguy cơ chảy máu (fondaparinux, rivaroxaban, and KVK), hiệu quả thấp hơn (HKPĐLT, KVK, aspirin, và TBENQ đơn độc), và thiếu bằng chứng an toàn về lâu dài (apixaban, dabigatran, và rivaroxaban). Nếu ngại biến chứng chảy máu và những bất tiện do tiêm HTLPTT, có thể chọn giải pháp TBENQ.

- So với HTLPTT khi dùng kéo dài cho bệnh nhân phẫu thuật TKHTP, KVK liều điều chỉnh (với INR: 2-3) không dự phòng được TTĐMP, tăng nhẹ HKTMS (RR, 1.35; 95% CI, 0.70-2.6), trong khi đó,  tỷ lệ chảy máu nặng không tử vong tăng gấp 4 lần (RR, 3.9; 95 % CI, 1.9-8.1).

- Rivaroxaban là thuốc uống, có tác dụng ức chế trực tiếp yếu tố Xa. So với HTLPTT, Rivaroxaban là giảm HKTMS tới > 50% (RR, 0.41; 95% CI, 0.20-0.83), nhưng có khuynh hướng làm tăng chảy máu nặng và chảy máu cần mỗ lại (chảy máu nặng : RR, 1.58; 95% CI, 0.84-2.97; chảy máu cần mỗ lại: RR, 2.0; 95% CI, 0.86-4.83; kết hợp cả 2: RR, 1.73; 95% CI, 0.94-3.17).  

- Dabigatran là thuốc uống, có tác dụng ức chế trực tiếp thrombin. Nhìn chung, dabigatran tương tự HTLPTT về hiệu quả chống đông cũng như biến chứng chảy máu, nhưng chưa đủ bằng chứng an toàn về lâu dài.

-Apixaban là thuốc uống, có tác dụng ức chế trực tiếp yếu tố Xa. So với HTLPTT, Apixaban làm giảm 59% HKTMS có triệu chứng (RR, 0.41; 95% CI, 0.18-0.95) và dường như ít hoặc không gây biến chứng chảy máu nặng không tử vong (RR, 0.76; 95% CI, 0.44-1.32) hoặc chảy máu cần mỗ lại (RR, 0.82; 95% CI, 0.15-4.58). Tóm lại, apixaban có hiệu quả tương tự HTLPTT trong dự phòng HKTTTM có triệu chứng (bao gồm HKTMS, TTĐMP tử vong và không tử vong) và ít gây biến chứng chảy máu nặng.

- Tóm lại, nhóm thuốc có những đặc tính ưu việt trong dự phòng huyết khối, ít có nguy cơ chảy máu và trải nghiệm lâm sàng lâu dài là HTLPTT. So với 10-14 ngày, việc kéo dài thời gian dự phòng đến 35 ngày làm giảm hơn nữa nguy cơ HKTTTM có triệu chứng với mức độ an toàn tương đương. Trong trường hợp không có HTLPTT hoặc bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin, phải chọn một thuốc thay thế trên cơ sở cân nhắc giữa lợi ích, nguy cơ và sự chấp nhận của bệnh nhân. Ví dụ: Apixaban 2,5 mg x 2 lần/ngày hoặc dabigatran 150-220 mg/ngày, mà không cần theo dõi INR dường như thỏa mãn được yêu cầu này.

5. Ở những bệnh nhân được PTGCXĐ, dù có sử dụng TBENQ hay kéo dài thời gian điều trị dự phòng, khuyến cáo dùng HTLPTT hơn là những thuốc thay thế khác: fondaparinux, HKPĐLT (KC 2B), KVK chỉnh liều hoặc aspirin (KC 2C).

Diễn giải: Đối với những bệnh nhân có thể trì hoãn PT, khuyến cáo bắt đầu dùng HTLPTT vào khoảng thời gian giữa nhập viện và PT, ít nhất là 12 giờ trước PT. Để tránh những bất tiện do phải tiêm hằng ngày HTLPTT, có thể chọn một thuốc thay thế khác với nguy cơ tăng biến chứng chảy máu (fondaparinux) hoặc hiệu quả dự phòng thấp hơn (HKPĐLT, KVK, aspirin, TBENQ). Để tránh biến chứng chảy máu và phiền phức do tiêm, có thể chọn TBENQ.

6. Đối với những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng huyết khối trong giai đoạn ngoại trú lên tới 35 ngày kể từ ngày PT thay vì chỉ 10-14 ngày (KC 2B).

7. Ở những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo sử dụng liệu pháp dự phòng kép bao gồm một thuốc chống huyết khối và TBENQ trong giai đoạn nằm viện (KC 2C).

8. Ở những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn và tăng nguy cơ chảy máu, khuyến cáo đề nghị sử dụng TBENQ hoặc không dự phòng gì cả hơn là dùng thuốc (KC 2C).

Lưu ý: Để tránh những bất tiện do TBENQ mang lại và bệnh nhân chỉ với một yếu tố nguy cơ tăng chảy máu (đặc biệt,đang dùng liên tục thuốc kháng tiểu cầu) có thể chọn liệu pháp dự phòng bằng thuốc hơn là TBENQ.

9. Ở những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn nhưng không hợp tác trong việc tiêm chích hay mang một TBENQ, khuyến cáo dùng apixaban hoặc dabigatran hơn là những giải pháp dự phòng khác; có thể thay thế bằng rivaroxaban hoặc KVK chỉnh liều nếu không có apixaban hoặc dabigatran (KC 1B).

10. Ở những bệnh nhân được PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo sử dụng bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới để dự phòng huyết khối ở những người tăng nguy cơ chảy máu hoặc chống chỉ định với cả liệu pháp dự phòng bằng thuốc và cơ học (KC 2C).

11. Với những bệnh nhân không có triệu chứng thuyên tắc sau PT chỉnh hình lớn, khuyến cáo khám sàng lọc bằng siêu âm doppler hoặc duplex trước khi xuất viện (KC 1B).

12. Khuyến cáo không điều trị dự phòng cho những bệnh nhân có tổn thương đơn độc cẳng chân cần bất động (KC 2C).

13. Với những bệnh nhân được nội soi khớp gối chẩn đoán hay điều trị nhưng không có tiền sử HKTTTM, khuyến cáo không điều trị dự phòng huyết khối (KC 2B).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Yngve Falck-Ytter, MD; Charles W. Francis, MD et al. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest.2012;141(2_suppl):e278S-e325S.