Bs Đinh Thị Hằng Nga - Khoa ICU

1. Định nghĩa

Huyết khối tĩnh mạch (VTE - venous thromboembolism) bao gồm: thuyên tắc phổi (PE- pulmonary embolism) và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT- deep venous thrombosis).

Có thể gọi huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là 2 biểu hiện của cùng một bệnh vì huyết khối tĩnh mạch sâu hình thành trước trong các tĩnh mạch sâu ở chân, sau đó các phần tử từ huyết khối tĩnh mạch sâu bong ra, đi theo tĩnh mạch chủ dưới vào buồng tim phải và làm tắc một nhánh động mạch phổi gây ra thuyên tắc phổi. Các chuyên gia thường xem thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là sát thủ thầm lặng vì hơn 80% bệnh nhân không có triệu chứng. Khoảng 10% các ca thuyên tắc phổi có triệu chứng chết ngay trong vòng 1 giờ đầu và đa số bệnh nhân chết vì thuyên tắc phổi lại không có triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu trước đó. Ghi nhận trong thập niên 1990 cho thấy hơn 70% các ca tử vong do thuyên tắc phổi chỉ được xác định khi mổ tử thi. Ở những người sống sót qua giai đoạn cấp, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có thể để lại 2 di chứng. Di chứng thứ nhất là hội chứng sau huyết khối (post-thrombotic syndrome) có biểu hiện ở mức độ nặng là phù, loét và sạm da bên chân bị huyết khối tĩnh mạch sâu. Tần suất hội chứng sau huyết khối mức độ nặng khoảng 5-10%. Di chứng thứ hai là tăng áp phổi mạn có nguồn gốc thuyên tắc huyết khối (chronic thromboembolic pulmonary hypertension), có tần suất dồn khoảng 4% sau 2 năm. Đây là một bệnh lý có ảnh hưởng rất xấu đến chất lượng sống và rút ngắn đáng kể tuổi thọ của bệnh nhân.

Huyết khối tĩnh mạch là một biến chứng rất nghiêm trọng đối với bệnh nhân trong ICU. Bệnh nhân ở khoa ICU có nhiều yếu tố nguy cơ cao như sử dụng thuốc an thần, cố định, thuốc vận mạch và đặt CVP tĩnh mạch trung tâm, nhiễm trùng huyết. Điều trị dự phòng huyết khối là cần thiết ở tất cả bệnh nhân nằm ở ICU, chủ yếu là với heparin trọng lượng phân tử thấp.Tỉ lệ lưu hành VTE đặc biệt là PE được đánh giá thấp trong ICU vì triệu chứng của nó thường im lặng trên lâm sàng. Đặc biệt là bệnh nhân thở máy và sử dụng an thần.

2. Đặc điểm sinh lí bệnh

Ba yếu tố chính góp phần gây huyết khối tĩnh mạch đã được Rudolf Virchow mô tả hơn một thế kỷ qua là: ứ trệ tĩnh mạch, tăng đông và tổn thương nội mạc tĩnh mạch. Ứ trệ tĩnh mạch thường là hậu quả của việc làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt của máu và hình thành vi huyết khối. Các vi huyết khối có thể lớn dần và gây tắc tĩnh mạch. Tình trạng tăng đông có thể là do mất cân bằng sinh hóa giữa các yếu tố trong hệ tuần hoàn, do tăng yếu tố hoạt hóa mô và giảm antithrombin cũng như các chất tiêu sợi huyết trong huyết tương. Tổn thương nội mạc tĩnh mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn thương từ bên ngoài.

Trong những năm qua, tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ này ngày càng được hiểu rõ. Nguồn gốc của huyết khối tĩnh mạch thường là đa yếu tố, với các thành phần là bộ ba tam giác Virchow và cuối cùng là sự tương tác giữa huyết khối và nội mạc. Sự tương tác này kích thích sản xuất cytokine tại chỗ và tạo điều kiện cho bạch cầu bám dính vào lớp nội mạc. Cả hai quá trình này đều thúc đẩy huyết khối tĩnh mạch. Tùy thuộc vào sự cân bằng tương đối giữa quá trình đông máu và làm tan huyết khối, huyết khối có thể được hình thành.

Giảm co bóp thành tĩnh mạch và rối loạn chức năng van tĩnh mạch góp phần vào sự phát triển của suy tĩnh mạch mạn tính. Tăng áp lực tĩnh mạch khi đi đứng gây ra một loạt các triệu chứng lâm sàng của chứng giãn tĩnh mạch, phù chi dưới và loét tĩnh mạch.

3. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch mắc phải ở ICU

 D-dimer là sản phẩm thoái giáng của fibrin và là 1 loại protein nhỏ, được phát hiện trong máu sau quá trình tiêu sợi huyết của cục máu đông. D-dimer tăng trong trường hợp huyết khối cấp tính. Độ tin cậy của định lượng D-dimer tùy thuộc phương pháp sử dụng. Nên sử dụng các kỹ thuật định lượng D-dimer có độ nhạy cao như ELISA (độ nhạy khoảng 95%). Độ đặc hiệu của các xét nghiệm định lượng D-dimer không cao (55%). Giá trị tiên đoán âm của xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao là 94%. Nhưng mức độ D-dimer có thể tăng trong một số bệnh lý như rung tâm nhĩ, hội chứng mạch vành cấp tính, đột quỵ, xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính, nhiễm trùng, đông máu nội mạch lan tỏa và rối loạn chức năng gan thận nặng, thường gặp ở bệnh nhân nguy kịch. Như vậy, mức độ D-dimer có độ đặc hiệu thấp trong ICU.

Hiện nay siêu âm tĩnh mạch hiện là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán DVT với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng DVT và hai lần siêu âm tĩnh mạch âm tính liên tiếp trong vòng 7 ngày có ít hơn 1% nguy cơ phát triển DVT, cho thấy siêu âm tĩnh mạch là chính xác để loại trừ DVT trên lâm sàng. 

 Chụp mạch phổi CT (CTPA) là phương tiện chẩn đoán PE quan trọng trong ICU. Trong trường hợp nghi ngờ PE, độ nhạy dao động trong khoảng 83 đến 100% và độ đặc hiệu của nó dao động trong khoảng 89 đến 97%, mặc dù nghiên cứu này không cung cấp dữ liệu cụ thể cho bệnh nhân ICU. CT cũng có thể hữu ích để xác định mức độ nghiêm trọng của tắc mạch phổi cấp tính, bằng cách đánh giá rối loạn chức năng tâm thất phải, tương quan tốt với kết quả siêu âm tim.

Vì CTPA yêu cầu bệnh nhân phải được chuyển đến khoa X quang và ở trạng thái khá ổn định, nó không thể được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân ICU có nghi ngờ lâm sàng về PE. Hơn nữa, vận chuyển trong bệnh viện có thể có tác động tiêu cực đến bệnh nhân thở máy. Điều này giải thích việc sử dụng chậm các xét nghiệm chẩn đoán xác định trong ICU.

 Theo nghiên cứu dịch tễ học có hai nghiên cứu đánh giá tỷ lệ PE ở bệnh nhân ICU được chụp CT thực hiện trong một quần thể đồng nhất: một ở bệnh nhân chấn thương nặng (24% PE khi chụp bệnh nhân bị thương nặng không triệu chứng) và 18,7% ở bệnh nhân thở máy.

Siêu âm tim qua thực quản (TEE) có thể hữu ích trong chẩn đoán PE, đặc biệt ở những bệnh nhân huyết động không ổn định. Đây là thủ thuật không xâm lấn, có thể được thực hiện tại giường. So với chụp CT nó có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao trong xác định các cục máu đông , (tương ứng 80% và 100%, trong nghiên cứu của Pruszc: 05 và cộng sự ). Nhưng TEE có tỷ lệ thất bại cao hơn so với CT scan.

4. Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch đối với bệnh nhân ICU

Thở máy, an thần và bất động làm tăng nguy cơ VTE. Mặc dù bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với DVT có thời gian thở máy lâu hơn so với những người không, nhưng mối quan hệ nhân quả giữa thời gian thở máy và VTE không rõ ràng. Bản thân thuốc an thần không phải là một yếu tố nguy cơ độc lập.

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với huyết khối tĩnh mạch tại ICU, đặc biệt là khi đặt vào tĩnh mạch đùi, với tỷ lệ xuất hiện huyết khối liên quan đến catheter từ 2,2% lên đến 69%. Huyết khối liên quan đến catheter tĩnh mạch chủ trên, nguy cơ PE liên quan là 7 đến 17% . Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới làm tăng nguy cơ thuyên tắc phổi gấp 4 lần trong khi huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên không phải là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây thuyên tắc phổi. Nguy cơ huyết khối liên quan đến catheter tăng theo thời gian đặt catheter. Trong ICU, huyết khối liên quan đến catheter thường gặp hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, với catheter tĩnh mạch đùi, khi đặt ống thông trong tình huống khẩn cấp và ở bệnh nhân không được điều trị bằng heparin.

Nhiễm trùng huyết làm tổn thương nội mạc tĩnh mạch, tăng tiết cytokin và tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Bạch cầu sẽ bám vào các cytokin và bám vào nội mạc tĩnh mạch thúc đẩy huyết khối tĩnh mạch. Nhiễm trùng huyết liên quan đến đặt catheter tĩnh mạch đùi để lọc huyết tương đây cũng là yếu tố nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch sâu.

Thuốc vận mạch đã được tìm thấy là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với DVT được giải thích là làm giảm hấp thu heparin liên quan đến sự co mạch của mạch máu ngoại biên. Cơ chế này có thể giải thích hoạt động của yếu tố Xa thấp hơn sau khi điều trị dự phòng huyết khối với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) ở bệnh nhân bị bệnh nặng dùng thuốc vận mạch.

Truyền tiểu cầu và số lượng tiểu cầu cao đã được xác định là yếu tố rủi ro đối với VTE, tăng kích hoạt tiểu cầu tăng hình thành cục máu đông,

5. Lí do dự phòng huyết khối ở bệnh nhân ICU

Điều trị dự phòng huyết khối được khuyến cáo trong các bệnh nhân phẫu thuật và bệnh nội khoa. Trong ICU, ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), cho thấy tỷ lệ DVT thấp hơn đáng kể ở nhóm được sử dụng UFH (heparin không phân đoạn) hoặc LMWH (heparin trọng lượng phân tử thấp). Theo ACCP khuyến cáo điều trị dự phòng huyết khối để phòng ngừa VTE ở bệnh nhân ICU là độ Ia: khuyến cáo mạnh mẽ với chất lượng bằng chứng cao. Hơn nữa, bỏ qua điều trị dự phòng huyết khối trong vòng 24 giờ đầu tiên khi nhập viện ICU mà không có lý do rõ ràng có nguy cơ tử vong cao hơn ở ICU.

Trong ICU, có tới 80% bệnh nhân bị huyết khối có ít nhất một đợt chảy máu. Chảy máu chủ yếu được mô tả ở 5,6% bệnh nhân ICU có hoặc không có thuốc chống đông máu phòng ngừa và lên đến 7,2% khi sử dụng dalteparin ở bệnh nhân suy thận nặng.

6. Điều trị dự phòng huyết khối như thế nào trong ICU

Heparin không phân đoạn (UFH) so với heparin trọng lượng phân tử thấp(LMWH)

Ở bệnh nhân phẫu thuật và bệnh nhân mắc bệnh nội khoa, LMWH và UFH có hiệu quả và độ an toàn tương tự. Ở những bệnh nhân bị chấn thương nặng, enoxaparin (LMWH) có hiệu quả hơn UFH dưới da. Ở những bệnh nhân bị suy tim hoặc bệnh hô hấp nặng, enoxaparin 40 mg mỗi ngày một lần có hiệu quả bằng 5.000 UI UFH ba lần mỗi ngày để phòng ngừa các biến cố huyết khối.

 ACCP khuyến nghị sử dụng LMWH hoặc UFH điều trị dự phòng huyết khối ở bệnh nhân ICU có nguy cơ mắc VTE đối với bệnh nhân ICU có nguy cơ cao (bệnh nhân chấn thương hoặc phẫu thuật chỉnh hình) (độ Ia).

Có phải heparin trọng lượng phân tử thấp dễ sử dụng ở những bệnh nhân nguy kịch?

Mức độ chống yếu tố Xa là một dấu hiệu thực tế về mặt lâm sàng về hiệu quả chống đông máu của LWMH; mức 0,1 đến 0,3 UI / ml được coi là hoạt động chống huyết khối hiệu quả. Không cần phải đo lường một cách có hệ thống các mức độ chống yếu tố Xa cho từng bệnh nhân nhưng nó giảm khả dụng sinh học do phù, điều trị co mạch hoặc suy thận.

Nồng độ chống yếu tố Xa trong máu đã được báo cáo ở bệnh nhân ICU bị phù tổng quát hoặc đang dùng thuốc vận mạch. Điều này có thể được giải thích bởi tuần hoàn ngoại vi bị suy yếu. Sinh khả dụng toàn thân của thuốc chống đông máu sau đó có thể không đầy đủ. Tuy nhiên, theo Priglinger et al không cho thấy bất kỳ mối tương quan nào giữa liều norepinephrine và nồng độ thuốc chống yếu tố Xa. Robinson và cộng sự đã tiến hành RCT cho thấy việc tăng liều enoxaparin dẫn đến tăng đáng kể hoạt tính chống yếu tố Xa với liều 60 mg / ngày. Mayr et al. cũng báo cáo hoạt động chống yếu tố Xa dưới mức khuyến nghị (0,1 đến 0,3 UI / ml) ở bệnh nhân ICU, nó có liên quan đáng kể đến rối loạn chức năng đa cơ quan cũng như trọng lượng cơ thể cao.

Những kết quả này cho thấy rằng một liều enoxaparin không đủ có thể không thể ngăn ngừa VTE ở những bệnh nhân nguy kịch. Hiệu quả của nó phải được kiểm soát bằng cách theo dõi hoạt động chống yếu tố Xa ở mỗi bệnh nhân ICU, bất kể chức năng thận của bệnh nhân.

Heparin trọng lượng phân tử thấp và suy thận ở bệnh nhân nguy kịch

LMWH phụ thuộc nhiều vào mức lọc cầu thận hơn UFH và có thể tích lũy sinh học ở bệnh nhân suy thận, gây chảy máu nhiều hơn. Bệnh nhân bị bệnh nặng có nguy cơ suy thận cấp cao hơn khi nhập viện ICU, gần một phần ba số bệnh nhân có độ thanh thải creatinin dưới 30 ml / phút. Điều này làm giảm độ thanh thải thận của LMWH đã dẫn đến các khuyến nghị để theo dõi nồng độ LMWH trong máu ở bệnh nhân suy thận nặng. 

7. Dự phòng huyết khối bằng phương pháp cơ học ở bệnh nhân ICU

Điều trị dự phòng huyết khối bằng phương pháp cơ học đơn thuần được khuyến cáo cho những bệnh nhân ICU có nguy cơ chảy máu cao với chống chỉ định điều trị dự phòng bằng thuốc chống đông máu.

Các phương pháp chính bao gồm Graduated compression stockings (GCS - tất/ băng chung áp lực y khoa) hoặc Intermittent pneumatic compression (IPC - máy bơm hơi áp lực ngắt quãng) để điều trị dự phòng DVT ở bệnh nhân ICU, tỷ lệ mắc DVT thấp hơn với GCS (0% so với 10%). Kết hợp IPC với GCS không hiệu quả hơn GCS một mình. Ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh, GCS một mình ngăn ngừa DVT kém hiệu quả hơn so với khi kết hợp với LMWH.

Tuân thủ điều trị dự phòng huyết khối trong ICU

Nghiên cứu đa quốc gia của ENDORSE đã thu nhận 68.183 bệnh nhân nhập viện trong môi trường chăm sóc cấp tính và cho thấy chỉ có một tỷ lệ thấp bệnh nhân được điều trị dự phòng phù hợp theo hướng dẫn ACCP năm 2004 về điều trị dự phòng VTE. Trong ICU châu Á, một nghiên cứu quan sát gần đây đã tiết lộ rằng 20% ​​bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không được điều trị dự phòng thích hợp. Trong ICU Bắc Mỹ, Lauzier et al. gần đây đã báo cáo sự phù hợp hướng dẫn phù hợp xảy ra trong 95,5% ngày bệnh nhân, điều này tốt hơn ở những bệnh nhân bị bệnh và ở những bệnh nhân có tiền sử VTE hoặc ung thư trước đó. LMWH ít được sử dụng hơn so với UHF ở bệnh nhân ốm và phẫu thuật và ở bệnh nhân dùng thuốc vận mạch hoặc điều trị thay thế thận.

8. Thuyên tắc phổi không triệu chứng

Trong nghiên cứu về bệnh nhân thở máy ở ICU, 33 trong số 176 (18,7%) bệnh nhân có PE được chẩn đoán; 20 trong số này không có triệu chứng (60%). Tỉ lệ tử vong ở ICU không khác nhau giữa bệnh nhân có và không được chẩn đoán PE.

Vậy chúng ta nên làm gì đối với những trường hợp PE không có triệu chứng? Chúng ta có nên tìm kiếm để phát hiện tất cả PE không có triệu chứng không? Eyer et al. cũng chứng minh không có trường hợp tử vong do thuyên tắc không được điều trị. Mặt khác, chẩn đoán sớm PE và sử dụng thường quy thuốc chống đông máu điều trị sớm ở PE có triệu chứng hoặc không có triệu chứng góp phần làm cho tỷ lệ PE gây tử vong thấp. Những kết quả này dường như hỗ trợ nhu cầu thường xuyên tìm kiếm PE ở bệnh nhân thở máy. Liệu tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn nếu những trường hợp PE không triệu chứng này không được điều trị vẫn được đánh giá.

9. Kết luận

Chẩn đoán và điều trị PE im lặng lâm sàng ở bệnh nhân bệnh nặng đang gặp nhiều thách thức. Các công cụ chẩn đoán hiện tại, chẳng hạn như CTPA, cho phép chẩn đoán hiệu quả PE im lặng nếu được thực hiện một cách có hệ thống ở bệnh nhân thở máy. Xem xét nguy cơ cao của VTE ở bệnh nhân ICU, bao gồm các yếu tố nguy cơ VTE cụ thể như thở máy, sử dụng thuốc vận mạch và sử dụng ống thông tĩnh mạch trung tâm, nên điều trị dự phòng huyết khối. LMWH có thể hiệu quả hơn UFH trong điều trị dự phòng VTE trong ICU. Tuy nhiên, nguy cơ chảy máu cao ở nhiều bệnh nhân nguy kịch khiến tỷ lệ rủi ro lợi ích của bệnh huyết khối khó đánh giá. Nghiên cứu sâu hơn về chẩn đoán PE và liệu có nên điều trị PE ngoại biên không triệu chứng hay không.

Có rất ít dữ liệu đánh giá rủi ro và phòng ngừa VTE trong ICU. Lựa chọn điều trị dự phòng cho những bệnh nhân đầy thử thách này bao gồm việc xem xét nguy cơ huyết khối và chảy máu, cả hai đều có thể khác nhau ở cùng một bệnh nhân từ ngày này sang ngày khác.