Bs Nguyễn Thị Yến Linh - Khoa ICU

1. Ai có nguy cơ bị tăng đường huyết?

Tăng đường huyết có thể xảy ra ở những bệnh nhân đã biết hoặc chưa được chẩn đoán đái tháo đường. Tăng đường huyết trong bệnh cấp tính cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân dung nạp Glucose bình thường trước đó, gọi là tăng đường huyết do stress.

2. Tăng đường huyết phổ biến như thế nào ở những bệnh nhân bị bệnh nặng?

Tăng đường huyết cấp tính phổ biến ở các bệnh nhân bệnh nặng. Ước tính khoảng 96% trong tất cả bệnh nhân có tăng đường huyết trên 110mg/dL trong bệnh nặng. Tăng đường huyết do stress có liên quan đến kết quả lâm sàng bất lợi ở bệnh nhân bị chấn thương, nhồi máu cơ tim cấp và xuất huyết dưới nhện.      

3. Điều gì gây ra tăng đường huyết ở bệnh nhân nặng?

Ở những người khỏe mạnh, nồng độ Glucose trong máu được điều hòa chặt chẽ trong phạm vi hẹp. Nguyên nhân gây tăng đường huyết ở bệnh nhân nguy kịch do nhiều yếu tố. Độc tính của Glucose và hoạt động của các cytokines gây viêm, và các hormon đối kháng như cortisol và epinephrine gây ra sự tăng đề kháng Insulin ngoại biên và sản xuất Glucose ở gan. Viêc sử dụng Glucocorticoids, nuôi dưỡng trong và ngoài ruột có một đóng góp quan trọng cho tăng đường huyết.

4. Mối quan hệ giữa tăng đường huyết và bệnh cấp tính là gì?

Mối quan hệ giữa tăng đường huyết và bệnh cấp tính rất phức tạp. Tăng đường huyết nặng (> 250mg/dL) đã được chứng minh tác động tiêu cực đến hệ thống mạch máu, huyết động và miễn dịch. Tăng đường huyết cũng có thể dẫn đến mất cân bằng điện giải, tổn thương ty thể và cả bạch cầu trung tính và rối loạn chức năng nội mô. Bệnh cấp tính làm tăng nguy cơ tăng đường huyết thông qua việc tăng các hoocmon đối kháng, tăng đề kháng Insulin, bất động. Hình 1 minh họa mối quan hệ giữa bệnh cấp tính và tăng đường huyết.

5. Có nên tiếp tục dùng thuốc uống để điều trị bệnh đái tháo đường trong ICU?

Với tỷ lệ cao mắc bệnh suy thận và suy gan không nên dùng thuốc uống để tiếp tục điều tri đái tháo đường trong ICU. Các thuốc như Metformin bị chống chỉ định trong bệnh nhân bị suy chức năng thận, gan và suy tim sung huyết. Các thuốc tác dụng dài của Sulfonylureas có liên quan tới sự dẫn đến các đợt hạ đường huyết nặng kéo dài ở bệnh nhân nhập viện. Thuốc uống không dễ dàng được chuẩn độ để đáp ứng các mục tiêu đường huyết và có thể mất vài tuần để hạ đường huyết hiệu quả.

6. Có nên sử dụng thuốc tiêm Noninsulin trong ICU?

Noninsulin, thuốc tiêm như thuốc đồng vận GLP-1 kích thích giải phóng Insulin theo cách phụ thuộc Glucose. Những thuốc này đã được chứng mình là gây buồn nôn, nôn, làm chậm vơi dạ dày. Các thuốc đồng vận GLP – 1 có những hạn chế giống thuốc uống như liên quan đến chuẩn độ và không nên sử dụng trong ICU.

7. Cách hiệu quả nhất để điều trị tăng đường huyết trong ICU là gì?

Truyền Insulin tĩnh mạch bằng Insulin Regular là cách an toàn và hiệu quả nhất để điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân chăm sóc tích cực. Bởi vì thời gian bán hủy ngắn của Insulin lưu hành. Insulin truyền tĩnh mạch có thể được điều chỉnh thường xuyên để phù hợp với nhu cầu Insulin thường thay đổi của bệnh nhân này. Liệu pháp Insulin tĩnh mạch nên được quản lí bằng văn bản hoặc protocols, các điều chỉnh về liều Insulin được xác định trước dựa trên việc định lượng đường huyết thường xuyên.

8. Khi nào thì việc điều trị Insulin đường tĩnh mạch được bắt đầu?

Liệu pháp Insulin nên được bắt đầu để điều trị bệnh tăng đường huyết kéo dài ở nồng độ Glucose máu không lớn hơn 180 mg/dL.

9. Mục tiêu đường huyết thích hợp cho bệnh nhân chăm sóc tích cực là gì?

Nhận thức được tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân chăm sóc tích cực, một số tổ chức đã đưa ra các khuyến cáo, tuyên bố đồng thuận cung cấp dựa trên bằng chứng mục tiêu đường huyết mặc dù các mục tiêu đường huyết không giống nhau. Tất cả các điều này nhằm ủng hộ việc kiếm soát đường huyết để tránh hạ đường huyết. (Bảng 1.1).

10. Những bằng chứng ủng hộ mục tiêu kiểm soát đường huyết?

Đầu tiên so sánh kiểm soát đường huyết chặt chẽ (nồng độ Glucose máu mục tiêu 80 – 110 mg/dL) với liệu pháp Insulin thông thường (nồng độ Glucose trong máu mục tiêu là 180 – 200 mg/dL) được thực hiện bởi Van và cộng sự năm 2001. Thử nghiệm đơn trung tâm này được tiến hành trên hơn 1500 bệnh nhân ICU phẫu thuật, cho thấy giảm 34% tỷ lệ tử vong liên quan với kiểm soát đường huyết chặt chẽ. Tuy nhiên với các nghiên cứu tiếp theo trong quần thể ICU y tế và phẫu thuật đã không cho thấy giảm tỷ lệ tử vong phù hợp với kiểm soát đường huyết chặt chẽ. Một phân tích tổng hợp về RCT bao gồm 8432 bệnh nhân trưởng thành bị bệnh nặng không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong của nhóm kiểm soát chặt chẽ và nhóm kiểm soát thông thường.

11. Nghiên cứu NICE - SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation) là gì?

Là một nghiên cứu RCT đa quốc gia, đa trung tâm đã đánh giá hiệu quả của việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ (mục tiêu Glucose là 81 – 108 mg/dL) và kiểm soát glucose thông thường (< 180 mg/dL) trên một số kết quả lâm sàng của 6104 người trưởng thành bị bệnh nặng, hơn 95% trong số họ cần thở máy. Tỷ lệ tử vong trong 90 ngày cao hơn đáng kể ở nhóm kiểm soát đường huyết chặt chẽ (hơn 78 trường hợp tử vong; 27,5% so với 24,9%; P = 5,02). Tử vong do tim mạch và các biến cố hạ đường huyết nghiêm trọng cũng nhiều hơn, phổ biến trong nhóm kiểm soát đường huyết chặt chẽ. Kết quả của thử nghiệm NICE – SUGAR đã dẫn đến sự thay đổi từ kiểm soát đường huyết chặt chẽ sang kiểm soát tốt ở bệnh nhân chăm sóc tích cực và tiêu chuẩn chăm sóc hiện nay là mức Glucose mục tiêu giữa 140 – 180 mg/dL.

12. Làm thế nào để bệnh nhân được chuyển từ Insulin truyền tĩnh mạch sang Insulin tiêm dưới da?

Bệnh nhân nên được chuyển từ truyền Insulin sang liệu trình Insulin tiêm dưới da khi đã ổn định lâm sàng. Ở bệnh nhân đang ăn sử dụng Insulin nền 1 hoặc 2 lần kết hợp với Insulin tác dụng nhanh được điều chỉnh theo bữa ăn đã được chứng minh là duy trì kiểm soát đường huyết đầy đủ mà không bị hạ đường huyết có ý nghĩa lâm sàng. Điều trị Insulin tiêm dưới da nên được bắt đầu ít nhất 2h trước khi ngừng Insulin truyền tĩnh mạch để giảm nguy cơ tăng đường huyết. Việc sử dụng Insulin liều bậc thang để điều trị đường huyết là không hiệu quả và nên tránh.

13. Hạ đường huyết được xác định khi nào?

Hạ đường huyết cần được xác định ở bất kì mức đường huyết nào <70 mg/dL. Mức này liên quan tới sự giải phóng các hormone đối kháng. Sự suy giảm nhận thức bắt đầu xảy ra ở nồng độ Glucose máu 250 mg/dL và hạ đường huyết nghiêm trọng xảy ra khi nồng độ đường huyết <40 mg/dL.

14. Ảnh hưởng lâm sàng của hạ đường huyết?

Hạ đường huyết có tác động liên quan đến tỷ lệ tử vong mặc dù nó có vai trò như một triệu chứng của bệnh hay một biến chứng. Bệnh nhân đái tháo đường bị hạ đường huyết trong thời gian nhập viện có thời gian nằm viện kéo dài hơn, chi phí cao hơn cho nhân viên chăm sóc và phương tiện so với việc không bị hạ đường huyết. Hạ đường huyết do Insulin nội sinh, tổn thương nội mô sau đó, đông máu bất thường và tăng hormone đối kháng tất cả đều liên quan đến tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và đột tử. Tỷ lệ thực sự của hạ đường huyết nội trú được đánh giá thấp do thiếu các tiêu chuẩn và sự khác nhau trong mô hình thu thập dữ liệu và báo cáo giữa các bệnh viện. Mặc dù vậy, hạ đường huyết vẫn còn là một nguồn hàng đầu của các bất lợi điều trị thuốc nội trú.

15. Làm thế nào để ngăn ngừa hạ đường huyết nặng trên ICU?

Bệnh nhân bị bệnh nặng có khả năng không thể báo cáo các triệu chứng hạ đường huyết do đó điều quan trọng là bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ. Nhận biết sớm và điều trị hạ đường huyết nhẹ có thể ngăn ngừa các kết quả bất lợi liên quan đến hạ đường huyết nặng. Việc thiết lập hệ thống dữ liệu tần suất và mức độ nghiêm trọng của các sự kiện hạ đường huyết và việc thực hiện các chính sách tiêu chuẩn hóa điều trị hạ đường huyết là thành phần thiết yếu của chương trình quản lý đường huyết hiệu quả.

16. Điều trị tích cực tăng đường huyết có hiệu quả chi phí thế nào?

Điều trị tích cực tăng đường huyết không chỉ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong mà còn hiệu quả về chi phí. Tiết kiệm chi phí được cho là giảm chi phí ở phòng thí nghiệm XQ, giảm máy thở, giảm chăm sóc ICU, giảm thời gian nằm viện.

Những điểm chính trong kiểm soát đường huyết tại ICU:

1. Tăng đường huyết phổ biến ở bệnh nhân nguy kịch và có liên quan độc lập với tăng tỉ lệ tử vong ở ICU.
2. Không nên sử dụng thuốc và liệu pháp tiêm Noinsulin để điều trị đái tháo đường trong bệnh nhân ICU.
3. Truyền Insulin qua tĩnh mạch là cách an toàn và hiệu quả nhất để điều trị tăng đường huyết ở ICU.
4. Nên sử dụng mục tiêu đường huyết từ 140 – 180 mg/dL cho bệnh nhân bị bệnh cần chăm sóc tích cực.
5. Nhận biết sớm và điều trị hạ đường huyết nhẹ có thể ngăn ngừa các kết quả bất lợi liên quan đến hạ đường huyết nặng.

Bài dịch từ: Polly. P, et al (2019). "Glycemic control in the Intensive Care Unit", Critical Care Secrets, sixth edition, Elsevier, 9-12.