Ths Lê Tự Định - ICU

Đặt vấn đề

Thiếu máu là một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân suy tim sung huyết (CHF). Tỉ lệ này thay đổi tùy thuộc vào cả quần thể bệnh nhân và định nghĩa thiếu máu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng một phần ba số bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng có biểu hiện thiếu máu.

Các cytokine viêm mạn tính, những thay đổi thần kinh, bệnh thận mãn tính, và thiếu máu do thiếu sắt được gợi ý là sinh lý bệnh của thiếu máu ở những bệnh nhân bị CHF. Ngoài ra, thiếu máu cũng liên quan đến như là yếu tố trong sự tiến triển của suy tim. Bệnh nhân thiếu máu đã được chứng minh có sự thay đổi cấu trúc tim nhiều hơn khi so sánh với những bệnh nhân có mức Hemoglobin (HBG) bình thường. Thiếu máu cũng đóng một vai trò quan trọng trong tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện (LOS), tỷ lệ nhập viện và hoạt động thể lực ở bệnh nhân suy tim. Nó cũng liên quan đến suy giảm nhận thức và chi phí chăm sóc cao hơn ở những bệnh nhân CHF.

Mức độ thiếu máu ảnh hưởng đến bệnh nhân CHF là không rõ. Các bệnh tim khác, chẳng hạn như bệnh động mạch vành (CAD), bị ảnh hưởng bởi thiếu máu. Mặc dù có nhiều tranh luận về mức HGB giữa các bệnh nhân CAD nhưng vẫn có sự đồng ý chung giữa các bác sĩ lâm sàng rằng họ nên đạt mức HGB > 7 đến 8 g / dL ở bệnh nhân CAD mạn tính và mức HGB từ> 9 đến 10 g / dL cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim cấp tính. Mặc dù có bằng chứng về những hậu quả tiêu cực của thiếu máu ở bệnh nhân CHF, tuy nhiên, không nhận ra giá trị HGB hoặc hematocrit được coi là đủ lớn để ảnh hưởng đến kết cục. Cần thêm thông tin về thiếu máu ở những bệnh nhân này; liệu các tiêu chuẩn cho mức HGB ở những bệnh nhân CHF mất bù cấp có nên tương tự như các bệnh nhân CAD cấp là không rõ ràng. Để phân biệt rõ hơn mối liên hệ giữa mức HGB và tỷ lệ tử vong, LOS và tỷ lệ tái nhập viện 30 ngày, chúng tôi đã xem xét lại các kết quả này ở bệnh nhân nhập viện và chẩn đoán suy tim mất bù cấp và mức HGB khi nhập viện và xuất viện.

Phương pháp

Nghiên cứu này là một nghiên cứu hồi cứu được tiến hành tại một học viện 320 giường ở phía đông nam Hoa Kỳ. Tất cả các bệnh nhân xuất viện với chẩn đoán chính suy tim từ ngày 1 tháng 1 năm 2011 đến ngày 31 tháng 12 năm 2014 được đưa vào nghiên cứu. Những bệnh nhân tử vong trong thời gian nhập viện hoặc đang chờ ghép tim đã được loại trừ. Một số bệnh nhân này có nhiều hơn một lần nhập viện trong thời gian nghiên cứu. Chúng tôi chỉ xem xét những trường hợp nhập viện lần đầu trong thời gian nghiên cứu. Do đó, mỗi bệnh nhân đã được đánh giá một lần. Nghiên cứu này đã được Học viện Mayo Clinic phê duyệt.

Dữ liệu nhân khẩu học được thu thập từ hồ sơ y tế điện tử, bao gồm tuổi, cân nặng, giới tính và chủng tộc. Dữ liệu lâm sàng bao gồm tiền sử bệnh đái tháo đường; cao huyết áp; CAD; bệnh mạch não; chứng mất trí; bệnh động mạch ngoại biên; bệnh thận mạn tính; ác tính; bệnh phổi và gan; và các giá trị xét nghiệm đối với HGB, hematocrit, và tỷ lệ lọc cầu thận. Dữ liệu hình ảnh siêu âm tim đã được thu thập cho tất cả các bệnh nhân. Chúng tôi đã xác định mức HGB đầu tiên đạt được trong quá trình nhập viện là HGB1 và lần cuối cùng trước khi xuất viện là HGB2. Chúng tôi đã nghiên cứu tất cả ba kết cục theo mức HGB lúc nhập viện và xuất viện (HGB1 và HGB2) riêng biệt. Tử vong được xác định bởi việc xem xét lại biểu đồ và tìm kiếm cơ sở dữ liệu công cộng bằng cách sử dụng hệ thống Accurint (LexisNexis, New York, NY). Để xác định số bệnh nhân được nhập viện trong vòng 30 ngày, dữ liệu từ hồ sơ y tế điện tử của Mayo Clinic và cơ sở dữ liệu về nhập viện của Medicare cho tất cả các cơ sở khác đã được thu thập và xem lại.

Phân tích thống kê

Các biến phân loại tổng thể được tóm tắt bằng tỷ lệ phần trăm. Các biến liên tục được cung cấp như trung bình, độ lệch chuẩn (SD) và trung vị. Ba kết cục chính đã được điều tra: tử vong, LOS, và tỷ lệ tái nhập 30 ngày.

Tử vong toàn bộ được ước tính bằng cách sử dụng phương pháp Kaplan-Meier. Phân tích hồi quy của mối liên quan giữa HGB1, HGB2 và ba kết cục chính được phân tích. Các yếu tố tiên đoán tiềm ẩn của mỗi điểm cắt được đánh giá theo ý nghĩa bằng hồi quy đơn biến với mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox đối với tử vong, các mô hình hồi quy tuyến tính cho mô hình LOS, và mô hình hồi quy logistic cho thời gian hồi phục 30 ngày. Các tiên đoán có giá trị P <0.10 sau đó được xem xét bằng cách lựa chọn từng bước để đưa vào các mô hình cuối cùng. Ngoài mức HGB 10 g / dL, một số giá trị cắt khác nhau cho HGB đã được đánh giá, bao gồm 8, 9 và 10 g / dL. Mức cắt của 10 g / dL được tìm thấy là có liên quan nhất đến kết cục. Sự so sánh giữa các nhóm có các giá trị HGB khác nhau đã được kiểm định bằng tets X2 . Tất cả các phân tích đã được hoàn thành bằng cách sử dụng SAS phiên bản 9,3 (Viện SAS, Cary, NC).

Kết quả

Có tổng cộng 786 bệnh nhân được xác định. Trong đó, 18 người đang chờ ghép tim và 12 người chết trong khi nhập viện, 756 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân tử vong nội viện đã được loại trừ để đánh giá đầy đủ LOS và tỷ lệ tái nhập viện theo kết quả. Phạm vi của mức HGB1 là 4.4 đến 18.8 g / dL, với trung bình là 11.6 g / dL (SD 2.1 g / dL). HGB2 có giá trị từ 5,9 đến 17,8 g / dL, trung bình 11,2 g / dl (SD 1,9 g / dL). Phân tích hồi quy đơn biến để nghiên cứu ảnh hưởng của tất cả các bệnh kèm và kết quả xét nghiệm trên ba kết cục. Khi các mức HGB khác nhau được đánh giá về những khác biệt có thể xảy ra, chúng tôi thấy rằng mức HGB lớn hơn hoặc nhỏ hơn 10 g / dL đối với cả HGB1 và HGB2 đều có ý nghĩa đối với những kết cục khác nhau.

Tử vong

Đã có 401 ca tử vong được báo cáo từ ngày 1 tháng 1 năm 2011 đến ngày 31 tháng 12 năm 2014. Thời gian theo dõi trung bình là 1,6 năm (SD 1.1). Một khoảng thời gian 3 năm đã được sử dụng cho tất cả các đường cong tử vong dựa trên tổng số bệnh nhân vẫn còn có nguy cơ tại thời điểm đó. Tại năm thứ 3, vẫn có đủ số bệnh nhân có nguy cơ để cho phép các ước tính tương đối ổn định. Các phân tích Kaplan-Meier chính xác cho số lượng theo dõi từ mỗi cá nhân trong phân tích. Nhìn chung, tỷ lệ sống sót ở năm thứ 3 là 42%. Thời gian chết từ 1 đến 1491 ngày kể từ ngày xuất viện. Giá trị trung bình của thời gian chết từ ngày nhập viện là 338,9 ngày (SD 344,3 ngày). Mô hình nguy cơ tỷ lệ cox cho thấy các giá trị HGB1 và HGB2 cao hơn có liên quan đến giảm tử vong ở bệnh nhân này (P <0,001 đối với cả hai, với tỷ lệ hazard ratios( là 0,91 và 0,87). 

Bệnh nhân được nhập viện hoặc xuất viện với HGB ≥10g / dL có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với những người có HGB <10g / dL. Sự sống sót trong nhóm có HGB1> 10g / dL là 45% ở 3 năm (KTC 95% 41-50) so với 32% (95% CI 25-42) trong nhóm HGB1 <10g / dL (P <0.001, với HR 0.67). Kết quả tương tự đã được thấy trong nhóm HGB2. Tỷ lệ sống sót năm thứ 3 là 46% (95% CI 41-51) trong nhóm có HGB2> 10g / dL so với 33% (95% CI 26-41) trong nhóm HGB2 <10g / dL (P = 0.002, với HR 0.72).

Tất cả các bệnh kèm theo từ phân tích đơn biến ảnh hưởng đến tử vong được đặt trong mô hình hồi quy với HGB. Mô hình cuối cùng cho thấy mức HGB2 ≥10g / dl là một yếu tố độc lập trong tỷ lệ tử vong.

Tỷ lệ tái nhập viện ngày 30

Tổng số 123 bệnh nhân (16,5%) được nhập viện lại trong vòng 30 ngày kể từ ngày xuất viện. Mức HGB cao hơn có liên quan đến tỷ lệ hồi phục 30 ngày thấp hơn (HGB1: P = 0,038, tỷ số chênh [OR] 0,9; 95% CI = 0,82-0,99 và HGB2: P <0,001, OR 0,81; 95%CI = 0.72-0.91 ).

Bệnh nhân có HGB1 <10 g / dL có tỷ lệ tái nhập viện cao hơn 30 ngày so với những người có HGB1> 10 g / dL (21,6% so với 15%, P = 0,042, hoặc 0,64). Bệnh nhân có HGB2 <10 g / dL có tỷ lệ tái nhập viện cao hơn 30 ngày so với những người có HGB2> 10 g / dL (23% so với 14%, P = 0,008, hay 0,58; .com / SMJ / A79]). Khi kết hợp các chỉ số thống nhất và dữ liệu phòng thí nghiệm từ phân tích đơn biến ảnh hưởng đến tỷ lệ tái nhập viện 30 ngày (P <0,1) được kết hợp với mô hình hồi quy liên tục với HGB, mô hình cuối cùng chỉ cho thấy HGB2 ≥ 10 g / dL có liên quan đến giảm tỷ lệ nhập viện ngày 30.

Thời gian nằm viện (LOS)

LOS trung bình là 3,6 ngày (SD 4 ngày). Cả hai mức HGB1 và HGB2 đều liên quan chặt chẽ với LOS. HGB1 hoặc HGB2 càng cao thì LOS càng ngắn (P <0.001 cho cả hai). Có sự khác biệt đáng kể về LOS giữa bệnh nhân có mức HGB cao hơn và thấp hơn 10 g / dL.

Bệnh nhân có HGB1 <10 g / dL có LOS dài hơn so với bệnh nhân có HGB1> 10 g / dL (trung bình LOS 4,5 ngày so với 3,4 ngày, P <0,001). Bệnh nhân có HGB2 <10 g / dL có LOS dài hơn so với những bệnh nhân có HGB2> 10 g / dL ( LOS trung bình 4,8 ngày so với 3,2 ngày, P <0,001).

Bàn luận

Phát hiện chính của nghiên cứu này là mức HGB <10g / dLnhập viện hoặc xuất viện có liên quan đến kết cục tồi ở bệnh nhân CHF cấp. Bệnh nhân thiếu máu có tỷ lệ tử vong cao hơn, LOS dài hơn và tỷ lệ tái nhập viện 30 ngày cao hơn, ngay cả sau khi xem xét bệnh kèm và các dữ liệu phòng thí nghiệm khác.

Do có nhiều yếu tố nguy cơ lâm sàng có mặt ở bệnh nhân, chúng tôi đã thực hiện phân tích hồi quy đa biến logistic . Nhiều trong số những yếu tố nguy cơ lâm sàng này có liên quan đến kết cục xấu hơn. Một số yếu tố, (ví dụ như bệnh thận, tuổi tác) có liên quan đến các điểm cắt của nghiên cứu trong tất cả các trường hợp. Dù vậy, phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy mức HGB vẫn là một yếu tố nguy cơ lâm sàng đáng kể, ngay cả khi xem xét tất cả các yếu tố khác. Sự tương quan giữa nhiều bệnh tật, đặc biệt là bệnh thận, và kết cục trong CHF được biết đến. Kết quả của chúng tôi cho thấy mức HGB là một dấu hiệu quan trọng ở những bệnh nhân CHF cấp tính và cần được điều trị trong thời gian nằm viện. Những phát hiện này phù hợp với các nghiên cứu khác cho thấy thiếu máu là một yếu tố chính cho những kết cục tồi tệ hơn ở những bệnh nhân CHF cấp tính, bao gồm tử vong, LOS, và 3 tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày. Nghiên cứu của chúng tôi thêm vào các dữ liệu này trong đó chúng tôi kiểm tra cả ba điểm cắt (tử vong, LOS, và tỷ lệ tái nhập viện 30 ngày) trong cùng một quần thể bệnh nhân. Sử dụng mức HGB lúc nhập viện hoặc xuất viện, mức HGB <10 vẫn là một yếu tố chính trong tất cả các kết cục.

Chúng tôi thấy chia bệnh nhân thành hai nhóm, HGB <10 g / dL và HGB ≥10 g / dL, đã mô tả rõ ràng sự liên quan kết cục khác nhau. Sự liên quan này không thay đổi khi chúng tôi xem xét HBG lúc nhập viện so với HGB lúc xuất viện, ngoại trừ ở ngày nhập viện 30. Trong trường hợp này, tỷ lệ tái nhập viện ngày 30 ở những bệnh nhân có HGB1 <10g / dL cao hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê. Stojcevski và các cộng sự thấy kết quả tương tự liên quan đến tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày, trong đó bệnh nhân có tỷ lệ tái nhập viện tăng thêm 1% trong mỗi lần giảm 1 g / dL, không phải là giá trị HGB nhập viện.

Kosiborod và cs chia bệnh nhân với CHF cấp tính theo các nhóm khác nhau theo mức HGB của họ và khẳng định rằng mức độ thiếu máu tương quan với kết cục tồi tệ hơn. Nghiên cứu này chỉ xem xét tỷ lệ tử vong 1 năm và tỷ lệ tái nhập viện 1 năm và không xác định giá trị cắt HGB. Bằng cách xác định mức cắt HGB tương ứng với kết cục bệnh nhân kém, kết quả của chúng tôi có thể là một khuôn khổ cho các nghiên cứu trong tương lai để đánh giá hiệu quả của việc cải thiện HGB lên> 10 g / dL.

Hiện vẫn chưa rõ liệu việc điều trị thiếu máu sẽ cải thiện LOS, tỷ lệ tái nhập viện 30 ngày hay tử vong. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng điều trị kích thích erythropoietin không cải thiện kết cục ở những bệnh nhân bị suy tim. Caira và cộng sự đã phát hiện ra rằng những bệnh nhân mắc CHF do thiếu sắt, những người tuân thủ điều trị thay thế sắt có tỷ lệ tử vong chung thấp hơn. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng trong nghiên cứu đó sự tuân thủ của bệnh nhân với liệu pháp thay thế sắt thấp, ở mức 8%. Bolger và cộng sự liên quan đến việc diều trị sắt tiêm tĩnh mạch với sự cải thiện mức HGB, triệu chứng. Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ bao gồm 16 đối tượng và mục tiêu HGB> 12 g / dL. Thực tế là chúng tôi thấy những kết cục tồi tệ hơn với HGB <10 có thể báo hiệu sự cần thiết phải có một nghiên cứu triển vọng để kiểm tra mức HGB dự kiến ở những bệnh nhân này với truyền máu để xem kết cục có cải thiện hay không.

Cơ chế liên quan của thiếu máu với kết cục tồi tệ hơn có thể là đa yếu tố. Người ta biết rằng gia tăng sử dụng năng lượng nghỉ ngơi có mặt ở bệnh nhân thiếu máu, và đặt biệt ở những bệnh nhân CHF bị thiếu máu. Ngoài ra, thiếu máu có thể ảnh hưởng trực tiếp đến sự co bóp của tim. Simsek và các cộng sự thấy rằng những bệnh nhân bị thiếu máu thiếu sắt kéo dài thời gian và sự phân tán của sóng P, cũng như giảm đổ đầy tâm trương thất trái. Bất kỳ sự giảm dung nạp thể lực hay chức năng tim nào cũng có thể ảnh hưởng đến kết cục ở nhóm người dễ bị tổn thương này.

Nghiên cứu của chúng tôi có những hạn chế. Thứ nhất, nó là một nghiên cứu hồi cứu và một số yếu tố dữ liệu có thể bị thiếu. Chúng tôi đã cố gắng giảm thiểu vấn đề này bằng cách tìm kiếm hồ sơ công khai và dữ liệu Medicare về tỷ lệ tử vong và các lần tái nhập viện sau 30 ngày. Thứ hai, có thể có các biến khác, không được xem xét ảnh hưởng đến tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày, tử vong, hoặc LOS. Thứ ba, chúng tôi đã không xem xét tác động của việc chuyển từ các bệnh viện bên ngoài vào LOS của chúng tôi. Cuối cùng, nghiên cứu này được thực hiện tại một cơ sở, với một quần thể tương đối không biến đổi; do đó, kết quả có thể không áp dụng cho các nhóm bệnh nhân khác.

Lược dịch theo “Association of Anemia With Outcomes of Acute Heart Failure”, South Med J. 2018;111(2):103-108.