Bs CK1 Lê Tấn Tịnh - Khoa GMHS

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong một nước có chế độ xã hội phát triển, có nền khoa học kỹ thuật, y tế phát triển, tuổi thọ trung bình của người dân tăng dần, nên số người cao tuổi trong tổng số dân ngày càng tăng.

Ở Việt Nam, tuổi thọ trung bình từ 68,6 năm 1999, được tăng lên 72,2 tuổi năm 2005, dự kiến là 75 tuổi vào năm 2020. Tỷ lệ người cao tuổi khoảng 8,1% và dự báo trở thành nước có dân số già hóa (≥ 10%) vào năm 2014-2018.

Hầu hết các nước phát triển quy định 65 tuổi trở lên là người cao tuổi. Liên hiệp quốc chưa có tiêu chuẩn chung cho tất cả các nước, nhưng chấp nhận mốc xác định dân số già là 60 tuổi trở lên với 3 phân nhóm: sơ lão (60-69 tuổi), trung lão (70-79 tuổi) và đại lão (≥80 tuổi). Pháp lệnh người cao tuổi ở Việt Nam quy định người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên [1].

Người cao tuổi có tăng nguy cơ biến chứng và tử vong kết hợp với gây mê và phẫu thuật. Tại Pháp năm 1999, trong 100 bệnh nhân được gây mê thì số bệnh nhân ở lứa tuổi 35-54 có 8,9% nam và 13,2% nữ, ở lứa tuổi 55-64 có 17,7% nam và 14,6% nữ, còn lứa tuổi 65-84 tuổi có 30,2% nam và 23,6% nữ. Đối với người trên 85 tuổi thì 50% có ASA từ 3 đến 4 với 20% cần gây mê mổ cấp cứu, trong khi tỉ lệ này chỉ 10% ở lứa tuổi 45-55.

Tại Anh số người cao tuổi ≥ 75 tuổi trải qua phẫu thuật chiếm tỉ lệ 22% (2014).

Chúng tôi viết chuyên đề này với  2 mục tiêu:

1. Những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi ảnh hưởng đến gây mê hồi sức và phẫu thuật.
2. Những chú ý trước, trong và sau gây mê phẫu thuật ở người cao tuổi.

I. THAY ĐỔI SINH LÝ Ở NGƯỜI CAO TUỔI VÀ ÁP DỤNG LÂM SÀNG

1.1. Tim mạch

Khoảng 50 – 65% người cao tuổi mắc bệnh tim mạch có ý nghĩa.

Bệnh lý tim mạch tiềm ẩn (cao huyết áp, bệnh lý động mạch vành và suy tim xung huyết) tăng theo mũ hóa với tuổi, cao huyết áp tăng 38% ở nam giới và nữ giới tuổi 40-49 tuổi lên 65% ở nam giới và 77% ở nữ giới ở tuổi 80. Tương tự bệnh động mạch vành từ 7% tuổi 40-59 lên 37% ở nam giới và 23% ở nữ giới tuổi 80. Tỉ lệ suy tim xung huyết cũng tăng nỗi bật. Nhiều thay đổi sinh lý xảy ra ở hệ thống tim mạch khi tuổi già, và hậu quả đáp ứng kém. Tuổi không chỉ đóng góp vào sự phát triễn bệnh mà còn làm cho bệnh càng xấu hơn ví dụ bệnh nhân lớn tuổi không những dễ bị bệnh lý nhồi máu cơ tim mà họ dễ bị suy tim như hậu quả của nhồi máu cơ tim hơn người trẻ. Xa hơn người cao tuổi nguy cơ tử vong cao vì nhồi máu cơ tim, ngưng tim, vỡ mao mạch.

Xơ cơ tim và thành thất dày lên làm giảm đàn hồi (compliance) thất, cho nên chỉ thay đổi nhỏ về thể tích làm đầy tim sẽ có ảnh hưởng lớn đến lưu lượng tim và huyết áp.

Thường gặp rung nhĩ cho nên thể tích nhát bóp (stroke volume) giảm do mất sự đóng góp của nhĩ thu vào sự làm đầy thất.

Lưu lượng tim tối đa khi gắng sức giảm 1%/năm ở người > 50 tuổi.

Giảm compliance động mạch, gây tăng huyết áp tâm thu và nới rộng khoảng cách huyết áp tâm thu và tâm trương.

Tính đáp ứng thần kinh tự động giảm dần, làm tim mạch kém đáp ứng với tụt huyết áp và tác dụng gây tụt huyết áp của thuốc mê sẽ rõ rệt hơn, ít đáp ứng catecholamin hơn.

Giảm khả năng tăng cung lượng tim trong đáp ứng với giảm thể tích do :

• Giảm tính đáp ứng với ẞ-receptor làm giới hạn khả năng co bóp thất trái.
• Xơ hóa xoang cảnh làm giảm khả năng tăng nhịp tim khi giảm huyết áp.
• Giảm đàn hồi tĩnh mạch làm giảm cơ chế bù của tĩnh mạch.

Thêm vào đó , người cao tuổi dễ loạn nhịp trên thất do xơ nút xoang nhĩ và giảm nhiều về số lượng tế bào pacemaker [3].

Tính thấm mao mạch tăng làm tăng nguy cơ phù phổi.

Những đánh giá về gây mê

• Thời gian tuần hoàn não-tay kéo dài làm chậm khởi phát thuốc mê tĩnh mạch nhưng về lý thuyết làm tăng tốc độ khởi phát thuốc mê hơi. Thực tế thời gian khởi mê thuốc mê hơi kéo dài do giảm khuếch tán ở phế nang và tăng V/Q khi cao tuổi.
• Duy trì sự cân bằng giữa nhu cầu oxy cơ tim và sự cung cấp oxy cho cơ tim cũng như cung cấp oxy cho toàn cơ thể có lẽ quan trọng hơn kỹ thuật gây mê hay thuốc gây mê được chọn. Điều quan trọng là tránh thay đổi quá mức và kéo dài về tần số tim và huyết áp (20%) [9].
• Người cao tuổi thường có xu hướng hạ huyết áp trong phẫu thuật, đặc biệt khi khởi mê và ít khả năng bù đủ.
• Giảm tính đáp ứng với ẞ-receptor như ephedrin.
• Dùng Doppler thực quản đánh giá cung lượng tim ít chính xác ở người cao tuổi do động mạch chủ kém đàn hồi.
• Kết hợp những thay đổi về hô hấp và tim mạch ở người cao tuổi dễ xảy ra thiếu nhận và cung cấp oxy vì vậy nguy cơ cao về thiếu máu não và tim.

1.2. Hô hấp

Lồng ngực trở nên cố định do hiện tượng canxi hóa các sụn sườn.

Sự gia tăng đường kính trước sau, vòm hoàng mất 23-25 % chiều cao ở người cao tuổi so với người trẻ, cơ yếu làm giảm lực đẫy, thiêú hụt về dinh dưỡng  thường xuyên ở người già ảnh hưởng đến cơ hô hấp và khả năng đáp ứng khi gắng sức.

Dung tích phổi (total lung capcity TLC) đạt đỉnh ở tuổi 20, bắt đầu giảm với tỉ lệ 0.2 cmH2O mỗi năm sau đó, dẫn đến mất 50% ở tuổi 50.

 Hình 1: Thể tích phổi ở người nam bình thường các lứa tuổi khác nhau (cao 1.7m)

• TLC : total lung capcity TLC
• FRC: Functional residual capacity)
• CC: Closing capacity
• RV: residual capacity

 

Hình 2: Thể tích phổi và tuổi

Nguồn:[7]

Giảm đáp ứng thông khí với ưu thán và thiếu oxy nên ngừng thở sau mổ thường gặp hơn.

Tiêu thụ oxy và sản xuất CO2  giảm bớt 10 – 15% ở 70 tuổi, nên bệnh nhân có thể chịu được giai đoạn ngừng thở lâu hơn sau thở oxy trước khởi mê (preoxygenation) và giảm nhu cầu thông khí phút.

Tăng compliance phổi (do phổi mất tính co đàn hồi) nhưng compliance thành ngực lại giảm (do thoái hóa các khớp) nên compliance của toàn bộ ngực có thể giảm. Sợi đàn hồi của vách phế nang thoái hoái do quá trình tích tuổi dẫn đến:

- Mất sự nâng đỡ của phế nang và đường dẫn khí nhỏ hậu quả giảm thông khí trong khi dung tích sống vẫn bình thường. Đây là nguyên nhân chính gây mất tương xứng thông khí và tưới máu (V/Q) và đóng góp chính vào gia tăng chênh lệch giữa phế nang và động mạch ở người cao tuổi (A-a).

- Cấu trúc của phế nang cũng thay đổi khi tích tuổi. Tổng diện tích bề mặt của phế nang giảm và có sự dày lên của màng phế nang mao mạch. Cả hai điều này làm giảm khả năng khuếch tán của phổi và làm tăng chênh lệch A-a. Hậu quả của những thay đổi này là hình ảnh lâm sàng giống với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính thể nhẹ (COPD). Đó là tăng thể tích cặn và dung tích cặn chức năng (FRC).

- Tăng khoảng chết phế nang do mất vách. Thể tích đóng (closing volume) tăng vượt quá dung tích cặn chức năng (FRC) ở tư thế nửa ngồi vào 66 tuổi, dẫn đến tăng trộn máu động và tĩnh mạch phổi (giảm SvO2­). Do đó, giá trị bình thường của PaO­­2 giảm dần và tính theo: PaO2 (mmHg)= [100 – (tuổi/4)].

Hình 3 : Độ bão hòa oxy (SPO2) trong hơi thở lúc nằm ở các giới hạn tuổi .

- Phản xạ bảo vệ đường thở giảm, nên tăng nguy cơ sặc phổi sau mổ.

Ở các bệnh nhân không còn răng có thể khó duy trì thông suốt đường thở và khó thông khí qua úp mask và để lại răng giả có thể có ích.

Những đánh giá về gây mê

• Bệnh nhân không có răng khó thông khí với mặt nạ nhưng dễ đặt NKQ.
• Đường hô hấp trên dễ bị tắc trong giai đoạn hồi tỉnh hậu quả là thở ngáy và giảm oxy máu.
• Có một sự giảm đáng kể về phản xạ thanh quản khi tích tuổi mà làm tăng nguy cơ hít chất trào ngược.
• Giảm đàn hồi phổi và teo cơ hô hấp ở người già tăng nguy cơ suy hô hấp sau mổ [3].

1.3. Thận

Chất lượng và số lượng cầu thận giảm dần (mất 30% ở tuổi 80) dẫn đến giảm mức lọc cầu thận. Độ thanh thải creatinin giảm tương đối, mặc dù creatinin máu có thể không tăng do ít khối cơ nên giảm sản xuất creatinin.

Ở người cao tuổi, số lượng tiểu cầu thận còn chức năng nguyên vẹn giảm phân nửa, do đó tỉ lệ lọc cầu thận giảm. Độ thanh thải urê giảm khoảng 50% và chức năng tái hấp thu của cầu thận cũng yếu đi, giảm khả năng cô đặc nước tiểu và hậu quả làm suy yếu bảo tồn nước tự do. Do biến dưỡng và chuyển hóa toàn thân cũng kém nên không gây tình trạng suy thận. Nội mô ở cơ thể người cao tuổi vẫn giữ được thăng bằng, creatinine máu hơi cao. Khối cơ ở người cao tuổi giảm nên creatinine cũng giảm, do đó ngay cả, creatinine máu tăng ít cũng có thể tổn thương thận đáng kể. Chức năng thận còn lại đủ để tránh tình trạng urê máu cao, nhưng chức năng dự trữ của thận cần thiết để giữ được cân bằng nước và điện giải ở bệnh nhân cao tuổi là tối thiểu. Độ thanh thải các dược chất đào thải qua thận giảm đi, chức năng thận ở người cao tuổi suy giảm nhanh nếu khối lượng tuần hoàn thấp, đặc biệt những bệnh nhân có dùng thuốc có độc tính trên thận như kháng viêm non-steroid (NSAIDs), thuốc ức chế men chuyển (captopril), một số thuốc kháng sinh (Aminoglycosides, Polymycine B ). Nếu phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn, nhiều stress nặng, thận của người cao tuổi không có khả năng đào thải một số thuốc mê và một số dược chất, mất khả năng cân bằng toan kiềm, ít có khả năng điều chỉnh sự thay đổi pH, dễ đưa  đến tình trạng toan chuyển hóa hay hô hấp.

Bảng 1.1: Tốc độ lọc cầu thận và các giai đoạn suy thận

Chức năng ống thận xấu đi dẫn đến giảm đáp ứng renin – aldosteron, giảm độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Hậu quả là chức năng ổn định nội môi của thận bị kém, nên bệnh nhân cao tuổi kém dung nạp với thừa hoặc thiếu thể tích tuần hoàn.

Tăng và giảm natri máu cũng dễ xảy ra hơn.

Giảm độ thanh thải của các thuốc được bài tiết qua thận cho nên cần điều chỉnh liều lượng và đặc biệt chú ý các thuốc độc thận như nhóm aminoglycosid.

Trương lực bàng quang kém và phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới nên dễ bí tiểu sau mổ.

Giám sát dịch cần chú ý ở người cao tuổi vì :

• Thận có thay đổi về đáp ứng với các chất vận mạch : Tác động của các chất co mạch thì không đổi, các chất dãn mạch thì giảm.
• Thận ít đáp ứng với hocmon chống lợi niệu và aldosterone [3].

1.4. Gan

Gan được cung cấp máu bởi động mạch gan và tĩnh mạch cửa. Sự đóng góp vào thì khác nhau nhưng thường 75% máu từ tĩnh mạch cửa và 25% từ động mạch gan. Sự bão hòa oxy máu ở gan theo tỉ lệ 50:50 do động mạch gan có phần trăm bão hòa oxy cao.

Trọng lượng gan và lưu lượng máu gan đều giảm đến 40% lúc 90 tuổi. Mặc dù chức năng tế bào gan tương đối được bảo tồn ở người khỏe mạnh nhưng giảm kích thước gan làm giảm độ thanh thải thuốc và kéo dài tác dụng các thuốc được chuyển hóa và được bài tiết ở gan như các opioid, propofol, benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực.

Những đánh giá về gây mê

• Độ thanh thải của nhiều thuốc gây mê giảm,ví dụ dãn cơ aminosteroid kéo dài tác dụng trái lại nhóm atracurium không ảnh hưởng bởi tuổi vì thuốc không phụ thuộc chuyển hóa ở gan.
• Giảm nồng độ albumin làm thay đổi sự phân bố của nhiều thuốc gắn với protein.
• Giảm cholinesterase huyết tương làm chậm chuyển hóa của mivacurium và suxamethonium [3].

1.5. Hệ thần kinh trung ương

Giảm kích thước não và số lượng tế bào thần kinh. Trọng lượng não trung bình giảm 18% ở người 30 – 80 tuổi. Suy giảm trí nhớ (dementia) chiếm 10% số bệnh nhân trên 60 tuổi và 20% số bệnh nhân trên 80 tuổi. Tuy nhiên, cần phân biệt suy giảm trí nhớ với tình trạng lú lẫn, nhưng có thể phục hồi gây ra do thiếu oxy, nhiễm trùng, đau, rối loạn hoặc ức chế chuyển hóa. Môi trường bệnh viện có thể phát động sự lo lắng và lú lẫn của bệnh nhân [1].

Người cao tuổi có ngưỡng đau tăng, có nhu cầu ít hơn về thuốc giảm đau opioid và an thần, cũng dễ bị ức chế tri giác và hô hấp hơn (có thể do tác dụng dược lực học và dược động học).

Thường gặp rối loạn nhận thức sau mổ ở người cao tuổi (25% vào 1 năm và 10% vào 2 năm sau đại phẫu). Đây là một tình trạng phức tạp với đặc điểm suy giảm trí nhớ và lú lẫn tiếp tục ngay sau mổ. Rối loạn tưới máu não và cung cấp oxy tế bào thần kinh có thể là yếu tố góp phần. Biến loạn nồng độ acetylcholin và catecholamin trung ương cũng có tác dụng như steroid trung ương từ đáp ứng stress được cho là có vai trò nào đó.

Mê sảng sau mổ (Postoperative delirium: POD) xảy ra trên 20% ở bệnh nhân trên 65 tuổi biểu hiện vài ngày đầu sau mổ và thường nhất thời . Đây là biến chứng thường xuyên nhất sau phẫu thuật ở người cao tuổi. Tỉ lệ này có thể giảm ở nhóm bệnh nhân cao tuổi nguy cơ cao nếu họ được giám sát chặt chẽ bởi bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê, bác sĩ nội khoa [9].

Bảng 1.2: Những yếu tố nguy cơ và thuận lợi gây mê sảng sau mổ

Nguồn [9]: Chris Dodds, Chandra Kumar, Bernadette Veering, (2014), "Aneaesthesia for the Elderly Patient".

Rối loạn nhận thức sau mổ (Postoperative cognitive dysfuntion : POCD), nguyên nhân thì không được biết, vài yếu tố nguy cơ như phẫu thuật tim, gây mê toàn thể... [3].

Hình 4: Tỉ lệ rối loạn nhận thức sau mổ ở các nhóm tuổi

Giảm đáp ứng khát khi giảm thể tích dịch ngoại bào và tăng độ thẩm thấu huyết tương nên người cao tuổi tăng nhạy cảm với thiếu dịch.

Những đánh giá về gây mê

• Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm 10% mỗi 10 năm sau tuổi 40.
• Theo dõi độ mê trong gây mê để giảm liều thuốc mê lúc khởi mê và duy trì mê.
• Opioid có hiệu lực gấp đôi ở người cao tuổi do não tăng nhạy cảm và độ thanh thải morphin và chuyển hóa của nó giảm.
• Đau không được phát hiện, không được điều trị ở người cao tuổi và giảm đau không đầy đủ làm tăng tỉ lệ biến chứng sau mổ.
• Khuyến cáo tránh dùng opioid, benzodiazepines, dihydropyridines, kháng histamine H1 ở bệnh nhân có nguy cơ lú lẫn sau mổ [3].

1.6. Huyết học

Thiếu máu là bất thường về huyết học thường xuyên nhất ở người cao tuổi chiếm tỷ lệ 21,1% ở nam giới và 13,7 % ở nữ giới. Nồng độ haemoglobin thấp liên quan đến sinh lý tạo máu thấp do dinh dưỡng kém. Thiếu máu trước phẫu thuật phải được chẩn đoán để loại trừ chảy máu từ dạ dảy ruột như polyp dạ dày hay ung thư đường tiêu hóa hoặc dùng NSAID [3].

Những đánh giá về gây mê

• Thiếu máu thì liên quan đến nhồi máu cơ tim trước phẫu thuật, chấn thương, chậm lành vết thương, chậm phục hồi.
• Bù sắt trước mổ nên được cho ở bệnh nhân thiếu máu.
• Truyền máu khi Hb ≤ 70g/l.
• Hệ huyết học và miễn dịch: Tăng đông máu và huyết khối tĩnh mạch sâu hay gặp hơn khi tuổi càng cao.

1.7. Dược lý

Lượng nước toàn cơ thể giảm khi lượng mỡ tăng lên. Giảm thể tích phân bố của các thuốc tan trong nước nên cần giảm nhu cầu thuốc, trong khi tăng thể tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ nên kéo dài sự thanh thải thuốc. Thể tích phân bố ban đầu giảm do giảm lưu lượng tim, cho nên cần giảm nhu cầu thuốc và đặc biệt là lúc khởi mê. Thời gian tuần hoàn tay – não kéo dài làm tăng thời gian từ khi dùng thuốc khởi mê đến lúc thuốc có tác dụng.

Dược động học của các thuốc gây mê thì thay đổi rất lớn liên quan đến những thay đổi sinh lý ở  hệ thống các cơ quan khi cao tuổi [10]

Bảng 1.3: Tác động dược lực học của thuốc mê theo tuổi

Nồng độ albumin huyết tương thấp làm giảm nhu cầu liều của các thuốc như barbiturat khởi mê do thuốc này vốn gắn vào albumin.

Nồng độ phế nang tối thiếu (MAC) giảm dần theo tuổi (giảm 6% mỗi 10 tuổi) và giảm khoảng 40% ở 80 tuổi (có thể liên quan đến giảm khối tế bào thần kinh trung ương). Giảm hệ số phân tách máu/khí và giảm lưu lượng tim ở người cao tuổi dẫn đến thời gian khởi phát ngắn hơn [4].

Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) làm tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa, nguy cơ suy thận cấp khi có giảm tưới máu thận (các thuốc ức chế men chuyển làm gia tăng thêm nguy cơ này), nguy cơ suy tim ở bệnh nhân cao tuổi nhạy cảm do thuốc làm ứ dịch.

Những đánh giá về gây mê

• Liều bolus của thuốc mê dẫn đầu đường tĩnh mạch làm nồng độ huyết tương cao gây hạ huyết áp.
• Tác dụng của benzodiazepines cho khi dẫn đầu gây mê có thể tồn lưu sau phẫu thuật.

1.8. Một số thay đổi khác

• Điều nhiệt: Điều nhiệt bị tổn hại làm tăng nguy cơ hạ thân nhiệt ở người cao tuổi. Rét run sau mổ làm tăng tiêu thụ oxy ở cơ vân.
• Nội tiết: Người cao tuổi ngày càng kém dung nạp với nhập glucose. Tỷ lệ đái tháo đường tăng đến 25% ở tuổi 80 [6].
• Dinh dưỡng: Tình trạng dinh dưỡng thường kém ở người cao tuổi. Dinh dưỡng trước mổ tốt có thể giảm biến chứng chu phẫu và số ngày nằm viện.