I. Sơ lược sinh bệnh học

Viêm giáp Hashimoto còn được gọi là viêm giáp thâm nhiễm lymphô. Là một bệnh phát triển trong khung cảnh tự miễn, kháng giáp, song bệnh căn và bệnh sinh chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường từ 30 đến 50 tuổi, đa số gặp ở  nữ (chiếm tỉ lệ 90%), quanh thời kỳ mãn kinh. Tất cả bệnh nhân đều có kháng thể kháng thyroglobulin, hâu quả có thể dẫn đến suy giáp. Bệnh được Hashimoto mô tả lần đầu vào năm 1912. Bệnh Hashimoto có thể chẩn đoán bằng chọc hút kim nhỏ: tình trang thâm nhiễm nặng lymphô bào và có tế bào Hurthle.

II. Lâm sàng

Viêm giáp Hashimoto thường phát triển từ từ, không rầm rộ, nhưng đôi khi cũng xảy ra nhanh chóng. Có thể có triệu chứng viêm nhiễm tại chổ với bướu giáp lớn vừa phải, lan tỏa và đối xứng. Mật độ bướu giáp chắc, đàn hồi, mặt nhẵn, di động theo nhịp nuốt. Không có hạch và không chèn ép. Những đợt tiến triển có biểu hiện cường giáp, kèm theo đau và khó nuốt. Chức năng tuyến giáp có thể bình giáp, suy giáp hoặc cường giáp tùy thuộc vào giai đoạn.

Cường giáp gặp dưới hai dạng:

+ Sớm và thoáng qua do tổn thương tuyến giáp, làm phóng kích thích tố giáp, độ tập trung iốt phóng xạ thấp và không có lồi mắt.

+ Kéo dài: cường giáp kéo dài do có sự hiện diện TSI. Độ tập trung iode phóng xạ cao, có thể có lồi mắt do cơ chế tự miễn. Bệnh tiến triển lâu, nhu mô tuyến thoái triển dần kèm treo xơ hóa, sẹo, có thể dẫn đến suy giáp, phù niêm.

III. Cận lâm sàng

+ Hội chứng viêm không đặc hiệu.

+ Các thăm dò tuyến giáp: tuyến giáp lớn, tập trung iode phóng xạ không đồng đều, nồng độ kích tố giáp (T3, T4) thay đổi, tăng giai đoạn đầu, giảm giai đoạn sau. TSH giảm giai đoạn đầu và tăng khi suy giáp.

+ Rối loạn miễn dịch:

-         Kháng thể kháng TG: hiệu giá rất cao trên 1/25000.

-         Kháng thể kháng MIC tế bào giáp: hiệu giá 1/1000

-         Kháng thể kháng Peroxydase (+).

-         Các test miễn dịch tế bào như độc với tế bào lympho, kháng thể phụ thuộc.

 IV. Chẩn đoán giải phẫu bệnh

* Mô bệnh học

1. Đại thể: Tuyến giáp to vừa, 2 đến 3 lần bình thường, lan tỏa đều hai thùy. Cấu trúc tiểu thùy vẫn được bảo tồn, vỏ vẫn nguyên vẹn, mật độ chắc giống cao su, diện cắt màu vàng nhạt hay xám nhạt, giống như thịt nạc.

2. Vi thể: Có sự thay thế rõ của nhu mô tuyến giáp bằng các tế bào lymphô (kể cả lympho bào chuyển dạng, tương bào, nguyên bào miễn dịch), đại thực bào, thậm chí hình thành các nang lympho tân tạo với trung tâm mầm sáng. Đôi chổ có xơ hóa cục bộ. Những nang tuyến sót lại thường teo, chứa ít keo loãng, hoặc tế bào khổng lồ thực bào chất keo. Biểu mô nang tuyến biến đổi đa hình, phổ biến là những tế bào trụ cao, bào tương ưa a xít (oncocyte), tế bào Hurthle hay tế bào Askanazy, đặc trưng bằng nhiều ty lạp thể và thể tiêu bào dưới  kính hiển vi.

(Hình ảnh Mô bệnh học viêm giáp Hashimoto)

* Tế bào học (Chẩn đoán tế bào học bằng kỷ thuật chọc hút kim nhỏ)

Tổn thương khá đặc trưng về tế bào học:

- Lympho bào: gần như chiếm ưu thế tuyệt đối trên phiến đồ (với khoảng 60 đến trên 90% mọi thành phần tế bào). Thoạt nhìn dễ tưởng nhầm với phiến đồ của hạch phản ứng viêm. Các lymphô bào này thường là loại trưởng thành xen kẻ lympho chuyển dạng, trong đó có các nguyên bào miễn dịch, tương bào,...

- Ít gặp hình nhân chia hay các tổn thương thoái hóa. Cá biệt có những hình ảnh bất thường khêu gợi một u lympho ác tính (lymphoma).

(Hình ảnh Tế bào học Viêm giáp Hashimoto)

- Tế bào lớn ưa a xít: Ít nhiều đều có nhưng thông thường không vượt quá 10% tổng số tế bào. Tế bào này thường nằm rải rác giữa các tế bào lympho, có thể xen kẻ với một số tế bào của nang tuyến giáp đã thoái hóa hay teo đét hoặc một số ít đại thực bào. Cần quan sát kỹ mới phát hiện được chính xác. Trong trường hợp điển hình, những tế bào này có đường kính từ 15 đến 20 µm, bào tương rộng với nhiều hạt nhỏ bắt màu hồng. Nhân thường tròn nhỏ nằm ở giữa nhưng cũng có thể to nhỏ không đều nhau và có hạt nhân to, nổi rõ. Tế bào đứng riêng lẻ, xếp thành những dây ngắn có một hay hai hàng tế bào nhưng không thấy được hình vi nang.

- Ở một số trường hợp, khó nhận rõ được tế bào tuyến, thường chúng bị chìm trong các đám lympho bào dày đặc. Ngoài ra nhiều hồng cầu thoái hóa, sợi tạo keo , tế bào sợi, bạch cầu đa nhân trung tính và ưa a xít, tế bào dạng bán liên, tế bào khổng lồ dạng hợp bào. Chất keo thất thường, dày mỏng không đều nhưng chưa khi nào tạo được một nền hồng rõ.

* Chẩn đoán phân biệt

+ Bệnh Basedow: khó phân biệt khi bệnh mới phát triển vì cả 3 nhóm tổn thương: xâm nhập lympho bào- phá hủy tuyến- tăng sinh xơ còn chưa biểu hiện rõ. Tiến triển bệnh sẽ giúp chẩn đoán xác định.

+ U lympho tuyến nang tuyến nước bọt: loại này gây tổn thương tuyến nước bọt nên không di động theo nhịp nuốt.

+ Bướu giáp đơn thuần hay không xác định, bao gồm các phì đại tuyến giáp, bướu giáp lan tỏa dang keo, bướu giáp nhu mô, ... : lympho bào thường không nhiều đên mức dày đặc như của hạch.

 V. Điều trị

+ Liệu pháp corticoide: chỉ tác dụng đối với viêm tại chổ, ít ảnh hưởng đến quá trình tự miễn. Sử dụng trong giai đoạn bướu phát triển nhanh gây đau. Prednisolone thích hợp nhất, liều dùng trung bình 30mg/ ngày.

+ Các thuốc ức chế miễn dịch khác như Zathioprine, Chlorambucil ít được chỉ định.

+ Kích tố giáp: Lithyroxine 100mg (Berthyrox 100mg)/ ngày để ức chế tiết TSH, làm giảm kích thước bướu giáp và điều trị suy giáp.

+ Phẫu thuật: cân nhắc, trong trường hợp bướu giáp nhân.

 VI. Kết luận

- Viêm giáp Hashimoto là một bệnh tự miễn, thường dẫn đến suy giáp.

- Lâm sàng rất dễ nhầm với bệnh Basedow, cần có chẩn đoán giải phẫu bệnh, theo dõi tiến triển bệnh.

- Ngoài yếu tố lâm sàng (giới, tuổi, diễn tiến bệnh), yếu tố quan trọng chẩn đoán viêm giáp Hashimoto là tiêu chuẩn giải phẫu bệnh và miễn dịch.

- Chẩn đoán tế bào học (FNA) trong trường hợp điển hình thường không khó, nhưng chẩn đoán giai đoạn bệnh, sự kết hợp một u lympho ác tính, phân biệt với một ung thư nhiều khi khó thực hiện.

- Theo xu hướng chung hiện nay, còn phải đi sâu chẩn đoán các giai đoạn bệnh và vì thế phải chia ra làm nhiều type tế bào đồ khác nhau nhằm nâng cao chất lượng phục vụ lâm sàng.

- Về điều trị: sử dụng liệu pháp corticoide và kích tố giáp.

- Về tiến triển bệnh: thường tiến triển theo chiều hướng ngày càng nặng, bướu giáp đôi khi to dần, cứng hơn gây triệu chứng chèn ép. Cần theo dõi kỹ để xét phẫu thuật.

 Tài liệu tham khảo

1- Nguyễn Sào Trung, 1998, Bệnh học các tạng và hệ thống

2- Trần Phương Hạnh, 1983, Từ điển bệnh học.

Bs. CKI Nguyễn Xuân Hiền