Hiện nay việc sử dụng rộng rãi kháng sinh trong điều trị và nhiễm khuẩn bệnh viện, dẫn đến nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn ngày càng gia tăng ảnh hưởng đến chi phí điều trị và đặc biệt là tăng tỉ lệ tử vong ở những ca nhiễm khuẩn nặng. Do vậy nghiên cứu sử dụng hợp lý kháng sinh trong điều trị là một yêu cầu cấp thiết. Với mục đích trên chúng tôi xin trân trọng giới thiệu đến quý đồng nghiệp một bài viết hay với nội dung "Sử dụng kháng sinh ".của BS Bạch Văn Cam - BV Nhi Đồng I T.P Hồ Chí Minh.
BS Trương Thị Ngọc Lan – Trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn

1. Khoa Hồi Sức

- Nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn cộng đồng nặng hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện.

- Vi khuẩn kháng kháng sinh càng lúc càng gia tăng : MRSA, vi khuẩn Gram(-) tiết ESBL.

2. Sử dụng kháng sinh hiệu quả tại khoa Hồi Sức

Sử dụng kháng sinh hiệu quả tại khoa Hồi Sức cần :

- Xây dựng phác đồ điều trị kháng sinh cho từng bệnh viện, từng khoa căn cứ trên dữ liệu vi sinh tại chỗ, mức độ nhạy cảm các vi khuẩn và phải luôn cập nhật mỗi 3 - 6 tháng. Kịp thời phát hiện các chủng đa kháng để điều trị và tìm biện pháp phòng ngừa lây chéo.

- Cấy vi sinh phải thực hiện thường qui trước khi cho kháng sinh để xác định tác nhân, mức độ đề kháng để giảm tỉ lệ sử dụng kháng sinh không đúng, xuống thang kháng sinh nếu cần.

- Thường xuyên giám sát việc sử dụng kháng sinh.

II. CHỌN LỰA KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG NHIỄM KHUẨN NẶNG

1. Chọn lựa kháng sinh ban đầu

- Thường là kinh nghiệm.

- Rất quan trọng : kháng sinh ban đầu không thích hợp làm tăng tỉ lệ tử vong ở những ca nhiễm khuẩn nặng.

- Hiện có nhiều hướng dẫn hoặc khuyến cáo sử dụng kháng sinh kinh nghiệm nhưng khi áp dụng rất giới hạn vì không thích hợp cho sự nhạy cảm vi khuẩn cụ thể tại khoa hoặc từng bệnh viện.

2. Các vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) liên hệ kháng sinh ban đầu không thích hợp trong viêm phổi thở máy thường là do Staphylococcus aureus kháng Methicilline, Pseudomonas aeruginosa.

Nguyên nhân kháng sinh ban đầu không thích hợp : bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó, chuyển viện, nằm ICU kéo dài, đặt Catheter trung tâm, thở máy, nồng độ Albumin thấp.

3. Chọn lựa kháng sinh ban đầu theo chiến lược sử dụng kháng sinh xuống thang trong nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng.

- Bắt đầu với kháng sinh phổ rộng.

- Có hiệu quả, giảm tử vong.

- Bệnh nhân phải được tái đánh giá sau 3 ngày và cân nhắc xuống thang trong khi có kết quả vi sinh.

- Thực tế khi áp dụng : các bác sĩ thường không xuống thang dẫn đến tăng chi phí điều trị, tăng chủng vi khuẩn đa kháng.

4. Phối hợp kháng sinh trong trường hợp nhiễm vi khuẩn đa kháng làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm xuất hiện chủng đa kháng kháng sinh.

5. Cân nhắc thuốc kháng nấm ở những bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng kèm các yếu tố nguy cơ nhiễm nấm : suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng, dinh dưỡng đường tĩnh mạch, lọc máu, thở máy.

6. Vai trò của bác sĩ chuyên khoa vi sinh :

- Nhiều nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của việc tham vấn của bác sĩ vi sinh trong cải thiện tiên lượng các ca nhiễm khuẩn nặng.

- Cần hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa vi sinh các trường hợp nhiễm vi khuẩn đa kháng, thất bại với điều trị kháng sinh ban đầu.

7. Những yếu tố phải xem xét trước khi cho kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm.

* Yếu tố bệnh nhân

- Ổ nhiễm khuẩn : nhiễm trùng huyết, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng ổ bụng.

- Bệnh lý phối hợp : chấn thương, bỏng, bệnh mãn tính, suy giảm miễn dịch.

- Kháng sinh đã sử dụng trước.

* Yếu tố tác nhân vi khuẩn

- Loại vi khuẩn gây bệnh, mức độ đề kháng kháng sinh.

- Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.

Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng : thở máy > 5 ngày, sử dụng kháng sinh trước, kháng sinh phổ rộng đặc biệt là Cephalosporines thế hệ 3, Fluoroquinolones, Carbapenems.

* Yếu tố dược học của kháng sinh

- Độc tính của kháng sinh : Aminoglycoside khả năng độc thận.

- Phân bố kháng sinh tới ổ nhiễm khuẩn.

III. SỬ DỤNG KHÁNG SINH THEO VI KHUẨN GÂY BỆNH

1. Tụ cầu kháng Methicilline

- Tác nhân quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa ICU đặc biệt là nhiễm trùng huyết liên quan đến Catheter.

- Tỉ lệ tử vong cao ở ca nhiễm tụ cầu kháng Methicilline so với tụ cầu nhạy Methicilline.

- Kháng sinh chọn lựa : Vancomycine.

- Kháng sinh mới có hiệu quả trong MRSA : Linezolid, Tigecyline và Daptomycine.

- Daptomycine bị bất hoạt bởi Surfactant nên không chỉ định trong viêm phổi.

2. Enterococci kháng Vancomycine

- Tác nhân quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện.

- Liên quan việc sử dụng rộng rãi Cephalosporins.

- Kháng sinh chọn lựa : Fluoroquinolones, Cefepime, Fosfomycine.

- Kháng sinh mới có hiệu quả trong VRE : Linezolid, Tigecyline và Daptomycine.

3. Vi khuẩn Gram (-) tiết ESBL

- Tỉ lệ vi khuẩn Gram (-) tiết ESBL càng lúc càng gia tăng liên hệ đến việc sử dụng kháng sinh Cephalosporines thế hệ 3 và Fluoroquinolones.

- Xét nghiệm thường qui tìm men ESBL các vi khuẩn K.pneumoniae, E,coli.

- Tăng tỉ lệ tử vong và thời gian nằm viện.

- Kháng sinh chọn lựa : Carbapenems, Cefepime, Piperacilline, Tazobactam, Aminoglycosides và Fluoroquinolones.

- Không điều trị với Ceftazidime.

- Kháng sinh không được khuyến cáo là -lactam/-lactamasmae.

4. Vi khuẩn Gram (-) đa kháng

- Các vi khuẩn Gram (-) đa kháng : kháng các kháng sinh Carbapenems, Cefepime, Aminoglycosides và Fluoroquinolones.

- Vi khuẩn thường gặp là P. Aeuginosa, K.pneumoniae, Acinetobacter baumannii.

- Kháng sinh chọn lựa : Colistin đơn thuần hoặc phối hợp với Carbapenems.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. Sivano Esposito. Antimicrobial treatment for intensive Care Unit (ICU) infection including the role of the infectious disease specialist. International Journal of Antimicrobial Agents 29 (2007) 494 - 500

2. Marin H Kollef. Optimizing antibiotic therapy in the intensive care unit setting. Critical Care 2001, 5 : 189 - 195