TS Phan Đồng Bảo Linh - Khoa Nội TM

3. XỬ TRÍ THA Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐMV VÀ ĐTN ỔN ĐỊNH

Việc quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh ĐMV mãn và đau thắt ngực ổn định mạn tính được hướng về phòng ngừa tử vong, NMCT và đột quỵ; giảm tần số và thời gian thiếu máu cục bộ cơ tim và cải thiện các triệu chứng. Thay đổi lối sống và việc thông qua một phương pháp sức khỏe tim là quan trọng, với sự chú ý chế độ ăn uống bình thường, lượng natri, tiết chế uống rượu, tập thể dục thường xuyên, giảm cân, chấm dứt hút thuốc lá, kiểm soát đường huyết, quản lý lipid và điều trị kháng tiểu cầu. Xác nhận và điều trị suy giáp, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn là điều chỉnh quan trọng ở bệnh nhân nguy cơ. Việc điều trị thuốc là chắc chắn cần thiết.

Mục tiêu HA hợp lý cho bệnh nhân tăng huyết áp có bằng chứng bệnh ĐMV là <140/90 mmHg. Một mục tiêu HA thấp hơn (<130/80 mm Hg) có thể thích hợp trong một số cá nhân bệnh ĐMV hoặc những người có NMCT trước, đột quỵ hoặc cơn thiếu máu thoáng qua, hay nguy cơ tương đương ĐMV (Bệnh ĐM cảnh, ĐM ngoại biên, phình động mạch chủ bụng).

3.1. Điều trị thuốc

3.1.1. β-Blockers

β-Blockers là thuốc lựa chọn đầu tiên điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh ĐMV gây đau thắt ngực. Chúng làm giảm thiếu máu cục bộ và đau thắt ngực chủ yếu là do chức năng hoạt động giảm co cơ và chậm nhịp tim của chúng. Nhịp tim giảm làm tăng thời gian đổ đầy tâm trương tưới máu mạch vành. β-Blockers cũng ức chế giải phóng renin từ tổ chức cạnh cầu thận. Các thuốc chọn lọc trên tim (β1) không thực chất hoạt động giao cảm được sử dụng thường xuyên nhất. Chống chỉ định tương đối việc sử dụng thuốc bao gồm rối loạn chức năng đáng kể nút nhĩ thất hoặc xoang, hạ huyết áp, suy tim mất bù và bệnh phổi co thắt phế quản nặng.

Bệnh động mạch ngoại biên rất hiếm khi bị các triệu chứng tồi tệ hơn bởi việc sử dụng các thuốc này và bệnh co thắt phế quản nhẹ không phải là chống chỉ định tuyệt đối. Thận trọng là cần thiết khi bệnh nhân đái tháo đường yếu có tiền sử hạ đường huyết đã được điều trị bởi β-blockers che giấu các triệu chứng của hạ đường huyết.

Gần đây, nhiều tranh cãi liên quan đến sự thích hợp hay không việc sử dụng β-blockers như là điều trị đầu tay trong THA ở những bệnh nhân không có một chỉ định thuyết phục; Tuy nhiên, việc dùng chúng ở bệnh nhân đau thắt ngực, NMCT trước đó hoặc suy tim có một cơ sở dữ liệu tích cực vững chắc. β-Blockers nên được xem như điều trị ban đầu để làm giảm các triệu chứng ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. β-Blockers được coi là điều trị lâu dài cho tất cả các bệnh nhân khác nhau với bệnh mạch vành hoặc mạch máu khác. Gần đây Guidelines của ACC/ AHA khuyến cáo điều trị β-blocker ở bệnh nhân có chức năng thất trái bình thường sau NMCT hoặc hội chứng vành cấp (Khuyến cáo loại I; Cấp chứng cứ: B), đặc biệt carvedilol, metoprolol succinate, hoặc bisoprolol, ở tất cả các bệnh nhân suy chức năng tâm thu thất trái (phân suất tống máu ≤ 40%) hoặc với suy tim hoặc NMCT trước trừ khi có chống chỉ định (Khuyến cáo loại I; Cấp chứng cứ: A). β-Blockers nên được bắt đầu và tiếp tục cho 3 năm ở tất cả các bệnh nhân với chức năng thất trái bình thường sau NMCT hoặc hội chứng vành cấp (Khuyến cáo loại I; Cấp chứng cứ: B).

3.1.2. Thuốc chẹn kênh canxi

Là một dòng riêng, thuốc chẹn kênh canxi làm giảm nhu cầu oxy cơ tim do giảm sức cản mạch ngoại biên, giảm HA và tăng cung cấp oxy cơ tim do giãn mạch vành. Các thuốc nondihydropyridine diltiazem và verapamil giảm tần số phát xung nút xoang và chậm dẫn truyền nút nhĩ thất.

Thuốc chẹn kênh canxi (hay chẹn canxi) hoặc nitrat tác dụng kéo dài nên kê toa làm giảm các triệu chứng khi β-blockers bị chống chỉ định hoặc gây các tác dụng phụ không thể chấp nhận được ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (Khuyến cáo loại IIa; Cấp chứng cứ: B). Thuốc chẹn canxi hoặc nitrat tác dụng kéo dài trong sự kết hợp với β-blockers nên được quy định để làm giảm các triệu chứng khi điều trị khởi đầu với β-blockers không thành công trong bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (Khuyến cáo loại IIa; Cấp chứng: B). Thuốc chẹn canxi được thêm vào hoặc thay thế β-blockers khi HA vẫn còn tăng, khi đau thắt ngực vẫn còn hoặc khi có tác dụng phụ của thuốc hoặc chống chỉ định. Dihydropyridin tác dụng kéo dài được ưa thích hơn nondihydropyridine (diltiazem hoặc verapamil) khi sử dụng kết hợp với β-blockers để tránh nhịp tim chậm quá mức hoặc block tim. Diltiazem hoặc verapamil không nên dùng ở những bệnh nhân suy tim hoặc suy chức năng tâm thu thất trái và nifedipine tác dụng ngắn nên tránh bởi vì nó gây phản xạ kích hoạt giao cảm cảm và tình trạng thiếu máu cơ tim xấu đi.

Mặc dù thuốc chẹn canxi rất hữu ích trong việc quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, chưa có sự đồng thuận về vai trò của chúng  trong việc ngăn ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân với bệnh ĐMV đã xác định. Các nhà điều tra nghiên cứu INVEST chọn ngẫu nhiên > 22.000 bệnh nhân tăng huyết áp với bệnh ĐMV mạn sử dụng ức chế canxi với nondihydropyridine - verapamil hoặc β-blocker - atenolol. Đến 24 tháng, ức chế ACE - trandolapril được thêm vào 63% ở bệnh nhân dùng verapamil và 52% bệnh nhân dùng atenolol và hydrochlorothiazide thêm vào 44% nhóm verapamil và 60% bệnh nhân atenolol. Không có khác biệt giữa các nhóm trong điểm kết tính gộp tử vong, NMCT hoặc đột quỵ trong thời gian theo dõi trung bình 2,7 năm. Hơn 50% bệnh nhân trong ALLHAT có lịch sử hoặc dấu hiệu của bệnh xơ vữa ĐM và sự khác biệt không có ý nghĩa trong tỷ lệ kết cuộc mạch vành ở những bệnh nhân phân bổ dùng lợi tiểu thiazide, ức chế canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài hoặc ức chế ACE. CAMELOT so amlodipine hoặc enalapril với giả dược ở những bệnh nhân huyết áp bình thường với bệnh ĐMV, ≈ 60% trong số họ có tiền sử THA. Mặc dù giảm HA là như nhau ở 2 nhóm điều trị tích cực, biến cố tim mạch bất lợi xảy ra ít thường xuyên hơn trong các nhóm amlodipine so với nhóm enalapril. Một phân nhánh nghiên cứu siêu âm nội mạch của CAMELOT cho thấy tiến triển của xơ vữa ĐM ở nhóm dùng giả dược (P <0,001), một xu hướng tiến triển trong nhóm enalapril (p = 0.08) và không có sự tiến triển trong nhóm amlodipine (p = 0.31). Amlodipine có thể có nhiều tác dụng ngoài hạ HA mà lợi hơn cho các mảng bám xơ vữa ĐM ổn định.

Thử nghiệm VALUE ngẫu nhiên 15.245 bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ cao biến cố tim dùng valsartan hoặc amlodipine. Bốn mươi sáu phần trăm bệnh nhân trong cả hai nhóm có bệnh ĐMV. Theo dõi trung bình 4,2 năm. Không có sự khác biệt giữa các nhóm đã được quan sát thấy ở điểm kết tính gộp của tỉ lệ mắc bệnh tim và tử vong. Nguy cơ NMCT là thấp hơn ở nhóm amlodipine, trong khi đó nguy cơ đái tháo đường mới khởi phát thấp ở nhóm valsartan. Đáng chú ý, amlodipine hiệu quả đáng kể hơn trong giảm huyết áp, đặc biệt là trong năm đầu tiên của cuộc thử nghiệm. Có một khuynh hướng mạnh mẽ cho nguy cơ đột quỵ quá mức ở nhóm valsartan, có khả năng cho sự khác biệt này là do HA ổn định hơn với dùng amlodipine. Các nhà nghiên cứu nhấn mạnh sự cần thiết phải kiểm soát HA tích cực ở bệnh nhân THA có nguy cơ cao, mục tiêu này đòi hỏi thường phải phối hợp điều trị ngay từ lúc bắt đầu, một quan niệm được hỗ trợ bởi sự ủng hộ của các tác giả thử nghiệm điều trị hạ HA.

3.1.3. Thuốc ức chế men chuyển (ACE)

Thuốc ức chế ACE nên được kê cho tất cả các bệnh nhân bệnh ĐMV đau thắt ngực ổn định có tăng huyết áp, đái tháo đường, phân suất tống máu thất trái ≤ 40% hoặc bệnh thận mạn trừ khi chống chỉ định (Khuyến cáo loại I; Cấp chứng cứ: A). Các thử nghiệm lâm sàng hỗ trợ việc sử dụng các chất ức chế ACE trong quản lý bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định được xem như là thuốc hạ áp cho phòng ngừa thứ phát các biến cố tim mạch ở bệnh nhân với nhóm bệnh ĐMV. Chúng là các nghiên cứu HOPE, gồm người có nguy cơ cao, 80% có bệnh ĐMV, dùng thuốc ức chế ACE (ramipril 10 mg/ ngày), với giảm kết cuộc bệnh tim mạch 20% ​​đến 25%; EUROPA, giảm nguy cơ tương đối 20% trong kết cuộc chính, một tính gộp của tử vong tim mạch, NMCT, hoặc ngừng tim ở những bệnh nhân có bệnh ĐMV được điều trị với perindopril 8 mg/ ngày so với giả dược; và SAVE.

Mặt khác, đã có những nghiên cứu âm tính. Chúng bao gồm PEACE, trong đó bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định và chức năng thất trái bình thường hoặc giảm nhẹ được chọn ngẫu nhiên dùng trandolapril (liều mục tiêu, 4 mg) hoặc placebo. Không có sự khác biệt giữa các nhóm đã được nhận thấy trong tỷ lệ kết cuộc gộp chính của tử vong, NMCT, hoặc tái thông mạch vành. Bệnh nhân trong nghiên cứu PEACE có nguy cơ thấp hơn và được điều trị phòng ngừa tích cực phụ hợp hơn so với các thử nghiệm HOPE. Trong ALLHAT, 25% số người tham gia có bệnh ĐMV, khác nhau không có ý nghĩa giữa các bệnh nhân dùng chlorthalidone, amlodipine và lisinopril trong kết quả tổng hợp của bệnh ĐMV gây tử vong và NMCT không tử vong (kết quả chính nghiên cứu), trong bệnh ĐMV kết hợp (các kết quả chính cộng với tái thông mạch vành hay nhập viện vì đau thắt ngực), hoặc tử vong do mọi nguyên nhân. Chẳng bao lâu sau kết quả ALLHAT công bố, nghiên cứu HA Quốc gia Úc thứ 2 (ANBP-2) cũng báo cáo kết quả nghiên cứu mở tiến cứu ở những bệnh nhân 65-84 tuổi THA cho thấy, ở đàn ông không phải ở phụ nữ, kết cuộc tim mạch tốt hơn với các chất ức chế ACE so với thuốc lợi tiểu mặc dù giảm HA tương tự.

Tác hại của kết hợp Ức chế ACE và ARB qua ONTARGET

3.1.4. Ức chế thụ thể Angiotensin (ARB)

ARB khuyến cáo dùng cho tất cả các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có THA, đái tháo đường, phân suất tống máu thất trái ≤ 40%, hoặc suy thận và có chỉ định nhưng không dung nạp với ức chế ACE (Khuyến cáo loại I; Cấp chứng cứ: A). ARB được chỉ định khi nhập viện và xuất viện cho bệnh nhân NMCT ST chênh lên không dung nạp ức chế ACE và có suy tim hoặc phân suất tống máu EF < 0,40 (Khuyến cáo loại I; Cấp chứng cứ: B). Sự kết hợp ức chế ACE và ARB được sử dụng điều trị suy tim tiến triển hoặc dai dẳng trong giai đoạn mãn tính hoặc dưỡng bệnh sau NMCT ST chênh lên, nhưng đến nay nghiên cứu ONTARGET không cho thấy ích lợi thêm mà lại còn gia tăng đáng kể tác dụng phụ, vì vậy sự kết hợp này không được khuyến cáo. Trong thử nghiệm VALUE, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong tim mạch và tỷ lệ mắc bệnh ở những bệnh nhân THA có nguy cơ cao biến cố tim mạch được điều trị với phác đồ dựa trên valsartan so với amlodipine, mặc dù hiệu quả hạ HA của amlodipin lớn hơn so với valsartan. Trong VALIANT, valsartan là không hiệu quả hơn so với captopril ở những bệnh nhân có nguy cơ cao biến cố tim mạch sau NMCT.

3.1.5. Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu giống thiazid giảm biến cố tim mạch, đã chứng minh một cách thuyết phục nhất trong các nghiên cứu sớm như nghiên cứu quản lý cựu chiến binh, thử nghiệm MRC và SHEP và sau này như nghiên cứu ALLHAT. Những nghiên cứu này bao gồm những người bệnh ĐMV và một giả định hợp lý là thuốc lợi tiểu có hiệu quả thứ cấp cho phòng ngừa tiên phát các bệnh tim mạch.

3.1.6. Nitrates

Nitrat tác dụng dài hoặc thuốc chẹn canxi có thể chỉ định cho giảm triệu chứng khi β-blockers chống chỉ định hoặc gây tác dụng phụ không thể chấp nhận ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (Khuyến cáo loại I; Cấp chứng cứ: B). Nitrat tác dụng dài hoặc thuốc chẹn canxi kết hợp với β-blockers nên chỉ định để làm giảm triệu chứng khi điều trị ban đầu β-blockers không thành công ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (Khuyến cáo loại I; Cấp chứng cứ: B). Nitrat không nên sử dụng với các chất ức chế phosphodiesterase của dòng sildenafil. THA không ảnh hưởng việc sử dụng nitrat tác dụng dài trong phòng ngừa đau thắt ngực hoặc chuẩn bị nitrate ngậm dưới lưỡi để cứu trợ cho cơn tấn công đau thắt ngực. Ngược lại, nitrat thường không được sử dụng trong việc quản lý bệnh tăng huyết áp.

3.2. Khuyến cáo

Quản lý triệu chứng bệnh ĐMV, đặc biệt đau thắt ngực, là làm giảm cơn đau thắt ngực và phòng chống sự tiến triển của bệnh ĐMV và biến cố mạch vành. Các trụ cột của điều trị đau thắt ngực là β-blockers, thuốc chẹn canxi và nitrat. Chiến lược thuốc phòng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân bao gồm các chất ức chế ACE, ARB, thiazide và thuốc lợi tiểu giống thiazide, β-blockers (đặc biệt sau NMCT), Ức chế canxi, thuốc kháng tiểu cầu và các loại thuốc điều trị rối loạn lipid máu. Các hướng dẫn ACC/ AHA gần đây đề nghị ức chế ACE và/ hoặc β-blockers, với bổ sung các thuốc như thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc chẹn canxi cho quản lý HA cao ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định.

Không có chống chỉ định đặc biệt trong bệnh nhân THA về sử dụng nitrat, thuốc kháng tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu hoặc thuốc hạ lipid cho quản lý đau thắt ngực, phòng các biến cố mạch vành, ngoại trừ bệnh nhân THA nặng chưa kiểm soát được ở người đang dùng thuốc kháng tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu, HA nên được hạ xuống không chậm trễ để làm giảm nguy cơ đột quỵ xuất huyết.

1. Bệnh nhân THA và đau thắt ngực ổn định mạn tính nên được điều trị với phác đồ bao gồm:

a) β-blocker ở những bệnh nhân có tiền sử NMCT trước đó

b) Một thuốc ức chế ACE hoặc ARB nếu có NMCT trước đó, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đái tháo đường, hoặc bệnh thận mạn; và

c) Một lợi tiểu thiazide hoặc như thiazide (Khuyến cáo I; Mức chứng cứ: A).

2. Sự kết hợp một β-blocker, một ức chế ACE hoặc ARB và một thuốc lợi tiểu thiazide hoặc giống thiazide cũng nên xem xét trong trường hợp không có NMCT trước, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn có protein niệu (Khuyến cáo loại IIa; Cấp chứng cứ: B).

3. Nếu β-blockers chống chỉ định hoặc gây tác dụng phụ không thể chấp nhận, chẹn kênh canxi nondihydropyridine (như diltiazem hoặc verapamil) có thể được thay thế, nhưng không được thay thế khi có rối loạn chức năng thất trái (Khuyến cáo loại IIa; Cấp chứng cứ: B).

4. Nếu đau thắt ngực hoặc THA vẫn không kiểm soát được, chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài dihydropyridine có thể được thêm vào trên nền cơ sở của β-blocker, ức chế ACE và thiazide hoặc lợi tiểu giống thiazide. Sự kết hợp β-blocker và một trong các chẹn canxi nondihydropyridine (diltiazem hoặc verapamil) cần sử dụng thận trọng ở bệnh nhân bệnh ĐMV có triệu chứng và THA vì tăng nguy cơ đáng kể rối loạn nhịp chậm và suy tim (Khuyến cáo loại IIa; Cấp chứng cứ: B).

5. Với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, mục tiêu HA là <140/ 90 mmHg. (Khuyến cáo loại I; Cấp chứng cứ: A). Tuy nhiên, mục tiêu HA thấp hơn (<130/80 mm Hg) được xem xét trong một số cá nhân bệnh ĐMV, bị đột quỵ trước đó hoặc cơn thiếu máu thoáng qua hay tương đương nguy cơ bệnh ĐMV (Bệnh ĐM cảnh, bệnh ĐM ngoại biên, phình ĐMC bụng) (Khuyến cáo loại IIb; Cấp chứng cứ: B).

6. Không có chống chỉ định đặc biệt ở bệnh nhân THA về dùng kháng tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu, ngoại trừ những bệnh nhân THA nặng không kiểm soát được mà đang dùng thuốc kháng tiểu cầu hoặc thuốc chống đông, HA cần phải hạ xuống không chậm trễ nhằm giảm nguy cơ đột quỵ xuất huyết (Khuyến cáo loại IIa; Cấp chứng cứ: C).

 (Còn tiếp).

Từ “A Scientific Statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. 2015”.