Bs Trần Vũ Kiệt - Khoa ICU

I. Định nghĩa :

Siêu lọc máu liên tục (CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy) là lọc bỏ chất độc và dịch một cách từ từ và liên tục. Bằng cách loại bỏ dịch và chất độc từ từ trong 24h, nên liệu pháp thay thế thận liên tục đóng vai trò như quả thận sinh lý.

II. Chỉ định và chống chỉ định

1. Chỉ định:

Cho những bệnh nhân huyết động không ổn định

+ Liên quan đến thận:

• Vô niệu, thiểu niệu
• Tăng K+ ( > 6.5 mEq/L)
• Toan máu nặng ( pH < 7.1 ).
• Tăng ure máu > 30 mg/L.
• Phù tạng rõ (Đặc biệt phù phổi).
• Bệnh não do ure huyết cao.
• Viêm màng ngoài tim do ure huyết cao
• Bệnh thần kinh, bệnh cơ do ure huyết cao
• Rối loạn Na+ máu nặng ( < 115 mmol/L, > 160mmol/L)

+ Không liên quan đến thận:

• Quá liều thuốc có khả năng loại bỏ bằng phương pháp ngoài cơ thể
• Các bệnh lý như ADRS, Guilain-Bare.

2. Chống chỉ định:

• Không có chỉ định lọc máu hoặc không còn chỉ định lọc máu kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân.
• Bệnh nhân hay gia đình bệnh nhân từ chối điều trị.
• Không thể thiết lập được đường vào mạch máu.

III. Nguyên lý của CRRT

1. Liệu pháp thay thế thận:

-Là phương pháp điều trị nhằm mục đích thay thế chức năng thận.

-Luôn luôn sử dụng một màng bán thấm để lọc sạch máu

2. Màng bán thấm:

-Là cơ sở cho tất cả các liệu pháp lọc máu.

-Màng cho phép nước và vài chất hoà tan đi qua giữ lại các tế bào máu và một số chất hoà tan khác.

-Quả lọc đươc cấu tạo bởi màng bán thấm và được bao bên ngoài bởi vỏ quả lọc.

-Có 2 loại màng bán thấm được sử dụng là màng cellulose và màng tổng hợp.

-Màng tổng hợp cho phép các phân tử lớn hơn đi qua và là loại màng được sử dụng chủ yếu trong CRRT.

3. Siêu lọc:

-Là sự di chuyển của nước qua màng lọc dưới một sự chênh lệch về áp lực.

-Áp lực tạo ra sự siêu lọc có thể là áp lực dương hay áp lực âm.

-Tốc độ của siêu lọc tuỳ thuộc vào áp lực tác dụng lên màng lọc và tốc độ máu qua màng lọc, áp lực tác dụng lên màng lọc cao hơn và tốc độ dòng máu nhanh sẽ làm tăng tốc độ siêu lọc và ngược lại.

4. Đối lưu:

-Là sự di chuyển các chất hoà tan qua màng nhờ sự tác động của nước.

-Khi nước chảy qua màng lọc sẽ kéo theo các phân tử đi qua.

-Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng rất lớn các phân tử nếu tốc độ dòng nước đi qua màng đủ mạnh.

-Trong CRRT đặc tính này đươc tối ưu hoá bằng việc sử dung dịch thay thế. Dịch thay thế là dịch tinh thể được đưa vào với tốc độ nhanh tại vị trí ngay trước hoặc sau khi máu vào quả lọc.

-Càng tăng tốc độ dòng dịch qua màng lọc thì càng có nhiều phân tử được mang theo qua bên kia màng lọc.

5. Hấp phụ:

-Là sự loại bỏ các chất tan trong máu do chúng bám dính vào màng lọc.

-Mức độ hấp phụ cao và trong thời gian càng dài sẽ làm cho quả lọc bị bít tắc và không còn hiệu quả.

6. Khuếch tán:

-Là sự di chuyển các chất hoà tan qua lại màng thông qua sự chênh lệch về nồng độ. Để có sự khuếch tán, phải có dịch khác đổ đầy ở phía bên kia của màng tế bào, trong lọc máu dịch này được gọi là dịch thẩm tách.

-Khi các chất khuếch tán qua màng chúng luôn di chyển từ nơi có nồng độ cao hơn sang nơi có nồng độ thấp hơn cho tới khi nồng độ các chất 2 bên màng cân bằng nhau.

 

IV. Các Mode của CRRT:

1. Siêu lọc chậm liên tục (SCUF):

-Chỉ định chủ yếu của mode này là thừa thể tích dịch không có tăng ure máu hoặc rối loạn điện giải, không dùng dịch thẩm tách hay dịch thay thế.

-Chủ yếu là để loại bỏ nước, cơ chế chính của sự vận chuyển nước là siêu lọc.

 

2. Thẩm tách máu tĩnh mạch (TM) –tĩnh mạch™ liên tục (CVVHD:continous veno venous hemodialysis)

-Chỉ sử dụng cơ chế khuếch tán qua màng cellulose, có hiệu quả trong việc lấy bỏ các phân tử nhỏ và trung bình.

-Không dùng dịch thay thế, thời gian tiến hành từ 12-24h, tốc độ máu chậm khoảng 80- 120ml/phút.

-Trong siêu lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục này, khối lượng dịch trong túi thải chính bằng khối lương dịch lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với khối lượng dịch thẩm tách.

 

3. Thẩm tách-siêu lọc máu TM-TM liên tục (CVVHDF):

-Là sự kết hợp 2 cơ chế khuếch tán-thẩm tách và siêu lọc đối lưu.

-Sử dụng cả 2 loại dịch thẩm tách và dịch thay thế.

-Khối lượng dịch trong túi thải chính băng khối lượng dịch lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với khối lượng dịch thay thế

 

4. Lọc máu liên tục TM-TM (CVVH):

-Lọc máu liên tục TM-TM là phương pháp loại bỏ các chất hoà tan có hiệu quả được chỉ định trong trường hợp tăng ure máu, rối loạn thăng bằng toan kiềm nặng có hay không có thừa thể tích.

-Là phương pháp loại bỏ các chất hoà tan qua đối lưu nên có thể loại bỏ các phân tử lớn.

-Dịch thường dùng là dịch thay thế không dùng dịch thẩm tách.

-Trong lọc máu liên tục TM-TM tổng lượng dịch trong túi thải ra bằng lượng dịch lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với dịch thay thế.

           

5. Nhóm hấp phụ: lọc máu bằng cột than hoạt

-Máu được dẫn vào quả lọc có chứa than hoạt.

-Các chất độc loại gắn kết với protein được hấp phụ vào quả lọc.

-Trên lâm sàng sử dụng khá hiệu quả trong trường hợp ngộ độc paraquat, theophylin, nấm độc…

V. Các loại dịch thường sử dụng trong CRRT:

1. Dịch thay thế:

-Dùng được trong tất cả các mode của CRRT.

-Thường dùng là dung dịch NaCl0.9%, ringer lactat, NaHCO3, tuỳ thuộc vào mục đích.

-Có thể đưa vào trước hay sau khi máu chảy vào quả lọc.

-Khi dùng với chất chống đông citrate thì phải lựa chọn một cách cẩn thận. Nếu có Caxi trong dịch thay thế sẽ trung hoà với citrate làm mất tác dụng chống đông của citrate.

-Tốc độ của dịch thay thế khoảng 1000-2000ml/h.

2. Dịch thẩm tách:

-Được dùng cho các mode:CVVH,CVVHD,CVVHDF.

-Là dạng dịch tinh thể chứa glucose, điện giải, chất đệm và một số chất hoà tan khác.

-Nồng độ các chất trong dịch gần giống với huyết tương bình thường và được pha chế theo nhu cầu bệnh nhân.

-Dịch đặt ở phía bên kia màng lọc và chảy ngược chiều với dòng chảy của máu bệnh nhân.

-Tốc độ dịch tinh thể khoảng 600-1800ml/h.

-Trong trường hợp bệnh nhân có nồng độ kali máu tăng thì phải sử dụng dịch thẩm tách có nồng độ kali máu thấp để làm giảm nhanh nồng độ kali máu trong quá trình lọc, để an toàn trong quá trình lọc nồng độ kali máu phải theo dõi thường xuyên qua xét ngiệm điện giải đồ.

3. Các chất chống đông và lọc máu liên tục:

-Cần thiết nhưng không bắt buộc.

-Khi máu tiếp xúc với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể dẫn đến hoạt hoá dòng thác đông máu dẫn đến tắc quả lọc.

-Chống đông dự phòng tắc quả lọc nhưng có thể dẫn đến chảy máu đe doạ tính mạng bệnh nhân.

-Có thể dùng chống đông toàn thể hay cục bộ (heparin không phân đoạn , heparin tỷ trọng thấp, citrate)

VI. Biến chứng trong CRRT:

1. Chảy máu:

-Có thể chảy máu cục bộ hay chảy máu toàn thân do đó phải làm xét nghiệm công thức máu theo dõi Hb và Hct của bệnh nhân.

-Các biến chứng chảy máu toàn thân có thể xuất hiện do tác dụng phụ của thuốc chống đông và cần theo dõi số lượng tiểu cầu xem có giảm tiểu cầu hay không.

-Các bất thường xét nghiệm có thể chỉ điểm tăng nguy cơ chảy máu như: aPTT tăng, fibrinogen và số lượng tiểu cầu giảm.

-Ngoài ra còn kèm theo triệu trứng của xuất huyết.

2. Hạ thân nhiệt:

-Bệnh nhân được điều trị vớiCRRT có thể bị hạ thân nhiệt do máu tiếp xúc với nhiệt độ phòng.

-Nên theo dõi sinh hiệu ít nhất 2h/1 lần và thực hiện điều trị khi hạ thân nhiệt như ủ ấm bệnh nhân và làm ấm nhiệt độ phòng.

3.Mất cân bằng điện giải:

-Đối với bệnh nhân CRRT nên theo dõi điện giải 4 đến 6h /1 lần trong ngày.

3. Mất thăng bằng toan kiềm:

-Liệu pháp thay thế thận liên tục thường gây rối loạn toan kiềm do diều chỉnh quá mức toan chuyển hoá.

-Chỉ bồi phụ bicarbonate khi pH<7,15, kế hoạch theo dõi pH bằng xét nghiệm khí máu giống như theo dõi điện giải đồ.

4. Nhiễm trùng:

-CRRT là quá trình xâm nhập nên tăng nguy cơ nhiễm trùng, do vậy những bệnh nhân này cần phải theo dõi, sát phát hiện và điều trị nhiễm trùng ngay.

VII. Tóm lại:

-CRRT ra đời và phát triển đã làm thay đổi sâu sắc nhiều quan niệm trong chuyên ngành HSCC, đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nặng trước kia tưởng chừng không qua khỏi như MOF, ARDS, suy gan cấp, ngộ độc nặng…