CN Nguyễn Văn Đức p Khoa GMHS

I. Đặt vấn đề:     

Đặt nội khí quản là phương pháp tốt nhất để làm sạch đường thở, bảo vệ phổi của bệnh nhân chống lại sự hít phải các thành phần của dịch dạ dày. Đồng thời thông qua đó thông khí hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân được an toàn và hiệu quả. Đây là một kỹ thuật khá thông dụng trong gây mê hồi sức và hồi sức cấp cứu. Việc thực hiện nó không phải là quá khó, tuy nhiên không phải lúc nào cũng đặt được nội khí quản dễ dàng. Không thể dự đoán được 100% đặt được nội khí quản, vì thế trước khi thực hiện đặt nội khí quản luôn luôn phải khám, đánh giá và dự kiến đặt nội khí quản khó để chuẩn bị dụng cụ, phương tiện can thiệp kiệp thời.

II. Dự Đoán Đặt Nội Khí Quản Khó:

1. Các yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó

1.1. Tiền sử bệnh nhân.

• Những lần trước đăt nội khí quản dễ hay khó.
• Có chấn thương vùng mặt, cổ không.
• Rối loạn giấc ngủ liên quan đến tư thế (có thể có bất thường ở vùng cổ,trung thất)
• Khó thở trong lúc ngủ (liên quan đến thông khí khó)

1.2.  Khám lâm sàng.

Dấu hiệu cơ năng:

• Khó thở,tiếng thở rít, phát âm khó.
• Khó nuốt.
• Mới thay đổi tiếng nói.

Dấu hiệu thực thế:

• Cổ ngắn.
• Hàm dưới nhỏ, đẩy ra sau.
• Vòm miệng cao, răng hàm trên nhô ra trước (răng hô)
• Khoang miệng hẹp, lưỡi to (ở trẻ em)
• Ngực, vú qua to, béo bệu
• Hạn chế vận động khớp thái dương- hàm, cột sống cổ.
• U sùi vòm miệng, họng, thanh quản

2.  Các tiêu chuẩn đánh giá:

2.1. Các dấu hiệu theo Cas, Jeam và Lins

• Cổ ngắn
• Góc hàm dưới tù, hàm đẩy ra sau
• Hàm trên nhô ra
• Di động hàm dưới hạn chế
• Miệng nhỏ, vòm miệng hình vòng cung nhọn

2.2. Đặc điểm giải phẫu

Khoảng cách cằm –giáp: là khoảng cách từ bờ trên sụn giáp đến phần giữa cằm. Đo ở tư thế ngồi, cổ ngữa thẳng, hít vào. Nếu khoảng cách này < 6cm (3 khoát ngón tay) là đặt nội khí quản khó.

Khoảng cách giữa 2 cung răng: khoảng cách giữa 2 cung răng đo ở vị trí há miệng tối đa, nếu < 3cm là đặt nội khí quản khó.

2.3. Tiêu chuẩn lâm sàng theo Mallam pati:

Được đánh giá ở bệnh nhân với tư thế ngồi, cổ ngữa thẳng, há miệng, thè lưỡi và phát âm “A”.               

*Có 4 mức độ như sau:

•  I: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước và trụ sau Amygdales.
•  II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng.
•  III: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà.
•  IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng

III. Thái độ xử trí khi gặp đặt nội khí quản khó

Đứng trước một trường hợp đặt nội khí quản khó cần tính đến các yếu tố sau:

• Bệnh nhân có khả năng thông khí bằng mask không.
• Các trang thiết bị hiện có để đặt nội khí quản khó.
• Kinh nghiệm của người gây mê.
• Nguyên nhân đặt nội khí quản khó.
• Thể trạng của bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo..

Cần tôn trọng những nguyên tắc sau:

• Không thực hiện một mình
• Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ
• Chuẩn bị hệ thống theo dõi liên tục độ bão hoà oxy, huyết áp động mạch, điện tim, mạch, tần số thở.
• Để bệnh nhân tỉnh táo và tự thở. Cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân vài phút trước đặt nội khí quản.
•  Gây tê tại chỗ tốt, nếu bệnh nhân phải cho ngủ thì vẫn phải giữ thông khí tự nhiên. Trường hợp ngoại lệ có thể dùng giãn cơ ngắn nhưng với điều kiện là bệnh nhân phải thông khí được bằng mask.

 IV. Một số phương pháp xử trí  đặt nội khí quản khó:

1. Thay đổi tư thế bệnh nhân

• Có thể kê cao đầu bằng một gối nhỏ khoảng 10cm để làm cho trục khoang miệng và thanh quản thành một đường thẳng.
• Nhờ người phụ ấn sụn thanh quản ra sau và lên trên
• Nhờ người phụ kéo môi trên ra sau để thấy thanh quản rõ hơn.

           Các Tư Thế Bệnh Nhân Khi Đặt Nội Khí Quản

 2. Dùng nòng nội khí quản hoặc guide dẫn đường:

• Dùng nòng nội khí quản (Mandrin hay Stylet) cho vào ống nội khí quản để uống cong nội khí quản theo hình cây gậy hoặc chữ S để đặt dễ dàng hơn.
• Dùng que dẫn đường (guide) có một đầu mềm, đặt vào trong khí quản trước sau đó luồn ống nội khí quản theo que này.

Đặt Nội Khí Quản Dùng Guide Dẫn Đường

3. Đặt nội khí quản mù qua mũi.

Đưa ống nội khí quản qua mũi khoảng 10cm sau đó vừa đẩy nhẹ nhàng vào ở thì bệnh nhân hít vào vừa kiểm tra hơi thở ra của bệnh nhân qua lỗ ngoài ống nội khí quản ở thì thở ra. Khi ống nội khí quản qua dây thanh âm, bệnh nhân sẽ có phản xạ ho và có hơi thoát ra khỏi ống. kiểm  tra vị trí bằng bóp bóng và nghe phổi rồi cố định ống.

4. Các phương pháp khác:

Đặt nội khí quản ngược dòng:

Chọc kim qua màng nhẫn giáp để thông khí:

Dùng mask thanh quản:

Đặt nội khí quản dùng ống soi mềm: