Bs CK2 Trương Thị Kiều Loan -

Bệnh giang mai lần đầu tiên được công nhận ở châu Âu vào cuối thế kỷ 15; nguyên nhân của nó, Treponema pallidum, đã được xác định bốn thế kỷ sau đó. Sự ra đời của penicillin, cùng với các biện pháp y tế công cộng hiệu quả, là nguyên nhân gây ra sự suy giảm rõ rệt bệnh giang mai ở Hoa Kỳ và Châu Âu. Tuy nhiên, ngày nay, tỷ lệ mắc bệnh giang mai ở Hoa Kỳ đã tăng cao trở lại trong hơn 20 năm và số trường hợp được báo cáo cho Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đã tăng 81% từ năm 2014 đến 2018.

Xoắn khuẩn giang mai (Treponema pallidum)

Dịch tễ học

Bệnh giang mai đã ảnh hưởng lớn đến một số quần thể có nguy cơ theo thời gian. Từ năm 2000, ví dụ, sự gia tăng tỷ lệ giang mai nguyên phát và thứ phát ở Hoa Kỳ chủ yếu là do sự gia tăng tỷ lệ ở nam giới với hệ số hơn 3. Năm 2018, nam giới chiếm 86% trong tổng số bệnh nhân mắc bệnh giang mai. Hơn một nửa số nam giới mắc bệnh giang mai báo cáo có quan hệ tình dục với nam giới và 42% trong số những người đàn ông bị nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), một phát hiện nổi bật mối liên quan mạnh mẽ giữa bệnh giang mai và tăng nguy cơ nhiễm HIV, cũng có thể đi kèm với các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác.

Sự gia tăng tương tự bệnh giang mai ở những người đàn ông có quan hệ tình dục với nam giới đã được báo cáo ở Châu Âu và Trung Quốc. Một dịch bệnh thứ hai, gần đây ở Hoa Kỳ đang ảnh hưởng đến đàn ông và phụ nữ dị tính. Tỷ lệ mắc bệnh giang mai nguyên phát và thứ phát ở phụ nữ tăng gấp đôi trong giai đoạn 2014-2018. Đáng báo động, số ca mắc bệnh giang mai xảy ra đã tăng lên 6 lần trong số những phụ nữ sử dụng methamphetamine, heroin hoặc các loại thuốc tiêm khác hoặc quan hệ tình dục với người đã tiêm thuốc. Sự gia tăng đáng kể số ca mắc bệnh giang mai nguyên phát và thứ phát ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ được nhân đôi bằng cách tăng số ca mắc bệnh giang mai bẩm sinh và tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh. Tất cả các giai đoạn của bệnh giang mai ở phụ nữ mang thai có nguy cơ lây truyền sang thai nhi, nhưng nguy cơ mắc bệnh giang mai sớm cao hơn đáng kể so với giai đoạn sau của bệnh. Những dữ liệu này cho thấy mối liên hệ giữa thuốc bất hợp pháp và sự gia tăng của bệnh giang mai bẩm sinh ở Hoa Kỳ.

Lịch sử và chẩn đoán lâm sàng bệnh giang mai

Tổn thương nguyên phát và thứ phát của bệnh giang mai.

T. pallidum phổ biến trong vài ngày sau khi bị nhiễm trùng, dẫn đến sự xâm lấn sớm của các mô ở xa, bao gồm hệ thống thần kinh trung ương (CNS) và nhiễm trùng qua nhau thai của thai nhi ở phụ nữ mang thai. Giai đoạn đầu của bệnh giang mai có thể được biểu hiện lâm sàng như một sự đơn độc săng giang mai, ăn sâu và loét, thường xuất hiện ở vị trí tiếp xúc với tổn thương nhiễm trùng của bạn tình.8Các săng thường không đau và có thể xảy ra ở các vị trí ngoại biên như khu vực ngoại biên, trực tràng hoặc khoang miệng, nhiều vết loét sinh dục cũng có thể xảy ra.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh giang mai thứ phát bao gồm phát ban nhẹ, không có lợi, đặc biệt ở lòng bàn tay và lòng bàn chân ; sốt; nổi hạch; tổn thương niêm mạc ); rụng tóc; viêm màng ngoài tim; và đôi khi viêm gan (thường có giá trị phosphatase kiềm cao nhưng nồng độ aminotransferase tăng tối thiểu) hoặc viêm thận. Tất cả những biểu hiện này có chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh khác. Giang mai nguyên phát và giang mai thứ phát là giai đoạn lây nhiễm qua đường tình dục.

Biểu hiện bệnh giang mai không được điều trị.

Bệnh giang mai tiềm ẩn sớm, giai đoạn không có triệu chứng, có thể xảy ra giữa giai đoạn sơ cấp và thứ phát và cũng có thể xảy ra sau khi giải quyết các tổn thương ở giai đoạn thứ phát. Có tới 24% bệnh nhân, giang mai tiềm ẩn sớm bị gián đoạn do tái phát với các tổn thương thứ phát tái phát, nhiễm trùng. Tỷ lệ cao của các bệnh giang mai tiềm ẩn sớm cho thấy bệnh giang mai nguyên phát và giang mai thứ phát thường không được chú ý hoặc xác định sai. CDC sử dụng điểm cắt giảm 1 năm trong thời gian lây nhiễm để phân định tiềm ẩn sớm với bệnh giang mai tiềm ẩn muộn vì hầu hết các lần tái phát xảy ra trong vòng 1 đến 14 năm; do đó, bệnh giang mai cũng có thể bị nhiễm trùng trong giai đoạn tiềm ẩn sớm.

Liên quan đến thần kinh không triệu chứng hoặc có triệu chứng có thể xảy ra trong bất kỳ giai đoạn nào của bệnh giang mai. Một số loại xoắn khuẩn giang mai (ví dụ, chủng 14d / f) có thể có xu hướng tăng cường để xâm lấn vào sự xâm lấn vào dịch não tủy phát hiện ở 50% số người sau khi bị nhiễm trùng sớm, ngay cả khi không có các đặc điểm lâm sàng (được gọi là bệnh thần kinh không triệu chứng). Những bất thường của dịch não tủy thường giải quyết sau khi điều trị cho bệnh giang mai sớm. Những phát hiện lâm sàng sớm (nghĩa là, bệnh thần kinh sớm) bao gồm cả màng não

Biểu hiện lâm sàng của bệnh giang mai thứ phát bao gồm phát ban nhẹ, không có lợi, đặc biệt ở lòng bàn tay và lòng bàn chân ; sốt; nổi hạch; tổn thương niêm mạc ; rụng tóc; viêm màng ngoài tim; và đôi khi viêm gan (thường có giá trị phosphatase kiềm cao nhưng nồng độ aminotransferase tăng tối thiểu) hoặc viêm thận. Tất cả những biểu hiện này cần có chẩn đoán phân biệt với nhiệu bệnh khác. Giang mai nguyên phát và giang mai thứ phát là giai đoạn lây nhiễm qua đường tình dục.

Thường là một dạng cơ bản dẫn đến các bất thường thần kinh sọ não. Các biểu hiện thần kinh muộn thường xảy ra ở nam giới hoặc viêm màng não. 5 đến 12 năm sau khi nhiễm trùng ban đầu nhưng có thể xảy ra sớm hơn hoặc muộn hơn; Các biểu hiện có thể bao gồm liệt nửa người, mất ngôn ngữ và co giật. Các mạch của tủy sống cũng có thể được tham gia, dẫn đến viêm màng não và giang mai mạch máu cột sống. Các dạng liệt nhẹ có xu hướng xảy ra muộn hơn (> 15 năm sau khi nhiễm bệnh). Biểu hiện của sự hoang tưởng nói chung bao gồm sự cáu kỉnh và suy giảm nhận thức và trí nhớ, tiếp theo là khả năng cảm xúc, ảo tưởng và hoang tưởng. Khiếm khuyết thần kinh, bao gồm những thay đổi về thị giác hoặc thính giác gần đây, có thể không rõ ràng và thường bị bỏ qua trừ khi bác sĩ đưa ra một cuộc điều tra cụ thể. Bệnh giang mai mắt và giang mai tai, về mặt kỹ thuật, các thực thể khác biệt với bệnh thần kinh nhưng có thể xảy ra đồng thời. Giống như bệnh lý thần kinh, chúng có thể xảy ra trong bất kỳ giai đoạn nhiễm trùng nào. Các nhóm bệnh giang mai mắt đã được báo cáo trong 5 năm qua trên khắp Hoa Kỳ. Bệnh giang mai mắt có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của mắt (viêm màng bồ đào là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất) và nói chung không có đặc điểm bệnh lý nào để giúp đỡ hướng dẫn chẩn đoán lâm sàng. Bệnh nhân mắc bệnh giang mai tai thường bị mất thính lực, ù tai hoặc cả hai. Nếu nghi ngờ mắc bệnh giang mai mắt hoặc tai, bệnh nhân nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa để đánh giá ngay lập tức nhằm giảm thiểu di chứng lâu dài .

Ngoài các biểu hiện về thần kinh, rối loạn tim mạch và u hạt tăng sinh là các biểu hiện thứ ba khác của bệnh giang mai.8 Bệnh giang mai tim mạch xảy ra sau 15 đến 30 năm sau khi bị nhiễm trùng và có thể dẫn đến sự phát triển của phình động mạch chủ (thường liên quan đến động mạch chủ). - hẹp thông minh và viêm cơ tim. Bệnh giang mai Gummatous (còn được gọi là giang mai lành tính muộn) đại diện cho một quá trình u hạt tăng sinh có thể xảy ra trong bất kỳ mô nào, bao gồm cả não.

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm Treponemal

Các xét nghiệm có sẵn ở Hoa Kỳ bao gồm xét nghiệm microhemagglutination cho T pallidum , phản ứng ngưng kết hạt T pallidum , xét nghiệm hemagglutination T pallidum , xét nghiệm kháng thể kháng treponemal huỳnh quang (FTA-ABS) và xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang.  Kết quả của các xét nghiệm này thường được báo cáo là phản ứng hoặc không phản ứng. Khả năng phản ứng với xét nghiệm treponemal ngụ ý nhiễm trùng nhưng nó không xác định liệu nhiễm trùng là gần đây hay từ xa hoặc liệu nó đã được điều trị hay chưa. Kết quả dương tính giả với loại xét nghiệm này có thể xảy ra và có thể là do nhiễm trùng khác hoặc các bệnh viêm nhiễm khác, chẳng hạn như lupus ban đỏ hệ thống. 6

Xét nghiệm nontreponemal

Có ba loại xét nghiệm nontreponemal tại Hoa Kỳ: xét nghiệm huyết tương nhanh (RPR), xét nghiệm phòng thí nghiệm bệnh hoa liễu (VDRL) và xét nghiệm huyết thanh không dùng thuốc đỏ toluidine. Những xét nghiệm này thường phản ứng với kháng thể immunoglobulin M và immunoglobulin G. Kết quả của các xét nghiệm này là bán định lượng, phản ánh hoạt động của nhiễm trùng và được báo cáo là một tiêu chuẩn của kháng thể phản ánh số lượng pha loãng trong đó hoạt động vẫn được phát hiện. Sự chuyển đổi huyết thanh xảy ra khoảng 3 tuần, nhưng có thể mất đến 6 tuần. Do đó, bệnh nhân có thể mắc bệnh giang mai nguyên phát và có xét nghiệm huyết thanh âm tính ban đầu. Các chuẩn độ thường sẽ giảm theo thời gian, thường là các chuẩn độ không thể phát hiện sau khi điều trị thành công. Các xét nghiệm nontreponemal dương tính giả đã được mô tả trong các bệnh nhiễm trùng toàn thân như bệnh lao, bệnh rickettsia và viêm nội tâm mạc, và cả trong thai kỳ. 

Hầu hết các cơ sở lâm sàng không khả năng thực hiện phát hiện trực tiếp T. pallidum bằng kính hiển vi nền đen khi có tổn thương. Các xét nghiệm khuếch đại axit nucleic để phát hiện T. pallidum từ các tổn thương không được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận nhưng có thể được sử dụng để chẩn đoán bệnh giang mai nguyên phát, thứ phát hoặc bẩm sinh. Tuy nhiên, xét nghiệm khuếch đại axit nucleic âm tính không loại trừ sự nhiễm trùng. Khi có sẵn các phần mô, xác định miễn dịch sinh lý học của sinh vật là phương pháp ưa thích để phát hiện T. pallidum.

Phần lớn các trường hợp giang mai được chẩn đoán bằng phương pháp xét nghiệm huyết thanh học. Hai xét nghiệm thường được sử dụng và cả hai đều yêu cầu thử nghiệm hai giai đoạn. Các xét nghiệm chỉ khác nhau theo thứ tự các thử nghiệm được thực hiện. Xét nghiệm sàng lọc tiêu chuẩn bắt đầu bằng xét nghiệm nontreponemal (ví dụ, xét nghiệm reagin huyết tương nhanh [RPR] hoặc xét nghiệm phòng thí nghiệm bệnh hoa liễu [VDRL]), với phản ứng được xác nhận bằng việc sử dụng xét nghiệm giang mai đặc hiệu và độ nhạy cao (ví dụ: T. xét nghiệm ngưng kết hạt pallidum hoặc xét nghiệm miễn dịch enzyme hoặc miễn dịch phát quang). Với xét nghiệm sàng lọc ngược, thử nghiệm treponemal được sử dụng ban đầu; Các mẫu huyết thanh phản ứng sau đó được kiểm tra phản xạ bằng xét nghiệm giang mai không dặc hiệu, cung cấp các nồng độ cần thiết cho bác sĩ lâm sàng. Nếu xét nghiệm giang mai không đặc hiệu là âm tính, thì xét nghiệm thêm là cần thiết với xét nghiệm giang mai xác nhận sử dụng các kháng nguyên khác biệt với xét nghiệm giang mai ban đầu. Việc giải thích kết quả xét nghiệm huyết thanh là giống nhau, không phân biệt kỹ thuật được sử dụng.

Phản ứng huyết thanh học huyết thanh trong suốt quá trình của bệnh giang mai được điều trị và không được điều trị.

Kết quả huyết thanh học âm tính ở khoảng 30% số người mắc bệnh giang mai nguyên phát, và do đó xét nghiệm nên được lặp lại sau 2 tuần nếu kết quả xét nghiệm ban đầu không phù hợp lâm sàng. Các xét nghiệm định lượng nồng độ không đặc hiệu giang mai thường giảm nhanh sau khi điều trị nhưng cũng có thể giảm, mặc dù chậm hơn, trong trường hợp không điều trị. Các xét nghiệm giang mai vẫn dương tính bất kể lịch sử điều trị, nhưng có tới 24% bệnh nhân được điều trị trong giai đoạn đầu của bệnh giang mai có nhiều năm huyết thanh dương tính sau trị liệu Một số xét nghiệm huyết thanh phát hiện kháng thể giang mai, kháng thể giang mai không dặc hiệu, sự kết hợp giữa kháng thể giang mai và giang mai không dặc hiệu, hoặc kết hợp các kháng thể kháng HIV và giang mai có sẵn trên toàn thế giới. Chỉ có một xét nghiệm kháng thể giang mai có sẵn trên toàn thế giới. đã được FDA chấp thuận. Không có xét nghiệm tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh lý thần kinh, vì vậy kết hợp các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng được sử dụng. Một xét nghiệm không phản ứng CSF không phản ứng có khả năng dự đoán cao về bệnh lý thần kinh, mặc dù nó ít nhạy cảm hơn 80%. Xét nghiệm treponemal CSF có thể nhạy cảm, nhưng nó thiếu tính đặc hiệu do truyền thụ động các kháng thể IgG treponemal huyết thanh qua hàng rào máu CSF máu hoặc dấu vết máu trong CSF. Mặc dù thường không được khuyến nghị, xét nghiệm ba mũi CSF có thể hữu ích để loại trừ bệnh lý thần kinh khi xác suất trước đó ở mức trung bình đến thấp. 29 Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase của CSF đối với T. pallidum, mặc dù cụ thể, không nhạy cảm. tế bào trên một milimét khối;> 20 tế bào trên một milimét khối ở bệnh nhân nhiễm HIV không được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút) là một dấu hiệu nhạy cảm nhưng không phải là dấu hiệu đặc hiệu của bệnh lý thần kinh. Nồng độ protein CSF có thể tăng ở những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh, nhưng phát hiện này có độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế.

Quản lý bệnh giang mai

Xét nghiệm dịch não tủy (CSF)

CDC không đề nghị kiểm tra CSF thường quy cho những người mắc bệnh giang mai sớm, không phân biệt tình trạng HIV, trừ khi có dấu hiệu thần kinh. Một xét nghiệm CSF là cần thiết ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh và ở bệnh nhân không có triệu chứng thần kinh có bằng chứng bệnh giang mai. Ngoài ra, xét nghiệm CSF có thể được xem xét ở những bệnh nhân không có triệu chứng về thần kinh với đáp ứng huyết thanh không đầy đủ khi xét nghiệm giang mai không đặc hiệu sau khi điều trị. Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh lý thần kinh ở bệnh nhân nhiễm HIV bao gồm nồng độ RPR huyết thanh là 1:32 hoặc cao hơn, số lượng CD4 trong máu ngoại vi là 350 tế bào trên một milimét khối hoặc thấp hơn và không có liệu pháp kháng retrovirus. Nguy cơ ước tính của bệnh lý thần kinh (không có triệu chứng hoặc triệu chứng) trong dân số này không được xác định rõ, một phần là do sự không nhất quán trong định nghĩa của bệnh lý thần kinh trong số các nghiên cứu. Bằng chứng cho thấy việc xác định bệnh lý thần kinh không triệu chứng dự đoán thất bại điều trị là không đủ, ngay cả ở những bệnh nhân nhiễm HIV.Một số chuyên gia khuyên nên kiểm tra CSF ở những bệnh nhân này, nhưng thiếu sự hỗ trợ từ dữ liệu chất lượng cao. Kiểm tra CSF là không cần thiết để chẩn đoán bệnh giang mai mắt hoặc tai ở bệnh nhân có xét nghiệm huyết thanh học phản ứng vì có tới 30% bệnh nhân mắc bệnh giang mai mắt và có tới 90% bệnh nhân mắc bệnh giang mai tai có xét nghiệm CSF bình thường.

Hướng dẫn điều trị của bệnh giang mai.

Penicillin có hiệu quả cao đối với tất cả các giai đoạn của bệnh giang mai và là thuốc được lựa chọn. Kháng với penicillin chưa được quan sát thấy ở T. pallidum. Một liều duy nhất 2,4 triệu đơn vị penicillin G benzathine tác dụng kéo dài, được tiêm bắp, duy trì nồng độ thuốc chống nhiễm trùng huyết trong máu từ 7 đến 10 ngày và có hiệu quả trong điều trị bệnh giang mai sớm không biến chứng với tổng cộng ba liều penicillin G benzathine, được tiêm mỗi tuần. Mặc dù 7 ngày là khoảng thời gian lý tưởng giữa các liều, nhưng tối đa 10 ngày giữa các liều có thể được chấp nhận ở người lớn không mang thai. Sự thiếu hụt gần đây của penicillin G benzathine nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thiết lập chế độ điều trị thay thế, đặc biệt ở phụ nữ mang thai. Những người mắc bệnh thần kinh hoặc bệnh giang mai mắt hoặc giang mai được điều trị bằng penicillin G dung dịch tiêm tĩnh mạch do không thể đạt được mức độ penicillin G benzathine trong CSF đối với những người bị dị ứng penicillin được ghi nhận, giải mẫn cảm và điều trị bằng penicillin. Dữ liệu hạn chế loại trừ việc sử dụng các tác nhân kháng sinh thay thế, chỉ nên được xem xét khi điều trị bằng penicillin là không thể hoặc hoàn toàn chống chỉ định.

Ceftriaxone đã được chứng minh là có hiệu quả tương tự như penicillin trong tất cả các giai đoạn của bệnh giang mai, mặc dù dữ liệu được giới hạn trong các nghiên cứu quan sát. Ceftriaxone xâm nhập tốt vào hệ thần kinh trung ương và là một lựa chọn để điều trị bệnh thần kinh ở người trưởng thành không mắc bệnh thần kinh giải mẫn cảm là không thể.

Azithromycin đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị bệnh giang mai sớm trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên.

Nguồn: Dịch từ www.ncbi.nlm.nih.gov/books