Ths.Bs.Lê Tự Định-Khoa HSTC-CĐ

Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia – VAP) là một biến chứng thường gặp tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt, xảy ra ở 9% đến 25% bệnh nhân được đặt nội khí quản kéo dài hơn 48 giờ và được thông khí cơ học. Tại Mỹ và các nước Châu Âu, tỷ lệ tử vong do VAP giao động từ 24% đến 50% và có thể lên đến 76% trong một số hoàn cảnh đặc biệt, VAP cũng làm kéo dài thời gian thông khí cơ học, góp phần làm tăng chi phí nằm viện của bệnh nhân.

Viêm phổi liên quan đến thở máy

BỆNH SINH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

Viêm phổi là kết quả của sự xâm nhập vi sinh vật vào đường hô hấp dưới và nhu mô phổi mà bình thường là vô khuẩn bởi một sự khiếm khuyết của vật chủ hoặc vi sinh vật có độc lực đặc biệt. Đường hô hấp của người bình thường có các cơ chế bảo vệ khác nhau để bảo vệ phổi khỏi bị nhiễm trùng, chẳng hạn như rào cản giải phẩu-thanh môn và thanh quản, phản xạ ho, dịch tiết khí phế quản, tế bào lót lông mao, phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và dịch thể và một hệ thống thực bào kép bao gồm các đại thực bào phế nang và bạch cầu trung tính. Khi các thành phần này phối hợp hoạt động đúng, vi khuẩn xâm nhập được loại bỏ và tránh được bệnh lâm sàng, nhưng khi hệ thống phòng thủ nói trên suy yếu hoặc chúng  đã vượt qua với số lượng lớn vi sinh vật hoặc độc lực bất thường của vi sinh vật, kết quả là viêm phổi.

Phần lớn các trường hợp viêm phổi do hít phải các tác nhân gây bệnh tiềm tàng cư trú ở bề mặt hầu họng của khí đạo, bệnh nhân được đặt nội khí quản không chỉ làm tổn hại rào cản tự nhiên giữa hầu họng và khí quản mà còn có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn vào phổi bằng cách đào sâu và xuất tiết ra các chất thải bẩn quanh bóng chèn nội khí quản. Hiện tượng này xảy ra ở hầu hết bệnh nhân được đặt nội khí quản, những bệnh nhân nằm ngữa có thể thuận lợi cho hiện tượng đó xảy ra hơn. Ở những người trước đó khỏe mạnh, những bệnh nhân mới nhập viện, vi khuẩn chí bình thường ở miệng hoặc các tác nhân gây bệnh liên quan với viêm phổi cộng đồng mắc phải có thể chiếm ưu thế. Ở những bệnh nhân đã nhập viện trên 5 ngày trực khuẩn gram âm và Stapphylococus aureus, thường xuyên cư trú ở đường hô hấp trên.

Ít gặp hơn, VAP có thể xảy ra theo những cách khác, mở khí quản, hút khí quản, thông khí bằng tay với dụng cụ nhiễm khuẩn có thể mang đến các mầm bệnh cho đường hô hấp dưới.

Các nguồn tác nhân gây bệnh khác gây VAP bao gồm các xoang cạnh mũi, các mảng bám răng và vùng dưới thanh môn giữa các dây thanh âm và bóng chèn nội khí quản. Qua một chuỗi các biến cố, các vi khuẩn gram âm từ đường tiêu hóa thường là từ dạ dày sẽ đến khí quản với sự gia tăng về tần số có liên quan trực tiếp với pH của dịch dạ dày. Nhiều báo cáo cho thấy có từ 27% đến 45% bệnh nhân VAP là do sự xâm của các vi khuẩn gram âm từ đường tiêu hóa đến cây khí quản 2 ngày sau đó. Ngoài các nghiên cứu vi sinh học, bằng kỹ thuật đánh dấu phóng xạ dịch dạ dày hoặc bằng các kỹ thuật khác, người ta đã chứng minh rõ ràng rằng dịch dạ dày của bệnh nhân được đặt nội khí quản đã bị hít vào khí phế quản trong vòng vài giờ. Những nghiên cứu vi sinh học đã cho thấy  vi khuẩn xâm nhập vào khí phế quản bắt nguồn từ trong dạ dày của ít nhất 25% đến 45% bệnh nhân, điều này càng cho thấy vai trò của hàng rào dịch vị trong bệnh sinh của VAP. Dù vi khuẩn lên từ ruột hoặc xuống từ hầu họng, dạ dày, chúng có thể họat động như một bể chứa để qua đó sinh sôi và đạt được nồng độ cao. Sự kiềm hóa môi trường axit bình thường của dạ dày dường như là điều kiện tiên quyết  cho sự hoạt động của cơ chế này.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA  VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

Phẫu thuật

Sau phẫu thuật bệnh nhân có nguy cơ cao mắc VAP, chiếm gần 1/3 trường hợp thâm nhiễm phổi ở bệnh nhân ICU. Nhiều tác giả cho rằng sự phát triển viêm phổi đã có sự liên kết chặt chẽ với tình trạng nặng trước phẫu thuật như tình trạng albumin huyết thanh thấp, tiền sử hút thuốc lá, nằm quá lâu trước phẫu thuật, cuộc mổ kéo dài hay các trường hợp phẫu thuật vùng ngực và bụng trên là các yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh nhân viêm phổi sau phẫu thuật.

Tác nhân kháng khuẩn

Việc sử dụng kháng sinh trong môi trường bệnh viện có liên quan với việc gia tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện và chọn lọc mầm bệnh kháng thuốc, đặc biệt những bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài. Các nghiên cứu cho thấy rằng, những bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng 2 tuần trước khi viêm phổi không có nguy cơ cao xuất hiện VAP, nhưng 65% các trường hợp viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh phổ rộng trước đó so với chỉ có 19% những trường hợp không dùng kháng sinh đã bị viêm phổi do Pseudomonas hoặc Acinobacter spp. Điều này cho thấy việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong ICU làm tăng nguy cơ bội nhiễm với các tác nhân gây bệnh đa đề kháng trong khi chỉ làm trì hoãn sự xuất hiện của nhiễm khuẩn bệnh viện.

Dự phòng loét do stress

Những bệnh nhân được dự phòng loét dạ dày do stress bằng thuốc kháng tiết mà làm thay đổi nồng độ axit dạ dày cũng làm tăng nguy cơ viêm phổi do tạo điều kiện cho sự lan tràn của vi khuẩn từ đường tiêu hóa vào phổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan trực tiếp giữa PH kiềm dịch dạ dày và sự lan tràn của vi khuẩn từ dạ dày vào đường hô hấp. Người ta thấy rằng, PH <2, dịch dạ dày vô trùng trong 65% bệnh nhân, nhưng khi pH >4 có ít nhất 60% bệnh nhân  có các trực khuẩn gram âm trong dịch dạ dày.Một số nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi thấp hơn ở các bệnh nhân dùng thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (Sucralfat) so với bệnh nhân dùng thuốc trung hòa axit (antacids) hoặc thuốc kháng tiết axit (kháng H2 hoặc ức chế bơm proton).

Ống nội khí quản, đặt nội khí quản lại, mở khí quản

Sự có mặt của ống nội khí quản, chính nó đã phá vỡ hàng rào bảo vệ của vật chủ, gây chấn thương và phản ứng viêm tại chỗ, làm tăng khả năng hít vào của các mầm bệnh gây nhiễm khuẩn bệnh viện từ khu vực hầu họng và quanh bóng chèn nội khí quản. Các tác giả cho rằng sự tụ tập của vi khuẩn tại màng sinh học đặt sai vị trí trong quá trình hút có thể không bị tiêu diệt bởi kháng sinh và hệ thống miễn dịch bảo vệ của vật chủ.

Ngoài ra với sự có mặt của ống nội khí quản, việc đặt lại nội khí quản cũng là yếu tố nguy cơ cho VAP. Phát hiện này phản ánh gia tăng nguy cơ hít vào đường hô hấp dưới của vi khuẩn trong chất tiết hầu họng ở bệnh nhân có rối loạn chức năng dưới thanh môn hoặc suy giảm ý thức sau vài ngày đặt nội khí quản. Một giải thích khác là bệnh nhân hít trực tiếp dịch dạ dày vào đường hô hấp dưới, đặc biệt  ở bệnh nhân đặt ống thông mũi dạ dày sau khi rút ống nội khí quản. Vệc đặt nội khí quản lại làm gia tăng tỷ lệ VAP do làm tổn thương niêm mạc khí quản và đẩy mầm bệnh vào sâu hơn đường thở dưới bệnh nhân.

Ống thông mũi dạ dày, nuôi ăn qua ống thông dạ dày, tư thế bệnh nhân

Các ống thông mũi dạ dày thường không được xem là yếu tố nguy cơ tiềm tàng cho VAP, nhưng nó có thể làm tăng sự lan tràn mầm bệnh từ hầu họng, gây ra tình trạng ứ đọng chất tiết hầu họng, tăng nguy cơ trào ngược và viêm phổi hít. Tình trạng này cũng gặp ở bệnh nhân cho ăn sớm qua ống thông dạ dày.

Duy trì bệnh nhân thở máy với một ống thông dạ dày ở tư thế nằm ngửa cũng là một yếu tố nguy cơ cho việc hít dịch dạ dày vào đường hô hấp dưới.

Trang thiết bị hô hấp

Máy thở chính nó có thể là một nguồn vi khuẩn chịu trách nhiệm cho VAP, hệ thống dây máy thở, bộ phận làm ẩm của máy thở…nếu không được tiệt khuẩn triệt để sẽ là nơi lý tưởng để vi khuẩn gây bệnh phát triển.

Viêm xoang

Viêm xoang cũng là một trong những yếu tố nguy cơ gây VAP.

CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY (VAP)

Mặc dù tỷ lệ mắc cao, nhưng chẩn đoán VAP còn khó khăn do nhiều tình trạng chung bệnh nhân ICU như ARDS , nhiễm khuẩn huyết, suy tim, xẹp phổi…có dấu hiệu lâm sàng tương tự.

Tiêu chuẩn chẩn đoán VAP theo CDC (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)

• Dấu hiệu lâm sàng

- Sốt > 38 độ C

- Bạch cầu máu > 12x10⁹/l hoặc < 4x10⁹ /l

-  Tiết đờm mủ

• Dấu hiệu X quang phổi: có tình trạng thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên phim X quang phổi.

• Tiêu chuẩn vi khuẩn học:

- Cấy máu (+)

- Cấy dịch màng phổi (+)

- Cấy dịch phế quản (+)

Chẩn đoán xác định VAP khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng (+) dấu hiệu X quang (+) ít nhất 1 trong các dấu hiệu vi khuẩn học.

LỰA CHỌN  KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VAP

Những thông tin ban đầu từ bệnh nhân rất hữu ích cho việc lựa chọn kháng sinh như những yếu tố nguy cơ, việc sử dụng corticoid, chấn thương đầu, bệnh phổi mạn, suy giảm miễn dịch, tiếp xúc sử dụng kháng sinh trước đó, thời gian nằm viện và những phát hiện vi khuẩn học cũng giúp cho bác sĩ lâm sàng thay đổi, điều chỉnh kháng sinh ban đầu.

Nhìn chung, những bệnh nhân xuất hiện viêm phổi trong vòng 5 ngày, không sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây hoặc không nằm viện trong vòng 3 tháng trước đó đều có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc thấp, do đó việc lựa chọn kháng sinh nên khởi đầu bằng cephalosporin III, không chống Pseudomonas và hướng đến nhóm vi khuẩn ngoài cộng đồng và nhóm Enterobacteriaceae.

VAP do các chủng đa đề kháng thường gặp ở các bệnh nhân đặt nội khí quản kéo dài và sử dụng kháng sinh trước đó, đây là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong do viêm phổi bệnh viện, điều trị thường giới hạn, tỷ lệ tử vong cao, khoảng  50% bệnh nhân điều trị với vancomycin vì chúng phân bố kém ở phổi. Pseudomonas thường gặp ở bệnh nhân COPD nặng.

Nói chung, cho đến khi vi khuẩn gây bệnh cũng như độ nhạy cảm của nó được xác định, việc sử dụng kháng sinh cần dựa trên kinh nghiệm, thường là các kháng sinh phổ rộng được sử dụng.Có thể kết hợp điều trị theo kinh nghiệm bao gồm:

- Vancomycin/ Linezolid và Ciprofloxacin.

- Cefepime và Gentamycin/ Amikacin/ Tobramycin.

- Vancomycin/ Linezolid và Ceftazidim.

- Ureidopecillin cộng với chất ức chế β-lactam như Piperacillin/Tarzobactam hoặc Ticarcillin/clavulanate.

-Một Carbapenem (ví dụ, Imipenem hoặc meropenem)

Điều trị thường thay đổi một khi các vi khuẩn gây bệnh được xác định và tiếp tục cho đến khi hết triệu chứng (thường 7 đến 14 ngày).

PHÒNG NGỪA VAP

Phòng ngừa VAP liên quan đến việc hạn chế phơi nhiễm với vi khuẩn kháng thuốc, ngưng thở máy càng sớm càng tốt, và thực hiện một loạt các chiến lược để hạn chế nhiễm khuẩn trong khi đặt nội khí quản. Vi khuẩn đề kháng được lan truyền nhiều trong những cách tương tự như bất kỳ bệnh truyền nhiễm nào. Rửa tay đúng kỹ thuật khử trùng cho các thủ thuật xâm lấn, cách ly các bệnh nhân được biết nhiễm các chủng vi khuẩn đề kháng là bắt buột để kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả. Một trong những khía cạnh quan trọng là hạn chế liều lượng thuốc an thần ở bệnh nhân thở máy.

Các khuyến nghị khác để phòng ngừa VAP bao gồm nâng cao đầu giường ít nhất 30 độ và vị trí đặt ống thông dạ dày phải quá môn vị của dạ dày. Rửa miệng bệnh nhân bằng dung dịch sát khuẩn như chlorhexidine cũng có thể làm giảm tỷ lệ mắc VAP.

Việc sử dụng các ống nội khí quản tráng bạc cũng có thể làm giảm tỷ lệ mắc AVP.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Harshal W. et al, Ventilator Associated Pneumonia- an Overview, BJMP Jun 2009  Volume 2 Number 2. 
2. Jean Chastre and Jean –Yves Fagon, Ventilator Associated Pneumonia, Am.J.Respir. Crit. Med. April 1, 2002 vol.165 no. 7, 867-903.
3. Richard Scott  et al, Ventilator Associated Pneumonia, Arch Intern Med. 2000; 160(13):1926-1936.
4. Steven M.Koenig and Jonathan D. Truwit, Ven tilator Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment, And Prevention.
5. Vincent JL et al, The prevalent of nosocomial infection in intensive care unit in Europe, JAMA.2009;27:639-644