Ths.Bs.Lê Tự Định - Khoa HSTC-CĐ

Trước đây bệnh nhân (BN) nặng điều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực -Chống Độc (HSTC & CĐ) bị suy thận, suy gan, rối loạn đông máu, viêm tụy cấp hoại tử, hậu quả sau cùng suy đa phủ tạng…có nguy cơ tử vong rất cao, nhưng hiện nay, với phương pháp siêu lọc máu (còn gọi lọc máu liên tục), được áp dụng tại một số bệnh viện tại nước ta, BN có thêm cơ hội được cứu sống.

KHÁI NIỆM CHUNG

Siêu lọc máu, còn gọi lọc máu liên tục (Continous blood purification) hay còn gọi là liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT-Continous Renal  Replacement Therapy) được Kramer và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1977 nhằm cố gắng cung cấp sự giúp đỡ nhân tạo cho chức năng thận bị suy yếu của các BN không thể chạy thận nhân tạo được do tụt huyết áp.

Cho đến nay, siêu lọc máu không ngừng mở rộng chỉ định, nó được xem như một cuộc cách mạng trong HSTC-CĐ, nó góp phần làm thay đổi tiên lượng của nhiều bệnh nặng.

SIÊU LỌC MÁU LÀ GÌ?

Là phương thức điều trị nhằm lọc ra khỏi máu các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), dịch và điện giải…một cách liên tục và chậm rãi, áp dụng cho BN có huyết động không ổn định, có hoặc không có suy thận.

Khái niệm và tên gọi của siêu lọc máu (lọc máu liên tục) đã có những thay đổi đáng kể, phần lớn các tác giả trên thế giới đều dùng thuật ngữ “liệu pháp thay thế thận liên tục-CRRT)” do lúc đầu biện pháp điều trị này chỉ dành để thay thế cho chức năng bài tiết của thận bị suy giảm trên những BN có huyết động không ổn định.

Gần đây nhờ những tiến bộ về kỷ thuật chế tạo màng lọc và máy lọc máu cùng với hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp, suy đa tạng và đặc biệt về vai trò của các chất trung gian hóa học, nên chỉ định của siêu lọc máu đã được mở rộng sang nhóm BN suy đa tạng, bệnh lý tự miễn, tim mạch, thần kinh, ngộ độc nặng…, tức là kể cả những bệnh nhân không có suy thận, chính vì vậy siêu lọc máu còn gọi là “Liệu pháp hổ trợ đa tạng liên tục-Continous Supportive Multiorgan Therapy”.

Siêu lọc máu có ưu điểm so với thận nhân tạo (còn gọi là thẩm tách máu ngắt quãng-Intermittent hemodialysis), thận nhân tạo thường gây nên rối loạn huyết động cho BN nặng trong HSTC &CĐ, hơn nữa biện pháp này cũng không giúp lọc bỏ khỏi máu một cách hiệu quả một số  “chất độc” gắn với protein hoặc có trọng lượng phân tử trung bình và lớn.

Các dạng máy siêu lọc đầu tiên được thực hiện bằng cánh lấy máu từ động mạch (ĐM) và sử dụng chính huyết áp ĐM trung bình của bệnh nhân để đẩy máu qua quả lọc. Kỹ thuật này hiếm khi thành công do hầu hết các BN nặng thường có huyết động không ổn định, hơn nữa các biến chứng do đặt ống thông vào động mạch đã làm hạn chế rất nhiều hiệu quả của liệu pháp này. Hiện nay, hầu hết các trường hợp siêu lọc máu đều thực hiện bằng cách lấy máu từ tĩnh mạch (TM) và sử dụng hệ thống bơm máu nhằm duy trì dòng máu thỏa đáng đi qua quả lọc. Việc nghiên cứu và sử dụng các loại màng lọc-quả lọc mới có cấu trúc đặc biệt, cùng với những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh đã làm thay đổi một cách sâu sắc về vai trò của siêu lọc máu trong  y học, nhất là trong lĩnh vực HSTC & CĐ, nó được xem như một cuộc cách mạng trong HSTC &CĐ, đã góp phần đáng kể làm thay đổi tiên lượng của nhiều loại bệnh vốn là thách thức của nhân loại như những BN suy đa phủ tạng (Multiorgan failure suyndrome-MOFS), suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), sốc nhiễm khuẩn, suy gan cấp, suy tim phù kháng trị, suy hô hấp trong nhược cơ hay trong hội chứng Guillain-Barre, viêm tụy cấp, đặc biệt các BN bị ngộ độc nặng…đã có thêm cơ hội được sống.

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA SIÊU LỌC MÁU

1. Khuếch tán (Diffusion):

Nguyên tắc cơ bản là dựa trên sự chênh lệch về nồng độ các chất hai bên màng, dẫn đến sự di chuyển các chất hòa tan và điện giải từ khoang có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp.Các chất điện giải sẽ di chuyển ngược dòng máu sang đối bên màng bán thấm (quả lọc), các phân tử nhỏ như ure di chuyển do sự chênh lệch về nồng độ vào trong dịch lọc. Các phân tử lớn thì ít bị lọc hơn trong tiến trình này.

2. Đối lưu (Convection):

Nguyên tắc cơ bản là dựa trên sự chênh lệch về áp suất xuyên qua màng, tạo nên sự di chuyển các chất hòa tan. Tỉ lệ siêu lọc tùy thuộc vào tính chất “xốp” của màng lọc và áp lực thủy tỉnh của máu, tức phụ thuộc lưu lượng dòng máu. Phương thức này rất hiệu quả để loại bỏ các phân tử có kích thước trung bình (trong hội chứng ure máu cao), cytokines…

3. Hấp phụ (Absorption):

Là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi qua màng. Các chất hòa tan có thể được lấy đi không chỉ nhờ khuếch tán hay lọc mà còn qua cơ chế hấp phụ của chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ. Chỉ có các loại màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc và diện tích của màng). Khi màng lọc bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì không còn tác dụng. Khác với quả lọc thẩm tách (thận nhân tạo) thường có cấu tạo bằng cellulose nên không có khả năng hấp phụ và có thể “rửa” để dùng lại, còn quả lọc trong siêu lọc khi đã hấp phụ “no” tức bị các phân tử bám dính cố định sẽ không có khả năng “rửa”, chính vì vậy mà chi phí của siêu lọc máu đắt hơn thận nhân tạo rất nhiều. Các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resine) được thực hiện nhờ dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumine) tiếp xúc trực tiếp với các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn với protein hoặc tan trong mỡ mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lực tác động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hóa học.

PHƯƠNG THỨC HOẠT ĐỘNG

1. Máu của BN được lấy ra từ TM lớn (thường là TM cảnh trong, TM dưới đòn, TM bẹn) qua một nòng của catheter cỡ lớn (11-13.5 French).

2. Tiếp theo máu được dẫn trong một hệ thống gọi là tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm dây dẫn và quả lọc, được lọc bỏ các phân tử “độc chất” bằng màng bán thấm.

3. Sau đó được trả lại cho BN qua nòng khác của ống thông đó (ống thông hai nòng).

MÀNG LỌC VÀ QUẢ LỌC

Màng lọc là một màng bán thấm, có một vai trò quyết định trong tất cả các phương thức lọc máu. Nó cho phép nước và một số chất hòa tan lọt qua, trong khi các thành phần tế bào và một số chất hòa tan khác vẫn bị giữ lại ở phía bên kia. Nước, huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng được gọi là dịch siêu lọc. Màng lọc trong lọc máu gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua và được  bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc.

Màng lọc có thể chia làm hai nhóm chính: màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp, trong đó màng tổng hợp được sử dụng trong siêu lọc, màng có bản chất cellulose thường sử dụng trong thận nhân tạo.

ƯU ĐIỂM CỦA SIÊU LỌC MÁU

- Thích hợp cho những bệnh nhân có rối loạn huyết động.

- Kiểm soát thể tích một cách chính xác.

- Rất hiệu quả kiểm soát ure huyết cao, giảm phosphat máu và tăng kali máu.

- Kiểm soát nhanh toan chuyển hóa.

- Cải thiện sự hỗ trợ dinh dưỡng tốt hơn.

- An toàn cho BN tổn thương não và bệnh lý tim mạch.

- Có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn huyết.

- Giúp cho quá trình khôi phục thận tốt.

NHƯỢC ĐIỂM CỦA SIÊU LỌC MÁU

- Chi phí cao.

- Nguy cơ hỏng dây.

- Nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn catheter và nhiễm khuẩn huyết.

TÀI LIỆU THAM  KHẢO

1. Cameron, J.S.A History of the Treatment of Renal Failure by Dialysis (Oxford University Press, 2002).
2. Journois J., Dru M., Chanu D. “Continous Hemofiltration: Comparion and Indications of its Different Implementions”, Nefrologia. Vol. XII.Supl.4 .1992.
3. Manns M., Sigler MH.,Continous renal replacement therapies: an update. Am J Kidney Dis 1998. 32:185
4. Palevsky PM. Dialysis modality and dosing stagery in acute renal.Semin Dial 2006; 19:165
5. Shigeto O., Hidetoshi s., Kazuya N.”Continous Hemofiltration in Critical Care”, Therapeutic Apheresis, 8(3):193-198, Blackwell Publishing, Inc.
6. Ronco, C. et al.Management of severe acute renal replacement in critically ill patients: an internation survey in 345 centres.Nephron. Dial. 16, 230-237(20010).