BS CK2 Nguyễn Thị Kiều Trinh - Khoa Phụ Sản

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh lý ác tính của biểu mô lát (biểu mô vảy) hoặc biểu mô tuyến cổ tử cung, thường gặp từ độ tuổi 30 trở đi, đứng hàng thứ hai trong các ung thư sinh dục ở nữ giới về tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong.

Nhiễm một hoặc nhiều typ Human Papillomavirus (HPV) nguy cơ cao đã được khẳng định là nguyên nhân tiên phát của UTCTC. HPV là tác nhân truyền qua đường tình dục. Nguy cơ nhiễm HPV ít nhất 1 lần trong đời của người phụ nữ là khoảng 80%, với tỷ lệ nhiễm cao nhất xảy ra trong độ tuổi 20-30, có thể lên đến 20-25% trong quần thể. Sau lần nhiễm HPV đầu tiên, khoảng 5-10% các trường hợp có thể hình thành các biến đổi ở cổ tử cung do HPV. Đại đa số các trường hợp nhiễm HPV sẽ tự khỏi. Nếu người phụ nữ nhiễm HPV nguy cơ cao và phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác, tổn thương ban đầu có thể tồn tại và tiến triển trong khoảng 10 - 20 năm qua các giai đoạn tân sản nội biểu mô để hình thành UTCTC xâm lấn.

Các yếu tố nguy cơ của UTCTC bao gồm quan hệ tình dục sớm hoặc với nhiều người, sinh nhiều con, vệ sinh sinh dục không đúng cách, viêm cổ tử cung mạn tính, nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, điều kiện dinh dưỡng, kinh tế xã hội thấp; hút thuốc lá, đái tháo đường, sử dụng thuốc tránh thai đường uống loại phối hợp kéo dài (> 10 năm), nhiễm HIV, HSV-2.

Tỷ lệ mắc bệnh UTCTC ở Việt Nam có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ hiện mắc HPV. Phổ biến nhất là typ HPV 18 (40,74%) và HPV 16 (22,22%), nhưng cũng có sự khác biệt giữa các khu vực:

- Tại Hà Nội, typ HPV phổ biến nhất là 16 (1,73%), 18 (1,47%), 58 (1,2%) và 81 (0,80%)

- Tại TP. HCM, typ HPV phổ biến nhất là 18 (4,4%), 11 (2,13%), 16 (1,47%) và 58 (0,93%).

Nghiên cứu năm 2013-2014 của Trường Đại học Y Hà Nội do UNFPA tài trợ tại hai thành phố lớn Hải Phòng và Cần Thơ cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở bệnh nhân UTCTC xâm lấn lên đến 91%; trong đó HPV typ 16 là 45%, typ 18 là 19%, các typ33, 52, 58 chiếm 1-3%; nhiễm HPV nguy cơ thấp typ 11 là 12% và typ6 là 3%. Tỷ lệ đồng nhiễm 2 loại HPV trên cùng một bệnh nhân không cao (5%).

UTCTC là bệnh nguy hiểm nhưng có thể làm giảm tử vong và gánh nặng cho gia đình và xã hội nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Do khoảng thời gian hình thành và tồn tại tổn thương tiền ung thư ở cổ tử cung tương đối dài; yếu tố nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đã được xác định; mặt khác cổ tử cung là bộ phận có thể tiếp cận trực tiếp để quan sát, thăm khám, lấy bệnh phẩm và thực hiện các can thiệp điều trị nên đại đa số các trường hợp UTCTC có thể được phòng ngừa bằng cách sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị các thương tổn tiền ung thư.

1.Các khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới và các tổ chức quốc tế liên quan

Bằng chứng từ nhiều thập kỷ qua cho thấy để các chương trình dự phòng và kiểm soát UTCTC đạt được cán cân chi phí - hiệu quả có lợi, có tác động rõ ràng và bền vững đối với bệnh ung thư thì cần phải kết hợp nhiều phương pháp và chiến lược tạo thành gói can thiệp. Để đạt được tác động thực sự, gói can thiệp cần được triển khai trong hệ thống y tế công với các can thiệp lựa chọn phù hợp với nhu cầu của từng khu vực, các gói can thiệp này có thể khác nhau kể cả trong cùng một quốc gia.

Các phương pháp dự phòng và kiểm soát UTCTC đã được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo và nhiều quốc gia trên thế giới triển khai bao gồm dự phòng cấp 1, cấp 2 và cấp 3:

- Dự phòng cấp 1 bao gồm tuyên truyền giáo dục nhằm giảm lối sống tình dục có nguy cơ cao, quan hệ tình dục an toàn, tiêm vắc-xin phòng nhiễm HPV, tránh hoặc làm giảm các yếu tố nguy cơ khác như lập gia đình sớm, có con sớm, hút thuốc lá (kể cả chủ động và thụ động).

- Dự phòng cấp 2 bao gồm phát hiện các tổn thương tân sản nội biểu mô cổ tử cung và xử trí phù hợp. Các phương pháp hiện được dùng trong phát hiện các tổn thương tiền UTCTC bao gồm xét nghiệm tế bào cổ tử cung, quan sát cổ tử cung với dung dịch acid acetic hoặc dung dịch Lugol, xét nghiệm ADN HPV, Aptima HPV. Sau khi được phát hiện, tổn thương tiền ung thư có thể được điều trị bằng các phương pháp cắt bỏ (khoét chóp bằng dao, dao điện, laser, LEEP) hoặc phá hủy (áp lạnh, đốt điện, hóa hơi bằng laser).

- Dự phòng cấp 3 bao gồm phát hiện các trường hợp ung thư xâm lấn ở giai đoạn sớm và điều trị tại các cơ sở có đủ điều kiện.

- Điều trị ung thư giai đoạn tiến xa và chăm sóc giảm nhẹ là các thành tố không thể thiếu trong dự phòng và kiểm soát UTCTC.

Bảng 1. Các phương pháp sàng lọc ung thư CTC (UICC, UNFPA, PATH, JHPIEGO)

* Xét nghiệm PAP: Là xét nghiệm tế bào học để tìm ra tế bào bất thường trong lớp biểu mô cổ tử cung. Những tế bào bất thường này nếu không phát hiện sớm có thể chuyển thành ung thư. Ngày nay, tại các quốc gia phát triển, tỉ lệ hiện mắc của UTCTC đã giảm đến 70% so với thập niên 50, kể từ sau khi có biện pháp tầm soát bằng phết tế bào cổ tử cung (PAP). Nhưng nhược điểm của PAP thường quy là độ nhạy của nó chỉ đạt từ 50-75%.

* ThinPrep PAP Test:  Phương pháp lấy mẫu phết tế bào cổ tử cung nhúng dịch (ThinPrep) đã thành công khắc phục được những nhược điểm của phương pháp lấy mẫu phết tế bào cổ tử cung thường quy như xử lý chất nhầy, hồng cầu và tế bào viêm. đã làm tăng độ nhạy phát hiện bệnh UTCTC đến 70-95% (cao hơn PAP thường quy khoảng 20%) đã được chứng minh qua các nghiên cứu lâm sàng. ThinPrep Pap Test là bước cải tiến vượt bậc, thông qua công nghệ chuyển tế bào có kiểm soát bằng màng lọc giúp làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện các tế bào tiền ung thư, đặc biệt là ung thư tế bào biểu mô tuyến, một loại tế bào ung thư rất khó phát hiện.                             

* Xét nghiệm HPV

- Phát hiện các trường hợp bệnh bị bỏ sót bởi xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung đơn độc. Gần 14% phụ nữ kết quả Pap bình thường và thường bị bỏ sót HPV 16 dương tính, có bệnh lý trong biểu mô cổ tử cung ở mức độ cao.
- Phát hiện sớm phụ nữ có nguy cơ cao bị UTCTC.
- Phụ nữ có kết quả âm tính với HPV nguy cơ cao có thể yên tâm quay trở lại tầm soát thường quy (3-5 năm).
- Giảm sự can thiệp không cần thiết.
Hiện nay, có nhiều xét nghiệm để chẩn đoán nhiễm HPV và phân nhóm nguy cơ của các chủng HPV.Tuy nhiên, các xét nghiệm chỉ cho biết sự hiện diện của virus mà không chỉ ra được mức độ hoạt động của virus đó.
Xét nghiệm Aptima HPV sẽ giúp phát hiện HPV nguy cơ cao, kết quả dương tính chỉ ra người phụ nữ đã nhiễm HPV đang ở tình trạng hoạt động. “Xét nghiệm Aptima HPV không những có được độ nhạy cao (trên 95%), mà còn có độ đặc hiệu vượt trội so với những xét nghiệm HPV hiện nay, từ đó sẽ giúp việc tầm soát và điều trị bệnh có hiệu quả cao nhất”. Xét nghiệm Aptima HPV đã được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận và đã được nhiều nước trên thế giới áp dụng

2. . Khuyến cáo của WHO về tầm soát UTCTC

2.1. Đối tượng tầm soát UTCTC

Khuyến cáo trong phác đồ này áp dụng cho phụ nữ từ 30 tuổi trở lên (tuổi được khuyến nghị bắt đầu tầm soát) bởi vì nguy cơ UTCTC cao hơn. Tuy nhiên, lợi ích cuối cùng sẽ khác nhau giữa các nhóm tuổi và có thể mở rộng tới nhóm phụ nữ trẻ hơn và lớn tuổi hơn, tùy vào nguy cơ căn bản của CIN2+. Nên ưu tiên tầm soát cho phụ nữ 30-49 tuổi thay vì tối đa hóa số lần xét nghiệm trong một đời người. Tầm soát dù chỉ một lần trong đời cũng là có ích. Khoảng cách giữa các lần tầm soát có thể tùy thuộc vào khả năng tài chính, cơ sở hạ tầng và các nguồn lực khác.

Đối với những phụ nữ HIV dương tính, hoặc chưa rõ về tình trạng nhiễm HIV mà sống trong khu vực có dịch tễ HIV cao, thì nên lưu ý theo dõi. Mặc dù chứng cứ về tầm soát và điều trị để phòng ngừa UTCTC ở phụ nữ HIV dương tính có giá trị thấp hơn so với phụ nữ HIV âm tính hoặc chưa rõ về tình trạng nhiễm HIV. Việc tầm soát UTCTC nên được thực hiện ở những bé gái và phụ nữ có quan hệ tình dục và làm ngay lập tức nếu bé gái hoặc phụ nữ này có xét nghiệm HIV dương tính.

2.2. Xét nghiệm tầm soát UTCTC

Khuyến cáo bao gồm các chiến lược dựa trên ba xét nghiệm tầm soát:

- HPV (giá trị cut - off  ≥ 1.0 pg / ml),

- Tế bào học (giá trị cut - off: ASC-US +, các tế bào lát không điển hình),

-  VIA: thích hợp với phụ nữ có vùng chuyển tiếp có thể nhìn thấy (thường là ở những người trẻ hơn 50 tuổi). Bởi vì khi mãn kinh, khu vực chuyển tiếp, nơi hầu hết sang thương tiền ung thư xảy ra, thường rút vào trong kênh cổ tử cung và làm nó không thể thấy được hoàn toàn.

2.3. Khoảng thời gian tầm soát và theo dõi

- Phụ nữ có xét nghiệm âm tính với VIA hay tế bào học (Pap), khoảng thời gian tầm soát lặp lại mỗi 3-5 năm.

- Phụ nữ có xét nghiệm âm tính với HPV, nên tầm soát lại sau một khoảng thời gian tối thiểu là 5 năm.

- Phụ nữ HIV dương tính hoặc chưa rõ về tình trạng nhiễm HIV mà sống trong khu vực có dịch tễ HIV cao, nếu xét nghiệm tầm soát UTCTC âm tính, quãng thời gian tầm soát nên lặp lại trong vòng ba năm.

- Phụ nữ đã được điều trị UTCTC nên được tầm soát kiểm tra sau điều trị một năm để đảm bảo hiệu quả.

3. Hướng dẫn của Hiệp Hội ung thư Mỹ về tầm soát UTCTC

- Nên bắt đầu đi xét nghiệm UTCTC từ khi 21 tuổi. Phụ nữ dưới 21 tuổi không nên làm xét nghiệm này.

- Phụ nữ từ 21 đến 29 tuổi nên làm xét nghiệm Pap mỗi 3 năm một lần. Những người trong nhóm tuổi này không nên làm xét nghiệm HPV trừ phi cần thiết sau khi có kết quả xét nghiệm Pap bất bình thường.

- Phụ nữ từ 30 đến 65 tuổi nên làm xét nghiệm Pap kèm với xét nghiệm HPV (được gọi là "xét nghiệm kép") mỗi 5 năm một lần. Đây là lịch được khuyến nghị, thế nhưng việc làm riêng xét nghiệm Pap mỗi 3 năm một lần cũng được.

- Phụ nữ trên 65 tuổi đã được khám UTCTC theo định kỳ trong 10 năm vừa qua với kết quả bình thường thì không nên tiếp tục làm xét nghiệm UTCTC. Khi ngừng làm xét nghiệm này, không nên bắt đầu lại. Phu nữ có tiền sử bị tình trạng tiền UTCTC nghiêm trọng nên tiếp tục làm xét nghiệm trong ít nhất 20 năm sau khi được chẩn đoán tình trạng này, ngay cả khi điều này có nghĩa là phải tiếp tục làm xét nghiệm sau khi ngoài tuổi 65.

- Những phụ nữ đã bị cắt bỏ tử cung và cổ tử cung (cắt bỏ toàn phần tử cung) vì lý do không liên quan đến UTCTC và cũng không có tiền sử bị UTCTC hay tình trạng tiền ung thư nghiêm trọng thì không nên làm xét nghiệm.

- Tất cả phụ nữ đã được chích ngừa HPV vẫn nên làm xét nghiệm sàng lọc theo khuyến nghị dành cho nhóm tuổi của mình. Một số phụ nữ – vì tiền sử sức khỏe của họ (nhiễm HIV, ghép tạng, có tiếp xúc với DES, v.v…) – có thể cần một lịch trình xét nghiệm sàng lọc UTCTC khác.

4. Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam về tầm soát UTCTC

Mục tiêu của chương trình quốc gia phòng chống ung thư tại Việt Nam bao gồm: Từng bước giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do ung thư, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư. Năm 2011 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn tầm soát, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp UTCTC” (Quyết định 1476/QĐ-BYT ngày 16/5/2011, Bộ Y tế) được tóm tắt theo bảng sau:

      Bảng 2: Các giai đoạn tầm soát ung thư vú và cổ tử cung ở phụ nữ

Những xét nghiệm tầm soát UTCTC cũng sẽ có nhiều thay đổi nhờ sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật. DNA HPV test sẽ thêm chuyên biệt để xác định trường hợp nguy cơ cao diễn tiến thành ung thư. PAP có thể được gắn thêm các ấn chỉ (markers) ung thư để tăng độ nhạy.
Áp dụng xét nghiêm DNA HPV dược sử dụng trong tầm soát UTCTC cũng cần sự giải thích cho đối tượng được tầm soát thông hiểu. Nếu trước đây, người phụ nữ đã hiểu và chấp nhận PAP là xét nghiệm tầm soát UTCTC, thì nay DNA HPV là tầm soát nhiễm một loại virus lây truyền qua sinh hoạt tình dục. Do đó, cần có một thông điệp giải thích mối liên quan giữa virus HPV và UTCTC, cũng như tính dễ lây truyền của virus HPV nhằm giúp người phụ nữ không bị stress nếu kết quả dương tính và tuân thủ tốt để được hưởng những lợi ích của chương trình tầm soát UTCTC

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer, .

2. WHO (2013). WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO Guidelines for Screening and Treatment of Precancerous Lesions for Cervical Cancer Prevention, World Health Organization 2013, Geneva, pp. 9-10.

3. Bộ Y tế, Vụ sức Khỏe Bà mẹ Trẻ em, Kế hoạch hành động quốc gia về dự phòng và kiểm soát UTCTC giai đoạn 2016 - 2025,Hà Nội, 2016.

4. Bộ Y tế, Quyết định 1476/ QĐ- BYT ngày 16/5/2011 về ban hành” Hướng dẫn tầm soát, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp UTCTC, Hà Nội, 2011.

5. Bộ Y tế, Quyết định số 4128/ QĐ-BYT ngày 29/7/2016 về ban hành “ Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Hà Nội, 2016.

6. Trần Thị Lợi, Cập nhật kiến thức về xét nghiệm tầm soát UTCTC, Hội Y học dự phòng Việt Nam, Hà Nội, 2017.