BSCKII Nguyễn Thị Kiều Trinh- TK Phụ Sản

Bất thường về bánh nhau liên quan đến xuất huyết sản khoa được nhắc đến nhiều nhất là nhau cài răng lược. Đây là mối quan tâm của các Bác sĩ Sản khoa vì tần suất ngày càng gia tăng của nó. Tỷ lệ này gia tăng gấp đôi mỗi mười năm như NCRL chiếm tỷ lệ 0,02% vào những năm 1970, 0,04%  vào những năm 1980, 0,08% vào những năm 1990, 0,18% vào những năm 2000, và tăng lên 0,4% vào những năm 2010 của tất cả các thai kỳ. Nếu có tiền sử mổ lấy thai và nhau tiền đạo thì tỷ lệ này tăng lên 19%.

*Về phân loại, NCRL chia làm 3 loại:

- Accreta : gai nhau bám đến bề mặt cơ tử cung chiếm 79%.

- Increta: gai nhau xâm lấn cơ tử cung chiếm 14%

- Percreta : gai nhau xâm lấn qua cơ tử cung và đến thanh mạc và các tạng lân cận, chiếm 7%.

Hình 1: Các thể của nhau cài răng lược

Trên lâm sàng, NCRL có thể không có dấu hiệu báo trước, có thể nghi ngờ khi siêu âm. Thường có thể có tiền sử siêu âm túi thai bám ở vết mổ cũ vào quý 1 của thai kỳ. NCRL thường gây xuất huyết nặng sau đẻ, đe dọa đến tính mạng trong giai đoạn 3 của chuyển dạ. Hậu quả dẫn đến cắt tử cung, xuất huyết nặng gây ra suy hô hấp cấp, suy thận, nhiễm trùng, tử vong mẹ. Kết cục sơ sinh tùy thuộc vào tuổi thai lúc sinh.

*Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến NCRL như:

Nhau tiền đạo ( yếu tổ quan trọng nhất)

Sẹo tử cung ( tiền sử mổ lấy thai, bóc nhân xơ tử cung, phẫu thuật tái tạo tử cung)

Sản phụ lớn tuổi

Bánh nhau nằm trên vùng sẹo tử cung

Con rạ

Tiền sử nạo buồng tử cung

                                                           Bảng 1: Liên quan giữa NCRL với Nhau tiền đạo và Vết mổ cũ

  Dấu hiệu siêu âm gợi ý NCRL

- Khuyết trong bánh nhau ( placenta lacune) là dấu hiệu nhất quán.

- Mất lớp echo kém sau bánh nhau

- Tiền sử MLT và nhau tiền đạo:

+ Túi thai bám thấp

+ Hồ huyết trong bánh nhau với dòng chảy xoáy

+ Màng rụng đáy biến mất

+ Bề dày cơ tử cung dưới 1mm

- Mất trơn láng bề dày niêm mạc bàng quang, mất hoặc đứt đoạn đường trắng bình thường liên tục giữa bề mặt thanh mạc bàng quang-tử cung ( đấy là dấu hiệu đáng tin cậy nhất)

- Những chồi nhỏ trên bề mặt bàng quang ( Percreta)

Siêu âm là công cụ sàng lọc đầu tay NCRL, tuy nhiên tùy thuộc vào người đọc, Các nghiên cứu của Bowman 2014 AJOG, Pilloni 2016 UOG, cho thấy với siêu âm độ nhạy 77-87%, độ đặc hiệu 96-98%, giá trị tiên đoán dương là 65-93% và giá trị tiên đoán âm là 98%.

Hình 2: Hình ảnh mất liên tục cơ tử cung và bàng quang

Siêu âm Doppler màu hoặc xung cho thấy dòng chảy mạch máu bánh nhau có sự gia tăng mạch máu, có dòng máu đi thẳng vào bàng quang.

       Hình 3: Hình ảnh dòng máu đi thẳng vào bàng quang

MRI ( cộng hưởng từ) bổ sung cho siêu âm trong những trường hợp cần khảo sát mức độ xâm lấn của bánh nhau vào cơ tử cung và các tạng xung quanh, tốt hơn cho nhau bám mặt sau và hữu ích cho những ca cần lên kế hoạch phẫu thuật. Phân tích meta của 18 nghiên cứu (1010 thai phụ), MRI có giá trị chẩn đoán chính xác cao ( quý 3) với độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 84%, và tùy thuộc vào trình độ và kinh nghiệm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.

Trên MRI, một bánh nhau bình thường biểu hiện đồng nhất, tăng tín hiệu T2, với hình ảnh 3 lớp:

• Lớp mỏng bên ngoài giảm tín hiệu – thanh mạc ( serosa)
• Lớp mỏng bên trong giảm tín hiệu- bề mặt màng rụng cơ tử cung.
• Lớp dày hơn tăng tín hiệu- lớp cơ với các nhánh của động mạch tử cung

Theo tuổi thai, bánh nhau giảm tín hiệu hơn, có chia thành nhiều múi hơn, kém đồng nhất hơn và có đường ranh giới trơn nhẵn.

Dấu hiệu MRI của NCRL bao gồm:

• Các dải tối trong bánh nhau là dấu hiệu đơn lẻ tốt nhất để dự đoán độ xâm lấn của nhau thai, số lượng các dải tối liên quan với mức độ xâm lấn, liên quan đến sự tăng mạch máu hoặc nhồi máu trong bánh nhau/ lắng đọng Fibrin.
• Tín hiệu bánh nhau kém đồng nhất là dấu hiệu mang tính chủ quan và không đặc hiệu, tăng dần cùng với tuổi thai.
• Đứt đoạn cơ tử cung là dấu hiệu giá trị thứ hai dự đoán nhau thai xâm lấn, tùy thuộc vào người đọc.
• Bánh nhau vượt quá tử cung hoặc dấu hiệu lồi vào bàng quang. Sự lồi ra của bánh nhau là dấu hiệu đơn lẻ có giá trị nhất, đặc biệt trong thể percreta, có thể phình lan tỏa với mất hình dạng bình thường- quả lê ngược. Bàng quang là cơ quan hay bị xâm lấn nhất trong NCRL.

Hình 4: MRI nhau cài răng lược

Như vậy, việc tiếp cận NCRL bằng phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng. Thai phụ có nhau tiền đạo hay nhau bám thấp mặt trước đoạn dưới hoặc tiền sử phẫu thuật tử cung cần được đánh giá tỉ mỉ qua các mặt cắt trên siêu âm. Doppler màu có thể hỗ trợ chẩn đoán và MRI có thể giúp ích khi siêu âm không chắc chắn.

Khi đã được chẩn đoán NCRL, thai phụ cần được quản lý thai nghén tại Trung tâm có đầy đủ phương tiện phẫu thuật, các phẫu thuật viên có kinh nghiệm, cần thiết có sự phối hợp của các chuyên khoa ngoại tổng quát hay hệ niệu khi có sự xâm lấn của bánh nhau vào cơ quan lân cận. Mọi thứ phải được chuẩn bị kỹ càng , ngân hàng máu, hồi sức mẹ và hồi sức sơ sinh, đặc biệt hồi sức sơ sinh non tháng,  kể cả các phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật mạch máu vùng chậu. Đa số NCRL cho đến nay vẫn cắt tử cung toàn phần đường bụng. Tại các trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới, vấn đề can thiệp mạch máu được đặt ra đối với những trường hợp dự báo nguy cơ xuất huyết sản khoa.

Việc phối hợp với các BS nhi sơ sinh là cần thiết vì những trường hợp này thường chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 34-35 tuần để hạn chế biến chứng cho mẹ đối với những trường hợp NCRL.

Cần giải thích với bệnh nhân các biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật như tổn thương cơ quan lân cận như bàng quang, niệu quản, mạch máu và ruột, nhiễm trùng, đông máu rải rác trong lòng mạch, phù hổi do quá tải dịch, hội chứng suy hô hấp cấp.

Ngày nay, một số trung tâm sản phụ khoa trên thế giới thực hiện bảo tồn tử cung trong phẫu thuật NCRL, tuy nhiên tỷ lệ không cao. Bệnh nhân phải điều trị dài ngày, nguy cơ chảy máu do để lại bánh nhau và xuất huyết thứ phát trong hậu phẫu làm cho hơn 50% phải phẫu thuật cắt tử cung trong thời kỳ hậu phẫu.

Một số kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt tử cung trong mổ lấy thai khi có NCRL được các PTV ở bệnh viện Cooper University, Hoa kỳ :

- Cần trang bị bộ cắt tử cung, bộ soi bàng quang, dụng cụ có thể thông niệu quản, van âm đạo, thuốc tăng go tử cung và thuốc cầm máu trong sản khoa như oxytocin, methergin, misoprostol, cần thêm đầu dò siêu âm được bọc vô khuẩn theo dõi tim thai trong quá trình phẫu thuật

- Để theo dõi bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật, có thể theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.

- Cân nhắc nội soi bàng quang đặt 2 sonde niệu quản trước khi phẫu thuật.

- Bơm bàng quang không chỉ thực hiện sau khi phẫu tích mà phải làm trong suốt quá trình phẫu tích.

- Trước khi mổ phải quyết định đi đường dọc hoặc đường Fannenstiel hay đường rạch trên tử cung.

- Tránh phẫu tích thô bạo, nên tách bàng quang xuống tới âm đạo trước khi lấy thai, cầm máu một cách hệ thống các mạch máu từ tử cung đến mặt sau bàng quang, cẩn thận với các mạch máu thành bên bàng quang.

Trong quá trình hậu phẫu, cần thiết phải phối hợp chăm sóc tại hồi sức trung tâm nếu cần,  tiếp tục điều chỉnh rối loạn đông cầm máu, dự phòng nguy cơ huyết khối, dự phòng nhiễm trùng sau mổ.

Cập nhật từ các bài báo cáo trong Hội nghị Sản phụ khoa quốc tế Đà nẵng ngày 06/7/2017 của các BS trong đội tình nguyện viên đến từ Hoa kỳ.

1.Gayle Olson MD,University of Texas Medical Branch, Galveston, TX

2. Tuan Dinh MD, Cooper Medical School of Rowan University,Camden, NJ

3. Saifuddin T. Mama MD MPH FACOG FACS FPMRS ,Associate Professor, Cooper Medical School of Rowan University,Clerkship Director & Head, Section Minimally Invasive Gynecology & Robotics ,Dept. Ob/Gyn, Cooper University Hospital