Ths Lê Tự Định - Khoa ICU

GIẢM TIỂU CẦU

Cơ chế sinh lý bệnh giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu có thể phát sinh do giảm sản xuất hoặc tăng sự phá hủy (miễn dịch hoặc không miễn dịch) của các tiểu cầu, cũng như từ việc bắt giữ tiểu cầu tại lách. Trong số bệnh nhân được nhập viện  vào ICU, tình trạng này xảy ra ở khoảng 20% số bệnh nhân và một phần ba số bệnh nhân phẫu thuật. Nguyên nhân của tình trạng này  thường là đa yếu tố. Bệnh nhân bị giảm tiểu cầu có xu hướng nặng hơn, với điểm số mức độ bệnh nghiêm trọng cao hơn, so với những người được tiếp nhận với số lượng tiểu cầu bình thường.

Chẩn đoán phân biệt của giảm tiểu cầu trong ICU

Danh sách chẩn đoán phân biệt giảm tiểu cầu khá dài, điều quan trọng là phải xác định bệnh nhân giảm tiểu cầu đòi hỏi phải hành động đặc biệt và khẩn cấp (ví dụ, giảm tiểu cầu  và ban xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin. Giảm tiểu cầu do thuốc là một thách thức trong chẩn đoán, bởi vì bệnh nhân nặng thường nhận được nhiều loại thuốc có thể gây ra giảm tiểu cầu.

Ngưỡng tiểu cầu 10.000/ ml để truyền cho bệnh nhân đang trong tình trạng ổn định vừa mang lại hiệu quả cầm máu vừa hiệu quả trong chi phí điều trị trong việc giảm bớt yêu cầu phải truyền tiểu cầu. Những bệnh nhân suy giảm khả năng sản xuất tiểu cầu trường diễn, chẳng hạn như những người có rối loạn sinh tủy hoặc thiếu máu bất sản , có thể vẫn còn xuất huyết tự do nghiêm trọng, có số lượng dưới 5.000 đến 10.000/ml. Tuy nhiên, khi truyền tiểu cầu nhiều hơn nên được thực hiện  ở những bệnh nhân có bất thường cầm máu khác hoặc tăng áp lực về sự luân chuyển tiểu cầu hoặc chức năng tiểu cầu. Nếu bệnh nhân trong tình trạng chảy máu trầm trọng, nên duy trì  một số lượng tiểu cầu của 50.000/ml. Trong số những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu hệ thần kinh trung ương hoặc những người đang trải qua phẫu thuật thần kinh, cần duy trì một số lượng tiểu cầu trên 100.000/ml thường được khuyến cáo, mặc dù còn thiếu dữ liệu để hỗ trợ khuyến nghị này.

Số lượng tiểu cầu chuẩn được sản xuất bởi các máy đếm tế bào để phân loại các tế bào theo kích thước, những tiểu cầu lớn có thể có kích thước tương tự như tế bào hồng cầu và do đó được phân loại riêng. Vì vậy, một phương pháp miễn dịch của đếm tiểu cầu, trong đó kháng nguyên tiểu cầu được đnhs dấu với các chất chỉ điểm có thể được phát hiện bằng việc sử dụng các dòng máy đếm tế bào, có thể hữu ích trong việc cung cấp một lướng đúng. Bởi lẽ  truyền tiểu cầu có thể dẫn đến miễn dịch tiểu cầu dai dẳng do sự hình thành các kháng thể kháng HLA, việc sử dụng các tiểu cầu HLA phù hợp, nếu được, nên sản xuất số lượng tiểu cầu tốt hơn sau khi truyền máu.

Nguyên nhân miễn dịch

Theo nguyên tắc chung, việc giảm đột ngột số lượng tiểu cầu có bệnh sử phẫu thuật gần đây gợi ý một nguyên nhân miễn dịch hoặc phản ứng truyền máu không mong muốn (ban xuất huyết sau truyền máu hoặc giảm tiểu cầu hoặc do thuốc). Huyết khối giảm tiểu cầu do heparin ít gặp, thoáng qua, do thuốc,rối loạn đông máu tự miễn gây ra bởi sự hình thành kháng thể IgG gây kích hoạt tiểu cầu do sự hình thành các kháng thể đối với phức hợp của yếu tố tiểu cầu và heparin.

Ban xuất huyết sau truyền máu

Ban xuất huyết sau truyền là một rối loạn chảy máu hiếm gây ra bởi một kháng thể kháng tiểu cầu đặc hiệu (thường là kháng nguyên kháng tiểu cầu người 1a [HPA-1a]) ở người nhận. HPA-1a phản ứng với tiểu cầu của người cho, phá hủy chúng và cả tiểu cầu riêng của người nhận. Đa số bệnh nhân  bị ảnh hưởng là phụ nữ nhiều lứa tuổi, người bị nhạy cảm khi mang thai. Điều trị ban xuất huyết sau truyền máu bao gồm bao gồm tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch (gamma globilin), glucocorticoid, và tách hồng cầu khỏi huyết tương. Liều cao globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (2 g mỗi kg trọng lượng cơ thể  trong 2 hoặc 5 ngày) gây ra một sự gia tăng số lượng tiểu cầu tăng lên ở khoảng 85% bệnh nhân. Truyền một số lượng lớn tiểu cầu có thể được yêu cầu để kiểm soát chảy máu.

Huyết khối vi mạch

Giảm tiểu cầu nặng và thiếu máu tán huyết vi mạch đặc trưng cho huyết khối vi mạch, bao gồm ba rối loạn chính: ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng tán huyết, urê huyết cao, và hội chứng HELLP (đặc trưng bởi tán huyết khi mang thai liên quan đến mức độ gan-men cao , và số lượng tiểu cầu thấp). Đa số các trường hợp ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là do sự thiếu hụt  metalloproteinase với loại thrombospondin 1 motif 13 (ADAMTS 13), một rối loạn có thể do di truyền hoặc do sự phá hủy tự miễn. Sự vắng mặt ADAMTS13 dẫn đến sự tồn tại của yếu tố Von Willebrand trọng lượng phân tử cao , mà có thể gây ra kết tập tiểu cầu tự phát khi các protein là đối tượng bị áp lực chia cắt . Tỷ lệ tử vong trong trường hợp không được điều trị là gần 95%, nhưng với phương pháp tách tiểu cầu khỏi huyết tương đầu, tỷ lệ sống là 80 đến 90%. Việc sử dụng rituximab, một kháng thể đơn dòng so với bề mặt tế bào B protein CD20, dẫn đến sự phá hủy của các tế bào, đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tái phát của các hình thức tự miễn dịch của rối loạn này từ 57% đến 10% 0,34 huyết khối ban xuất huyết giảm tiểu cầu là một cấp cứu y khoa và trong trường hợp không điều trị được kết hợp với một tỷ lệ tử vong là 90%, thường từ nhồi máu cơ tim do huyết khối tiểu cầu trong động mạch vành. Như vậy, việc chẩn đoán hoạt động của rối loạn này hay thất bại để loại trừ nó ra nên dẫn đến tách hồng cầu khỏi huyết tương khẩn cấp.

BỆNH GAN

Thrombopoietin và hầu hết các protein cầm máu được tổng hợp ở gan. Do đó, chức năng tổng hợp của gan giảm dẫn đến sự kéo dài của các test sàng lọc đông máu (đặc biệt là thời gian prothrombin) và giảm số lượng tiểu cầu, mặc dù mức độ yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand thì gia tăng. Uống rượu cấp tính ức chế kết tập tiểu cầu. Trong bệnh gan mãn tính, cũng có sự gia tăng tiềm tàng tiêu sợi huyết  do suy gan để chuyển hóa chất hoạt hóa plasminogen mô. Trong bệnh gan ứ mật, có được giảm hấp thu các vitamin tan trong lipid, do đó giảm lượng các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin k như các yếu tố II, VII, IX, X.

Tuy nhiên, song song với việc giảm các yếu tố đông máu, có một giảm tương tự trong việc sản xuất các thuốc chống đông máu sinh lý. Do đó, những bệnh nhân có bệnh gan mãn tính và một thời gian prothrombin kéo dài không còn được coi là có sự thiếu hụt các yếu tố đông máu, vì đông máu của họ được cân đối lại và thế hệ thrombin thường là bình thường. Trong những trường hợp đó là, không cần phải điều trị thời gian đông máu kéo dài trong trường hợp không chảy máu. Nếu chảy máu xảy ra trong bệnh gan, những hướng dẫn đồng thuận sau đó, trong đó chủ yếu là dựa trên sự đồng thuận ý kiến chuyên gia, khuyến nghị xử trí các chế phẩm máu được xác định bằng kết quả của thử nghiệm số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin, thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần, thời gian thrombin, và fibrinogen. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiêncó đối chứng gần đây, các nhà điều tra so sánh một chiến lược truyền hồng cầu tự do (mức hemoglobin, <9 g/dl) và một chiến lược truyền hồng cầu hạn chế (mức hemoglobin, <7 g/dl) ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp. Bệnh nhân được điều trị bằng các chiến lược hạn chế đã sống sót lâu hơn (6 tuần) và giảm tỉ lệ tái xuất huyết so với những bệnh nhân được điều trị bằng chiến lược truyền máu tự do. Ở nghiên cứu này, áp lực tuần hoàn cửa  tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân trong nhóm chiến lược truyền máu tự do. Mặc dù chưa có nghiên cứu tương tự thay đổi về rối loạn đông máu hoặc giảm tiểu cầu, có vẻ như hợp lý để áp dụng một cách tiếp cận hạn chế việc sử dụng huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp. Vai trò của acid tranexamic ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa đang được điều tra trong nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng. Ở những bệnh nhân bị bệnh gan và xét nghiệm cho thấy có  bất thường việc tổng hợp các yếu tố đông máu, vitamin K nên thường xuyên dùng để hỗ trợ trong quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu.

BỆNH THẬN

Chảy máu do urê huyết caothường có biểu hiện bầm máu, ban xuất huyết, chảy máu cam, chảy máu vị trí tiêm truyền do suy giảm chức năng tiểu cầu. Các rối loạn chức năng tiểu cầu là một kết quả của những thay đổi phức tạp bao gồm rối loạn yếu tố von Willebrand, giảm sản xuất thromboxane, tăng nồng độ AMP vòng và GMP vòng, nhiễm độc urê huyết, thiếu máu, và hạt tiểu cầu bị thay đổi, tất cả đều là cần thiết cho sự hình thành đầy đủ của sụ kết tập tiểu cầu. Các thiếu máu mà thường đi kèm với bệnh thận dẫn đến sự mất mát của dòng chảy lớp áo trong động mạch để các hồng cầu không còn đẩy tiểu cầu và huyết tương ở lớp nội mạc, dẫn đến kéo dài thời gian chảy máu; điều trị bệnh thiếu máu một phần điều chỉnh vấn đề này. Ngoài ra còn có một số bằng chứng về sự hủy fibrin khiếm khuyết ở những bệnh nhân có bệnh thận.

Trong quá khứ, thời gian chảy máu được coi là thử nghiệm lâm sàng hữu ích nhất của đông máu ở bệnh nhân có bệnh thận, nhưng nhiều bằng chứng hỗ trợ thử nghiệm và điều trị được bắt nguồn từ các nghiên cứu kém chất lượng thực hiện hơn 30 năm trước đây. Bây giờ chúng ta biết rằng chạy thận, đặc biệt là thẩm phân phúc mạc, cải thiện chức năng tiểu cầu. Erythropoietin, cryoprecipitate, estrogen liên hợp, desmopressin, và acid tranexamic đều cho thấy một cách độc lập là làm giảm thời gian chảy máu. Trong thập kỷ qua, citrate đã tăng phổ biến như là một thuốc chống đông thay thế trong trị liệu thay thế thận thế liên tục, với việc giảm chảy máu, mặc dù dữ liệu về an toàn của nó ở những bệnh nhân bị suy gan đang còn thiếu.

CHẢY MÁU DO TIÊU SỢI HUYẾT

Hủy fibrin quá mức đe dọa sự toàn vẹn cục máu đông được gọi là tăng phân hủy. Hoạt động tiêu sợi huyết bất thường có thể được bỏ qua như một nguyên nhân gây chảy máu, đặc biệt là trong bệnh gan, và tình trạng này là rất khó chẩn đoán vì sự vắng mặt của xét nghiệm đặc hiệu thường quy. Trong lâm sàng nên đặc biệt nghi ngờ những trường hợp chảy máu vẫn tiếp tục mặc dù liệu pháp thay thế cầm máu, nồng độ tiểu cầu tương đối được bảo tồn nhưng mức độ fibrinogen là thấp không tương xứng, và mức độ D-dimer thì cao không tương xứng cao cho đông máu rải rác nội mạch. Đàn tính máu đông ký, có thể giúp phân biệt kích hoạt tiêu sợi huyết do thiếu yếu tố đông máu, là một công cụ đơn giản, vì nó chỉ phát hiện những thay đổi rõ rệt nhất. Chảy máu do tiêu sợi huyết nên được xem xét đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh gan và ung thư lan rộng. Việc sử dụng acid tranexamic, hoặc bằng cách tiêm truyền hoặc bằng đường uống (tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của vấn đề và tình trạng của bệnh nhân), là có lợi trong việc kiểm soát chảy máu.

BỆNH VON WILLEBRAND

Nếu chảy máu không rõ nguyên nhân xảy ra, cần xem xét đến bối cảnh của một rối loạn chảy máu di truyền. Một bệnh sử cá nhân và gia đình dễ bầm tím và chảy máu nên được tìm kiếm. Thỉnh thoảng, một tình trạng như bệnh Von Willebrand không trầm trọng có thể hiện diện bằng rỉ máu dai dẳng sau khi bị sang thương hoặc surgery. Bệnh Von Willebrand mắc phải, mà có thể được gây ra bởi một số cơ chế tiềm tàng do tự kháng thể, các rối loạn tăng sinh tủy và tế bào lympho.

Bệnh Von Willebrand mắc phải được điều trị bằng việc sử dụng một trong hai desmopressin, kích thích việc phóng thích yếu tố von Willebrand dự trữ còn sót lại  bởi các tế bào nội mô, hoặc yếu tố Von Willebrand đậm đặc, sau này được coi là trị liệu hiệu quả hơn. Việc sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết có thể được xem xét để giảm bớt chảy máu niêm mạc.

CHẢY MÁU LIÊN QUAN ĐẾN LIỆU PHÁP CHỐNG HUYẾT KHỐI

Rất khó để điều trị một bệnh nhân chảy máu, những người đang nhận thuốc chống đông đường uống như dabigatran và rivaroxaban, vì không có thuốc giải độc đặc hiệu. Các nghiên cứu đã cho thấy việc dùng chất tái tổ hợp yếu tố VII vừ phức hợp protrombin đâm đặc các tác dụng đảo ngược tác dụng của cá thuốc chống đông máu. Bằng chứng hiện tại cho thấy phức hợp prothrombin đậm đặc có thể là lựa chọn tốt nhất và rằng nó đảo ngược những tác dụng của rivaroxaban tốt hơn so với những tác dụng của dabigatran. Biện pháp chung như ngưng thuốc chống huyết khối, và ghi nhận sự hiện diện của suy thận và gan được khuyến nghị. Việc điều trị có thể được hỗ trợ bằng cách lấy một lượng máu đầy đủ và sàng lọc cầm máu, cùng với các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm cụ thể để đo lường hiệu quả kháng đông của thuốc, nếu có. Nếu thuốc đã được uống gần đây và không có thuốc giải độc đặc, uống than hoạt tính có thể hấp thụ lượng thuốc còn lại trong dạ dày.

KẾT LUẬN

Việc xử trí  chảy máu ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng vẫn còn là một thách thức  lớn trong lâm sàng. Nguyên nhân của vấn đề chảy máu có thể phức tạp và chỉ được hiểu một phần, với các phượng tiện chẩn đoán hạn chế và chiến lược xử trí hiện nay. Không có bằng chứng rõ ràng từ các thử nghiệm lâm sàng để hướng dẫn việc xử trí các rối loạn chảy máu mắc phải  là rất được quan tâm để giải quyết các tồn tại hiện nay.

                  (Lược dịch từ The New England Journal of Medicine  2015; 370:847-859, February 27, 2015)