Bs Nguyễn Lê Vũ - Khoa Sản

Ung thư vú là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai hiện nay đối với phụ nữ (sau ung thư phổi), nhưng là chứng bệnh chung mà phụ nữ thường hay mắc phải. Tuy nhiên gần đây, tại một số nước tỉ lệ tử vong do ung thư vú đã giảm nhiều, điều này phản ánh tình trạng bệnh đã được chẩn đoán sớm và có nhiều tiến bộ trong điều trị.Cho đến nay, biện pháp tầm soát ung thư vú bằng nhũ ảnh vẫn được xem là xét nghiệm hình  ảnh học quan trọng nhờ khả năng phát hiện sớm ung thư vú từ 1 năm rưỡi đến 4 năm trước khi có dấu hiệu trên lâm sàng.

Phim X-quang đầu tiên chụp tuyến vú được thực hiện năm 1913 trên bệnh phẩm tuyến vú đã được phẫu thuật đoạn nhũ, cho thấy hình ảnh khối ung thư xâm lấn vào các hạch nách. Đến 1949, ghi nhận hình ảnh vôi hóa trên phim X quang. Không lâu sau đó, các tư thế chụp nhũ ảnh chuẩn mà ngày nay vẫn áp dụng đã được xác định, tuy vậy đến 1965 đơn vị chụp nhũ ảnh đầu tiên mới ra đời.

 Những thay đổi tuyến vú nhìn thấy được và nghi ngờ là ung thư (K) vú

Do ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và sự sống còn khi được phát hiện sớm, vấn đề tầm soát ung thư vú được thực hiện một cách thường xuyên với nhiều chương trình mang tính chất quốc gia tại các nước phát triển. Tại nước ta, chương trình tầm soát ung thư vú cũng đã được đưa vào thực hiện tại các trung tâm y tế, đặc biệt các cơ sở sản khoa.

1. Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú:

• Tuổi : 66% phụ nữ lớn hơn 50t.
• Màu da: trắng > đen, Do Thái, nữ tu và tầng lớp cao.
• Trọng lượng cơ thể sau mãn kinh béo phì.
• Nguy cơ tăng 5 lần khi đã mổ ung thư vú một bên.
• Tiền căn ung thư vú: nếu có ung thư vú tại chỗ, nguy cơ có ung thư vú đối bên là 5% trong 10 năm. Nếu là ung thư vú xâm lấn, nguy cơ ung thư vú đối bên là 0,5 - 1% mỗi năm.
• Tiền căn ung thư vú của gia đình:  nhất là ung thư xảy ra trước mãn kinh và 2 bên vú. Nguy cơ gấp 2 khi mẹ hoặc chị bị ung thư, gấp 3 nếu cả hai cùng mắc bệnh. Đột biến BRCA1, BRCA2 làm tăng nguy cơ ung thư vú thêm 5 - 10%.
• Lối sống và chế độ dinh dưỡng: tình trạng kinh tế, thói quen, chế độ dinh dưỡng có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc ung thư vú. Chế độ ăn nhiều mỡ, uống nhiều rượu, béo phì ở phụ nữ mãn kinh làm tăng nguy cơ ung thư vú và chết do ung thư vú.
• Yếu tố nội tiết nữ: tuổi bắt đầu có kinh, tuổi mãn kinh, tuổi sinh con đầu, số lần sinh con, nuôi con bằng sữa mẹ, cũng ảnh hưởng tỉ lệ mắc ung thư vú. Phụ nữ hậu mãn kinh dùng nội tiết thay thế làm tăng nồng độ estrogen trong máu làm tăng nguy cơ ung thư vú.
• Nguy cơ thấp đối với người châu Á, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha, Châu Phi, cắt buồng trứng.

2. Vai trò của nhũ ảnh

Nhũ ảnh (Mammography) là hình ảnh X quang tuyến vú, có thể được chụp để tầm soát ung thư vú và các bất thường khác, hoặc với mục đích chẩn đoán để đánh giá một khối u vú

- Nhũ ảnh tầm soát: Nhũ ảnh tầm soát được sử dụng để phát hiện những thay đổi tuyến vú ở những phụ nữ không có dấu hiệu, hoặc không có triệu chứng lâm sàng, hoặc không có bất thường tuyến vú thấy được. Mục đích là để phát hiện ung thư trước khi có dấu hiệu lâm sàng đáng chú ý.

- Nhũ ảnh chẩn đoán: Chụp nhũ ảnh chẩn đoán được sử dụng khi có thay đổi tuyến vú đáng nghi ngờ như: một khối u vú, đau vú, bất thường da vú, dày núm vú hoặc chảy dịch ở núm vú…Nó cũng được sử dụng để đánh giá bất thường phát hiện được trên chụp nhũ ảnh tầm soát. Nhũ ảnh chẩn đoán bao gồm cả những hình chụp bổ sung.

3. Những điều  cần lưu ý trước khi chụp nhũ ảnh

- Trong chụp nhũ ảnh chẩn đoán, có thể chụp nhũ ảnh vào thời điểm bất kỳ trong chu kỳ kinh nguyệt.

- Khi chụp nhũ ảnh tầm soát, nên chụp nhũ ảnh vào thời điểm một tuần sau khi hết kinh, vì lúc này nồng độ estrogen trong máu giảm xuống, tuyến vú bớt giữ nước và bớt căng.

- Nếu  đã phẫu thuật nâng ngực hoặc đặt túi ngực thì  hãy báo cho bác sĩ biết để có chỉ định chụp hợp lý.

- Không nên sử dụng nước hoa, kem hoặc phấn vào vùng ngực và nách trước khi chụp nhũ ảnh vì điều này có thể gây những hình ảnh giả trên phim hoặc che lấp những tổn thương.

4. Lợi ích và những hạn chế của nhũ ảnh

Lợi ích:

• Nhũ ảnh sẽ hỗ trợ phát hiện những khối bướu nhỏ ở vú và ở giai đoạn sớm nên cơ hội điều trị khỏi bệnh sẽ cao hơn. 
• Nhũ ảnh rất có hiệu quả trong phát hiện những ung thư vú tại chỗ, đặc biệt là loại carcinoma ống tuyến vú tại chỗ, nghĩa là chưa xâm lấn, đa số trường hợp này có thể phẫu thuật bảo tồn tuyến vú cho người bệnh.

Hạn chế: 

• Nhũ ảnh có thể làm nhiễm xạ ở liều thấp: Tuy nhiên, liều bức xạ là rất thấp và với đa số phụ nữ thì lợi ích của việc chụp nhũ ảnh định kì lớn hơn những nguy cơ do lượng bức xạ nhỏ này gây ra.
• Chụp nhũ ảnh không phải luôn luôn chính xác: Tính chính xác phụ thuộc một phần vào kỹ thuật chụp, kinh nghiệm và kỹ năng của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Các yếu tố ảnh hưởng khác bao gồm: tuổi tác và mật độ mô tuyến vú - có thể làm cho nhũ ảnh âm tính giả hoặc dương tính giả.
• Khó đọc phim nhũ ảnh ở phụ nữ trẻ: Mô vú của phụ nữ trẻ có nhiều mô tuyến và dây chằng hơn những người phụ nữ lớn tuổi, mô tuyến vú dày đặc có thể che khuất các dấu hiệu của tổn thương ung thư. Càng lớn tuổi, mô vú càng nhiều mô mỡ và ít mô tuyến, làm cho việc đọc kết quả dễ dàng hơn và dễ dàng phát hiện những thay đổi trên nhũ ảnh hơn.
• Sau khi chụp nhũ ảnh, cần phải làm thêm một số xét nghiệm bổ sung khác: nhũ ảnh chỉ là một phần trong việc thăm khám tuyến vú. Nhũ ảnh không thể xác định tính lành ác của một tổn thương ở vú, nó chỉ đưa ra những gợi ý giúp ích cho chẩn đoán. Để chẩn đoán đúng bác sĩ sẽ phải khám tuyến vú và phải kết hợp với một số xét nghiệm khác như siêu âm tuyến vú, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ hay sinh thiết tổn thương ở vú. Đôi khi có thể làm thêm xét nghiệm CT scans, MRI.
• Nhũ ảnh tầm soát không thể phát hiện được tất cả các loại ung thư: Một số ung thư được phát hiện bằng khám lâm sàng có thể không thấy được trên nhũ ảnh. Tổn thương ung thư có thể quá nhỏ hoặc nằm ở vùng khó khảo sát bằng nhũ ảnh: ví dụ như vùng nách. Chụp nhũ ảnh có thể bỏ sót 1 trong 5 thương tổn ung thư ở phụ nữ.
• Không phải tất cả các khối u thấy được trên nhũ ảnh đều có thể được chữa khỏi: Một số loại ung thư tiến triển mạnh, lớn nhanh và di căn sớm đến các bộ phận khác của cơ thể.
• Dương tính giả: trong bệnh ung thư vú, nhũ ảnh không chỉ là một xét nghiệm chẩn đoán và nó còn có vai trò quan trọng là một xét nghiệm tầm soát ung thư. Với một xét nghiệm tầm soát ung thư,  xét nghiệm đó được thực hiện trên một dân số lớn nhằm tìm ra những trường hợp ung thư hay nghi ngờ ung thư. Điều này đòi hỏi xét nghiệm đó phải có độ nhạy cao nhằm không bỏ sót bệnh. Kết quả dương tính giả này mang lại tâm lý không tốt cho người phụ nữ, ảnh hưởng đến cuộc sống của họ.
• Âm tính giả: mặc dù nhũ ảnh kết luận không có bất thường gì trên tuyến vú thì vẫn có một tỉ lệ kết luận này là sai và có tổn thương ở vú mà nhũ ảnh không phát hiện được. Tuy nhiên tỉ lệ này không cao và thường gặp hơn ở phụ nữ chưa mãn kinh và nhất là phụ nữ trẻ. Đó là vì lúc này mô tuyến vú thường dày đặc hơn và có thể che lấp các tổn thương. 

5. Phân loại mật độ mô tuyến vú theo BI- RADS:

• BI-RADS 1: Vú nhiều mô mỡ, mô sợi và mô tuyến < 25%, 
• BI-RADS 2: Vú có mô sợi  và mô tuyến rải rác, mô sợi và mô tuyến 25- 50%, 
• BI-RADS 3: Vú có đậm độ không đồng nhất, mô sợi và mô tuyến 51 - 75%, 
• BI-RADS 4: Vú có đậm độ cao cực kỳ, mô sợi và mô tuyến > 75%.

 Hình nhũ ảnh minh họa phân loại mật độ mô tuyến vú theo BI- RADS (Breast Imaging Reporting and Data System - BI-RADS)

6. Nhũ ảnh tầm soát ung thư vú:

- Tại nhiều quốc gia, trong những năm gần đây tỉ lệ tử vong do ung thư vú đã giảm đáng kể nhờ chương trình tầm soát phát hiện sớm ung thư vú và nhờ những tiến bộ  trong điều trị.

- Khuyến cáo chụp nhũ ảnh đối với phụ nữ thuộc nhóm nguy cơ cao, bao gồm phụ nữ có người thân (cùng hoặc sát thế hệ) bị ung thư vú, nhất là nếu người ấy bị ung thu vú trong thời kỳ mãn kinh, ở hai vú hoặc đa ổ, nên bắt đầu tầm soát bằng XQ vú ngay từ tuổi 30. Ở phụ nữ có mẹ bị ung thư vú trước tuổi 40, người này phải được tầm soát bằng XQ vú ở tuổi nhỏ hơn mẹ 10 năm.

- Nhũ ảnh có khả năng phát hiện ung thư vú ở giai đoạn 1 và 2. Tùy theo mức độ xâm lấn của u và tình trạng hạch nách, tỉ lệ sống 12 năm ở phụ nữ có ung thư vú nhỏ hơn 1 cm là 95%. Vì thế mục tiêu khác của nhũ ảnh tầm soát là phát hiện ung thư vú nhỏ hơn 1 cm.

* Khuyến cáo chương trình chụp nhũ ảnh tầm soát ung thư vú của hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG, 2011): phụ nữ chụp nhũ ảnh mỗi năm từ 40 tuổi (trước đây khuyến cáo phụ nữ từ 40-50 tuổi chụp nhũ ảnh mỗi 1 hoặc 2 năm, từ 50-70 tuổi chụp nhũ ảnh mỗi 1 năm) (CDC, 2008).

- Hellquist và cộng sự (2011) công bố trên tạp chí Cancer kết quả nghiên cứu tầm soát ung thư vú ở phụ nữ từ 40-49 tuổi tại Thụy Điển kéo dài 16 năm cho kết quả tỉ lệ tử vong do ung thư vú giảm 29%, phụ nữ 45-49 tuổi giảm nguy cơ nhiều hơn phụ nữ 40-44 tuổi.

- US Preventive Services Task Force: (USPSTF) không thống nhất sàng lọc thường quy cho phụ nữ dưới 50 tuổi vì nguy cơ dương tính giả và âm tính giả. Dương tính giả kéo theo phải thực hiện các xét nghiệm để xác định bệnh, vừa tốn kém vừa gây lo lắng cho người phụ nữ. Để khắc phục âm tính giả, nhũ ảnh kỹ thuật số được ưa chuộng hơn. Tuổi lớn tối đa cần được tầm soát vẫn chưa được xác định, khoảng 73-75 tuổi.

- Nghiên cứu của Autier, Boniol, Gavin, Vatten, 2011 so sánh tỉ lệ tử vong do ung thư vú ở các nước lân cận nhau, có cùng trình độ kinh tế xã hội và khả năng điều trị bênh này nhưng khác nhau về tuổi và khoảng cách lần chụp cho kết quả:

• Tỉ lệ tử vong do ung thư vú ở các quốc gia châu Âu tương đương nhau.
• Khuynh hướng giảm ung thư vú ở các nước này đã bắt đầu từ trước hay ngay sau khi áp dụng chương trình tầm soát.
• Tỉ lệ tử vong giảm nhiều ở tuổi 40-49 mặc dù nhiều nước chưa áp dụng chương trình tầm soát cho lứa tuổi này.

- Cochrane công bố một tổng quan hệ thống (Gotzche, Nielsen, 2011) sau 10 năm thực hiện:

• Tầm soát không có ảnh hưởng lên tỉ lệ tử vong do ung thư vú.
• Làm tăng tỉ lệ phụ nữ bị chẩn đoán và điều trị quá mức.

Kết quả cho thấy cứ 2000 phụ nữ được tầm soát trong 10 năm có được một phụ nữ kéo dài được cuộc sống, 10 phụ nữ bị điều trị quá mức, 200 người  lo lắng vì kết quả dương tính giả của nhũ ảnh.

Tầm soát ung thư vú bằng nhũ ảnh được xem là phương pháp tốt nhằm phát hiện sớm, nhờ đó giảm được tỉ lệ tử vong do ung thư vú gây ra. Tuy nhiên hiệu quả của chương trình tầm soát phải cân bằng giữa nguy cơ và giá thành. Đối với phụ nữ có nguy cơ cao ung thư vú, tầm soát hàng năm bằng nhũ ảnh là hợp lý, nhưng để tầm soát trong cộng đồng thì chiến lược tầm soát phụ thuộc vào nguy cơ của người tầm soát, khả năng của nền y tế, quyết định của người được tầm soát và phải luôn luôn cân nhắc hiệu quả của tầm soát trước khi tiến hành tầm soát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phí Ích Nghị , Vô Tấn Đức, Trương Hiếu Nghĩa, Hình ảnh học tuyến vú và tầm soát ung thư vú (2002)
2. Trần Thị Lợi, Sản phụ khoa số 3 từ bằng chứng đến thực hành
3. ACOG (2011). Breast cancer screening. PracticeBulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Obstet Gynecol; 118:372-82.
4. Anna Fenton, Nick Panay (2011). Breast cancer screening  - when do we start and how often it be done? Climacteric; 14:513-514
5. Centers for Desease Control and Prevention (CDC) (2010). Vital signs: breast cancer screening among woman aged 50-74 years-United States, 2008.MMWR Morb Mortal Wkly Rep; 59:813.