Ths Huỳnh Thị Phúc - Khoa KSNK

Tỷ lệ bệnh thận mạn tính trong cộng đồng ở các nước chiếm 10-13% dân số. Hiện nay ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính xác toàn quốc. Ước tính 6 triệu dân bị bệnh thận mạn tính, chiếm 6,73% dân số. Khoảng 80.000 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và chỉ 10% bệnh nhân được điều trị lọc máu. Thận nhân tạo là một kỹ thuật được ứng dụng rộng rãi để điều trị suy thận giai đoạn cuối. Để chạy thận nhân tạo đạt hiệu quả cần phải có đường vào mạch máu đảm bảo đủ lưu lượng. Đặt catheter vào các tĩnh mạch trung tâm để lọc máu vừa là đường vào tạm thời, vừa là đường vào lâu dài đối với những trường hợp không thể làm được đường vào ở ngoại vi. Một nguy cơ thường gặp trong quá trình đặt và sử dụng catheter là tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết.

Phần catheter trong lòng mạch sẽ bị bao bọc rất nhanh bởi các thành phần của huyết tương như fibrinogen, fibronectin và laminins trở thành môi trường thuận lợi cho tụ cầu khuẩn bám vào và phát triển. Thêm nữa, phức hợp glycalise của tụ cầu vàng có thể giúp vi khuẩn xâm thực và lan tràn rộng hơn. Khi bị nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch sẽ gây ra nhiều biến chứng cho người bệnh, vì thế cần áp dụng đầy đủ các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và bảo quản tốt catheter trong khi lọc máu.

Những vị trí lây nhiễm có thể trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo

I. Tác nhân gây bệnh và đường lây truyền vào catheter

Tác nhân gây bệnh thay đổi theo thời gian  và địa lý. Nguyên nhân  thường gặp nhất là các cầu khuẩn gram dương (hàng đầu là Staphylococcus coagulase negative (SCN), S.aureus). Các vi khuẩn gram âm (P. aeruginosa, Klebsiella sp) và nấm Candida spp.  Những năm gần đây, tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết trên những người bệnh có đặt catheter có thay đổi, với sự gia tăng nhiễm tác nhân có nguồn gốc từ môi trường, dụng cụ chăm sóc và kỹ thuật không đảm bảo vô khuẩn dẫn đến lây nhiễm vi khuẩn Acinetobacter spp, P. aeruginosa. Không có sự khác biệt giữa những tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết phân lập được ở người lớn hay trẻ em.  

Có 4 đường nhiễm vào catheter đã được ghi nhận là: 

(1) Vi khuẩn từ trên da người bệnh di chuyển vào vùng da tại vị trí đặt catheter và tụ tập suốt chiều dài của bề mặt ống thông đến đầu ống thông, đây là con đường nhiễm khuẩn thông thường nhất của những catheter ngắn ngày và thường gặp trong những nhiễm khuẩn huyết sớm.

(2) Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc (Hub) do tiếp xúc với bàn tay hoặc dịch bị nhiễm hoặc thiết bị đặt bị nhiễm.

(3) Do các máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn có thể do kỹ thuật đặt, hoặc từ nơi khác di chuyển đến (ít gặp hơn).

(4)Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trong quá trình pha thuốc, dịch đưa vào (hiếm gặp).

Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong lòng catheter, sẽ tiết ra các màng sinh học (biofilm) có bản chất là những chất sinh học, bao bọc vi khuẩn lại làm cho đại thực bào, kháng sinh không đến tiêu diệt được chúng. Từ đó các vi khuẩn theo dòng máu di chuyển đến các cơ quan trong cơ thể gây nhiễm khuẩn toàn thân hoặc khu trú.

II. Biện pháp phòng ngừa

1. Giáo dục, đào tạo nhân viên y tế

- NVYT phải được huấn luyện, giáo dục việc tuân thủ chỉ định, quy trình đặt và chăm sóc catheter đặt trong lòng mạch và những biện pháp KSNK nhằm làm giảm NKH liên quan đến việc đặt catheter.  

- Cơ sở KBCB phải đánh giá định kỳ kiến thức và sự tuân thủ của tất cả NVYT có liên quan đến việc đặt và chăm sóc catheter.  

- Cần để NVYT đã được đào tạo trực tiếp thực hiện đặt và chăm sóc catheter    

2. Vệ sinh tay và kỹ thuật vô khuẩn

- Phải rửa tay với xà phòng và nước hoặc sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn trước đụng chạm vào đường truyền;

- Phải duy trì kỹ thuật vô khuẩn khi đặt và chăm sóc: đặt  catheter, thay ống thông, sửa chữa, bơm thuốc và thay gạc che phủ đường truyền;     

- Không được đụng chạm vào vùng da đã sát khuẩn, thân kim, đốc kim, cửa bơm thuốc của hệ thống tiêm truyền;

- Phải mang găng vô khuẩn khi đặt catheter trung tâm và phải thay găng tay vô khuẩn mới trước khi thực hiện đặt đường truyền mới, khi thay ống dẫn mới.

- Phải rửa tay sau khi tháo găng kết thúc quy trình đặt catheter.

3. Phương tiện vô khuẩn khi đặt catheter

Phải sử dụng tối đa phương tiện vô khuẩn bao gồm mũ, khẩu trang, áo choàng, găng tay vô khuẩn và tấm phủ vô khuẩn che kín NB chỉ  trừ  nơi đặt  catheter  khi  đặt catheter trung tâm, catheter trung tâm từ ngoại biên hoặc thay đổi đường dẫn. 

4. Chuẩn bị vùng đặt catheter

Cần  sát  trùng da với Chlorhexidine 0,5%  trong cồn hoặc iodophor 10 đơn vị, trước khi đặt catheter trung tâm và khi thay gạc che phủ. Nếu có chống chỉ định với Chlorhexidine, hợp chất iodine, hoặc iodophor thì cồn 70 % có thể sử dụng để thay thế. 

Không nên sử dụng Chlorhexidine cho trẻ < 2 tháng tuổi. Sau khi sát khuẩn cần phải để khô ít nhất 30 giây trước khi đặt catheter.    

5. Thay gạc che phủ tại vị trí đặt catheter

Phải sử dụng gạc vô khuẩn (gạc dạng bán thấm, gạc trong suốt) để che phủ vị trí đặt catheter, thay gạc che phủ nếu gạc bị ẩm ướt, không còn kín, nhìn thấy bẩn. 

Không sử dụng kháng sinh dạng mỡ hoặc kem để bôi lên vị trí đặt catheter.  Khi tắm không được để vị trí đặt thấm nước, phải che phủ vị trí đặt làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. 

Cần thay gạc tại vị trí đặt mỗi 2 ngày với gạc thông thường và mỗi 7 ngày với gạc trong suốt vô trùng hoặc miếng tẩm Chorhexidine khi lưu catheter có độ dài trung bình, ở bệnh nhi phải thay ngay khi gạc che phủ bị tuột, thấm nhiều máu và không còn tác dụng che phủ vô trùng.

Nên sử dụng miếng gạc có tẩm chlorhexidine cho những người lớn và bệnh nhi trên 2 tháng tuổi khi đặt catheter trung tâm.

Phải giám sát tình trạng nhiễm khuẩn vị trí đặt khi thăm khám và thay gạc dựa trên những quy định và tình trạng lâm sàng cho phép của người bệnh. Nếu NB có dấu hiệu sưng, nóng ở vị trí đặt, sốt mà không tìm thấy nguyên nhân hoặc thấy những biểu hiện nghi ngờ nhiễm khuẩn tại nơi đặt hoặc có nhiễm khuẩn huyết, phải rút bỏ ngay đường truyền.  

6. Vệ sinh da người bệnh

Nên sử dụng chlohexidine 2% (dạng xà phòng tắm, hoặc dung dịch lau sạch) để vệ sinh da hằng ngày, giúp làm giảm nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt catheter.

7. Thay catheter trung tâm  

Không nên thường quy thay catheter trong chạy thận nhân tạo nhằm mục đích giảm nhiễm khuẩn huyết. 

Không nên rút catheter trung tâm chỉ vì một triệu chứng sốt. Cần phải xem xét thêm các dữ liệu lâm sàng khác để chứng minh có bằng chứng nhiễm khuẩn mới được rút. 

Trong trường hợp cần thay catheter, không sử dụng dây dẫn hướng (guidewire) tại đường cũ.  

8. Nguyên tắc vô khuẩn khi đặt và chăm sóc catheter  

- Cần chọn vị trí an toàn ít nguy cơ nhiễm khuẩn. 

- Phải rửa tay với dung dịch có tính sát khuẩn (xà phòng khử khuẩn có chứa Iôt hoặc chlorhexidine 4% hoặc 2%). Trong trường hợp không có xà phòng sát khuẩn có thể rửa tay với xà phòng và nước sau đó sát khuẩn lại với cồn 70% hoặc cồn trong I ốt, hoặc cồn trong Chlorhexidine. 

- Phải mang phương tiện vô khuẩn: áo choàng, mũ, găng tay, khẩu trang.

- Cần chuẩn bị bộ dụng cụ đặt vô khuẩn, đã được chuẩn hóa theo yêu cầu của một bộ dụng cụ đặt catheter trung tâm vô khuẩn và luôn sẵn sàng cung cấp cho người đặt. 

- Kỹ  thuật sát khuẩn da vùng đặt phải đúng kỹ thuật: một là dùng kỹ  thuật sát khuẩn xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài, hoặc kỹ thuật sát khuẩn theo chiều dọc từ trong ra ngoài, từ trên xuống; sát trùng ít nhất 2 lần, giữa hai lần sát khuẩn, trước khi đặt catheter da phải khô. 

- Cần sát khuẩn da người lớn với chất sát khuẩn là chlorhexidine 0,5% hoặc iode 10% trong alcohol trước khi đặt, trong trường hợp không có cồn chuyên dụng có thể dùng cồn 70 %, povidone-iodine. Không dùng cồn có chứa Iốt cho trẻ sơ sinh, nhưng có thể dùng povidin iodine. 

Tài liệu tham khảo

1. Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (2008), Khảo sát tình hình nhiễm trùng liên quan đến catheter dùng cho chạy thận nhân tạo chu kỳ, Hà Nội.
2. Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh đặt catheter trong lòng mạch, Hà Nội.
3. Nguyễn Thị Thanh Hà (2014), Báo cáo Hội thảo Kiểm soát nhiễm khuẩn "Phòng ngừa biến chứng nhiễm khuẩn trong chăm sóc điều trị bệnh truyền nhiễm có nguy cơ gây dịch", Thành phố Hồ Chí Minh.