Ths Bs Lê Tự Định

Một phân tích mới các dữ liệu bệnh nhân từ 5 thử nghiệm lớn dùng heparin điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp đã không xác định được chiến lược đáng tin cậy để có thể chọn ra các bệnh nhân sẽ được điều trị bằng heparin. Do đó các tác giả cho rằng các hướng dẫn sử dụng thường qui hoặc có chọn lọc heparin trong điều trị đột quỵ cấp nên được thay đổi dựa trên những kết quả này.

Tháng 5/2013 một nhóm tác giả đứng đầu bởi William Whiteley, Tiến sĩ, Đại học Edinburgh, Vương quốc Anh đã công bố trực tuyến bài báo trên tạp chí Lancet Neurology.

Ông nhận xét với Medscape Medical News , " Chúng tôi thấy heparin làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ nhưng cũng làm tăng nguy cơ chảy máu; vì vậy nói chung nó không có lợi trong bệnh lý này. Kết quả như nhau cho tất cả các nhóm có nguy cơ. Vấn đề chính là các bệnh nhân có nguy cơ tái phát đột quỵ cao nhất cũng là những người có nguy cơ chảy máu cao nhất ".

Tiến sĩ Whiteley giải thích rằng heparin được dùng cho bệnh nhân đột quỵ cấp khi đang nằm viện, dù không có bằng chứng hỗ trợ như việc thực hiện các thủ thuật xâm lấn. "Lý do là bởi đột quỵ là một tình trạng huyết khối và bệnh nhân sẽ có nguy cơ thuyên tắc mạch hơn, vì vậy có lẽ hợp lý khi nghĩ rằng thuốc kháng đông sẽ có lợi. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu hay phân tích gộp nào chỉ ra rằng lợi ích này vượt quá nguy cơ chảy máu".

 HÌnh minh họa

Dù vậy, một số hướng dẫn hiện nay vẫn khuyên nên dùng heparin cho bệnh nhân đột quỵ cấp -  những người được cho là có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu, và cho những bệnh nhân có nguy cơ tái phát đột quỵ cao, Tiến sĩ Whiteley lưu ý . " Không biết những hướng dẫn này được dựa trên những bằng chứng gì, có lẽ chỉ là ý kiến ​​đồng thuận " ông nói thêm.

Nhận biết bệnh nhân nguy cơ cao

Ông cho biết các thầy thuốc tin là họ có thể xác định bệnh nhân nào có nguy cơ cao, nhưng thực sự điều này là rất khó. "Chúng tôi đã cố gắng để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao trong phân tích gộp này, nhưng rất khó để xác định các yếu tố có nguy cơ nào sẽ gây ra đột quỵ tái phát".

Trong nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu sử dụng dữ liệu của bệnh nhân từ 5 thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất dùng heparin, heparinoid, hoặc heparin trọng lượng phân tử  thấp so sánh với aspirin hoặc giả dược trong điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp, qua đó đo sự phụ thuộc sau đột quỵ. 5 thử nghiệm này là IST (thử nghiệm đột quỵ quốc tế), TOAST (thử  nghiệm của ORG 10172 trong điều trị đột quỵ cấp tính), TAIST (Tinzaparin trong  thử nghiệm đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính), HAEST ​​(thử nghiệm  Heparine trong đột quỵ do tắc mạch cấp tính), và Fiss - tris (Fraxiparin trong  nghiên cứu đột quỵ trong điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ) với tổng cộng 22.655 bệnh nhân.

Họ đã tính toán sự khác biệt giữa nguy cơ tuyệt đối với kết quả "chết hoặc phụ thuộc " ở những bệnh nhân được sắp xếp lại theo nguy cơ dự đoán với các bệnh lý huyết khối và xuất huyết.

Kết quả cho thấy bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ ở những người tuổi đã cao , đã tăng suy giảm thần kinh, hoặc đã có rung nhĩ có nguy cơ cao cho cả hai tác nhân gây huyết khối và xuất huyết sau khi đột quỵ. Ngoài ra, bệnh nhân có bằng chứng của thiếu máu cục bộ não gần đây phát hiện qua chụp cắt lớp có nguy cơ cao đối với các tác nhân gây huyết khối.

Nhưng không có nhóm có lợi có ý nghĩa thống kê của heparins so với aspirin hoặc giả dược trong việc ngăn ngừa tử vong hoặc tàn tật. Và không có bằng chứng cho thấy lợi ích ròng từ heparins tăng với tăng nguy cơ đối với các tác nhân gây huyết khối hoặc giảm nguy cơ đối với các tác nhân gây xuất huyết.

Hướng dẫn nên được sửa đổi ?

"Theo quan điểm của việc thiếu bằng chứng để dự phòng heparin trong việc giảm tỷ lệ tử vong trong các thể  khác của bệnh nhân nội khoa có nguy cơ cao, và trong đột quỵ, những dữ liệu này giúp sửa đổi các khuyến cáo hướng dẫn sử dụng thường quy hoặc sử dụng chọn lọc heparin trong đột quỵ hiện nay (và có lẽ bệnh nhân khác) ", các nhà nghiên cứu kết luận.

Khi được hỏi lý do tại sao ông nghĩ rằng các kết quả khác nhau trong bối cảnh của nhồi máu cơ tim (MI ), trong đó heparins được biết đến là có lợi , Tiến sĩ Whiteley nói rằng ông nghĩ đó là bởi vì chảy máu ở bệnh nhân đột quỵ là nghiêm trọng hơn ở những người có nhồi máu cơ tim. "Chảy máu não có nhiều khả năng là một thảm họa, do đó, nhược điểm lớn hơn ở những bệnh nhân bị đột quỵ so với những bệnh nhân mắc chứng nhồi máu cơ tim".

Trong một bình luận đi kèm, John W. Eikelboom, MBBS, và Robert G. Hart, MD, từ Đại học McMaster, Hamilton, Ontario, Canada, cho biết kết quả phân tích mới nhất cần được diễn giải thận trọng vì nhiều lý do. Chúng bao gồm các quan sát rằng các mô hình dự báo nguy cơ phát triển từ các dữ liệu chỉ khiêm tốn dự đoán của thuyên tắc huyết khối và các tác nhân gây chảy máu, mà các nhà bình luận nói rằng có tác dụng "làm giảm chất lượng của các bằng chứng và hạn chế sức mạnh của kết luận".

Các tính năng sản phẩm

Cũng lưu ý rằng các kết luận phải được giới hạn trong nhóm phổ biến cho các cơ sở dữ liệu thử nghiệm, ví dụ, sự hiện diện của xơ vữa động mạch động mạch lớn đã không được xem xét, và không chắc chắn rằng vẫn còn liên quan đến vai trò của heparin ở bệnh nhân có điều kiện phổ biến dẫn đến thiếu máu cục bộ não cấp tính. Họ nói thêm rằng: " Dữ liệu ban đầu đầy hứa hẹn với việc sử dụng kết hợp liệu pháp kháng tiểu cầu và sự xuất hiện của thuốc chống đông máu mới có tác dụng nhanh và ít nguy cơ xuất huyết nội sọ có nghĩa là liệu pháp chống đông cho bệnh nhân thiếu máu cục bộ não cấp vẫn còn là lĩnh vực rộng mở cho các nghiên cứu lâm sàng trong tương lai". 

Dịch từ Lancet Neurology, May 2, 2013