Bs Lê Văn Tuấn - 

Suy giảm corticosteroid liên quan đến bệnh trầm trọng (CIRCI) là tình trạng viêm toàn thân kèm theo rối loạn điều hòa trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận, thay đổi chuyển hóa cortisol và tình trạng kháng glucocorticoid ở mô thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính cần nhập viện. Một nhóm đặc nhiệm đa chuyên khoa gồm các chuyên gia quốc tế về y học chăm sóc tích cực và nội tiết từ thành viên của Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực và Hiệp hội Y học Chăm sóc Chuyên sâu Châu Âu trước đây đã ban hành hướng dẫn về chẩn đoán và quản lý CIRCI trên một số tình trạng lâm sàng, đầu tiên là trong 2008 và sau đó là năm 2017. Kể từ đó, nhiều thử nghiệm mới kiểm tra việc sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân cấp tính đã được công bố, tạo ra nhu cầu cập nhật các khuyến nghị bao gồm bằng chứng mới.

Bản tóm tắt điều hành này cung cấp thông tin cập nhật về các hướng dẫn trước đây về CIRCI, tập trung vào nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP), được ưu tiên là chẩn đoán phổ biến nhất trong đó corticosteroid được xem xét và những người có đủ dữ liệu mới cần được đánh giá lại.

Sau khi phát triển năm câu hỏi về Dân số, Can thiệp, Kiểm soát và Kết quả tập trung cho bản cập nhật tập trung này, hội thảo đã tiến hành đánh giá có hệ thống để xác định bằng chứng tốt nhất hiện có giải quyết từng câu hỏi. Chúng tôi đã đánh giá mức độ chắc chắn của bằng chứng bằng cách sử dụng phương pháp Đánh giá, Phát triển và Đánh giá Phân loại Khuyến nghị và đưa ra khuyến nghị bằng cách sử dụng khuôn khổ từ bằng chứng đến quyết định. Độ mạnh của từng đề xuất được chỉ định là mạnh (được biểu thị bằng “chúng tôi đề xuất”) hoặc có điều kiện (được biểu thị bằng “chúng tôi đề xuất”). Hội thảo đã tìm cách đưa ra các khuyến nghị cho cả nhóm bệnh nhân người lớn và trẻ em, nếu phù hợp, dựa trên bằng chứng sẵn có.

BẢNG 1. - Tóm tắt các khuyến nghị

1. Corticosteroid trong nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Khuyến nghị

1A) Chúng tôi đề nghị sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân trưởng thành bị sốc nhiễm trùng (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

1B) Chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng corticosteroid liều cao/thời gian ngắn (được định nghĩa là > 400 mg/ngày tương đương với hydrocortisone trong < 3 ngày) đối với bệnh nhân trưởng thành bị sốc nhiễm trùng (khuyến cáo mạnh, độ chắc chắn vừa phải).

Nhận xét:

Chúng tôi không đưa ra khuyến nghị sử dụng corticosteroid ở bệnh nhi bị nhiễm trùng huyết.

Cơ sở lý luận

Hầu hết các nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng và cho thấy tác dụng mong muốn từ nhỏ đến trung bình. Mặc dù tỷ lệ tử vong chỉ giảm một chút với bằng chứng chắc chắn từ thấp đến trung bình, nhưng có mức giảm lớn hơn về khả năng đảo ngược sốc và rối loạn chức năng cơ quan với bằng chứng chắc chắn cao. Hội đồng cảm thấy rằng do tỷ lệ sốc nhiễm trùng cao trên toàn thế giới, ngay cả việc giảm tỷ lệ tử vong nhỏ cũng có thể có tác động lớn và việc giảm khả năng đảo ngược sốc và rối loạn chức năng nội tạng có thể có ý nghĩa quan trọng trong việc sử dụng nguồn lực. Những tác động không mong muốn được cho là không chắc chắn nhưng được dự đoán là nhỏ. Hơn nữa, sự can thiệp này được coi là khả thi, công bằng và được các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chấp nhận. Hội thảo không đưa ra khuyến nghị cụ thể về chế độ điều trị bằng corticosteroid, nhưng khuyến cáo không nên sử dụng corticosteroid liều cao, thời gian ngắn do nguy cơ tác dụng phụ. Mặc dù hội thảo không đưa ra khuyến nghị cụ thể về nhiễm trùng huyết mà không bị sốc, nhưng nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và CAP nặng hoặc nhiễm trùng huyết do ARDS, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng corticosteroid. Cuối cùng, khuyến cáo sử dụng corticosteroid trong nhiễm trùng huyết có tính khái quát không chắc chắn đối với trẻ em do các nghiên cứu sẵn có còn hạn chế.

2. Corticosteroid trong hội chứng suy hô hấp cấp tính

Khuyến nghị

2A) Chúng tôi “đề nghị” sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân trưởng thành bị bệnh nặng mắc ARDS (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn vừa phải).

Nhận xét:

Chúng tôi không đưa ra khuyến nghị về việc sử dụng corticosteroid ở bệnh nhi mắc ARDS.

Cơ sở lý luận

Corticosteroid mang lại tác dụng mong muốn vừa phải, chủ yếu được thúc đẩy bởi bằng chứng chắc chắn vừa phải rằng nó làm giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện. Tác dụng này rõ rệt hơn khi dùng corticosteroid kéo dài hơn 7 ngày. Tuy nhiên, liều lượng, thời gian và loại corticosteroid lý tưởng vẫn chưa được biết rõ và tùy thuộc vào sự thoải mái của bác sĩ lâm sàng cũng như những cân nhắc khác. Điều này trái ngược với khuyến nghị trước đó vào năm 2017 đề xuất dùng methylprednisolone 1 mg/kg trong vòng 14 ngày kể từ khi chẩn đoán ARDS. Tác dụng không mong muốn của corticosteroid và hiệu quả chi phí của chúng vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, việc sử dụng corticosteroid được coi là khả thi và được các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chấp nhận. Nhìn chung, hội đồng cảm thấy rằng lợi ích của việc sử dụng corticosteroid lớn hơn rủi ro của nó. Khuyến cáo này có tính khái quát không chắc chắn đối với bệnh nhi vì không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở nhóm đối tượng này.

3. Corticosteroid trong bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Khuyến nghị

3A) Chúng tôi “khuyến nghị” sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân người lớn nhập viện vì viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng do vi khuẩn (khuyến cáo mạnh, độ chắc chắn vừa phải).

Nhận xét:

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo nào về việc sử dụng corticosteroid ở bệnh nhi mắc CAP.

Cơ sở lý luận

Corticosteroid mang lại tác dụng mong muốn lớn trong CAP nặng với bằng chứng chắc chắn vừa phải cho thấy giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và nhu cầu thở máy xâm lấn. Lợi ích về tỷ lệ tử vong tương tự không được thấy ở những bệnh nhân mắc CAP ít nghiêm trọng hơn. Các tác dụng không mong muốn, chưa được biết đến như ARDS và nhiễm trùng huyết, được dự đoán là nhỏ. Việc sử dụng corticosteroid trong CAP được coi là khả thi, có thể chấp nhận được và có thể liên quan đến việc tiết kiệm chi phí. Giống như nhiễm trùng huyết và ARDS, hội đồng không thể đưa ra khuyến nghị về việc sử dụng corticosteroid cho CAP ở bệnh nhi do thiếu tài liệu sẵn có.

Nguồn: