Bs Lê Văn Thức - 

1. ĐẠI CƯƠNG.

Kỷ nguyên mới của y học chu phẫu, bao gồm các phác đồ tăng cường phục hồi sau phẫu thuật (ERAS), nhấn mạnh tầm quan trọng của phương pháp tiếp cận đa phương thức đối với bệnh nhân phẫu thuật. Mục tiêu quan trọng nhất của phương pháp tiếp cận đa phương thức là cải thiện tình trạng trước phẫu thuật của bệnh nhân và duy trì cân bằng nội môi chu phẫu bằng cách giảm thiểu căng thẳng và phản ứng viêm. Phương pháp mới này lần đầu tiên được sử dụng trong phẫu thuật đại trực tràng và sau đó bắt đầu mở rộng sang tất cả các loại phẫu thuật khác. Ngày càng có nhiều sự quan tâm đến các phác đồ ERAS tiết niệu, chủ yếu là cắt bàng quang triệt để (RC) và cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để (RP). Những ca phẫu thuật này liên quan đến việc cắt bỏ rộng rãi, tăng nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật và truyền máu cũng như tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao. Ngoài ra, bệnh nhân trải qua các cuộc phẫu thuật tiết niệu lớn thường là người già và mắc các bệnh tim mạch cũng như các bệnh đi kèm khác, thiếu máu, nhiễm trùng và suy dinh dưỡng.

2. NỘI DUNG

2.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật

2.1.1. Tư vấn

Tư vấn trước khi nhập viện là một bước quan trọng trong ERAS, thúc đẩy trao quyền cho bệnh nhân, giảm lo lắng và nâng cao kết quả chu phẫu. Bệnh nhân được hưởng lợi từ việc hiểu rõ hành trình phẫu thuật của mình trước khi nhập viện, dẫn đến quá trình chuyển tiếp suôn sẻ hơn và khả năng hồi phục được cải thiện.

2.1.2. Tối ưu hóa

- Khuyến cáo ngừng hút thuốc lá 4-8 tuần trước phẫu thuật

- Ngưng rượu và thức uống có cồn 4 tuần trước phẫu thuật ở bệnh nhân lạm dụng rượu

- Hỗ trợ dinh dưỡng trước phẫu thuật cho bệnh nhân suy dinh dưỡng

- Ổn định các bệnh nền như Đái tháo đường, tăng huyết áp…

2.1.3. Chuẩn bị ruột

Chuẩn bị ruột trong phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ chủ yếu liên quan đến chuyển lưu nước tiểu bằng đoạn hồi tràng, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc chuẩn bị ruột trước phẫu thuật không liên quan đến nhiễm khuẩn sau mổ cũng như rò nước tiểu sau mổ, khuyến cáo không cần chuẩn bị ruột cho bệnh nhân cắt bàng quang toàn bộ.

2.1.4. Phòng ngừa huyết khối

- Dùng heparin trọng lượng phân tử thấp 6-8 giờ sau mổ

- Kéo dài liều dự phòng huyết khối đến 4 tuần ở bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao

2.1.5. Nhịn ăn trước phẫu thuật

Thức ăn lỏng ngưng 2h trước phẫu thuật, thức ăn rắn ngưng 6h trước phẫu thuật, việc nhịn ăn kéo dài làm tăng lo lắng bệnh nhân, tăng thời gian nằm viện

2.1.6. Dùng Carbohydrat trước mổ

Nạp chất lỏng carbohydrat trước mổ 2h giảm tỉ lệ đề kháng insulin sau mổ, tăng khả năng vận động sớm và ít dùng thuốc giảm đau opioid hơn.

2.1.7. Kháng sinh dự phòng

Hướng dẫn của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu đề xuất sử dụng tùy chọn điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong phẫu thuật RP và cắt thận, vì không có nghiên cứu nào về vấn đề này. Ở bệnh nhân RC, nên điều trị dự phòng cả mầm bệnh hiếu khí và kỵ khí. Nên kết hợp cefuroxime hoặc aminopenicillin/thuốc ức chế etalaktamase cộng với metronidazole. Trong trường hợp phẫu thuật kéo dài hoặc có các yếu tố bệnh tật quan trọng

Kháng sinh dự phòng nên dùng trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật, việc điều trị dự phòng bằng kháng sinh có thể kéo dài đến <72 giờ. Không nên kéo dài thời gian điều trị dự phòng bằng kháng sinh nếu dẫn lưu nước tiểu vẫn để lại sau phẫu thuật

2.2. Chuẩn bị trong phẫu thuật.

2.2.1. Chống nôn

Thuốc chống nôn: Miếng dán Scopolamine, dexamethasone và ondansetron được dùng trước phẫu thuật.

Dùng trong khi phẫu thuật: Ondansetron được dùng trong khi phẫu thuật.

Chăm sóc sau phẫu thuật: Scopolamine và ondansetron được tiếp tục sau phẫu thuật

2.2.2. Tiền mê

Không sử dụng các thuốc an thần tác dụng kéo dài

2.2.3. Dẫn lưu

- Hạn chế đặt dẫn lưu nếu nguy cơ rò, nhiễm khuẩn, chảy máu thấp

- Nên rút dẫn lưu sớm ngay khi có thể

2.3. Phục hồi sớm sau mổ

2.3.1. Ống thông dạ dày

- Rút ống thông dạ dày ngay khi kết thúc ca mổ

- Việc lưu ống thông dạ dày trong giai đoạn hậu phẫu là không cần thiết kể cả bệnh nhân có tạo hình bàng quang bằng đoạn ruột non

2.3.2. Giảm đau sau mổ

- Tốt nhất là giảm đau ngoài màng cứng 2-3 ngày sau mổ

- Hạn chế dùng opiod

2.3.3. Dự phòng tắc ruột

Việc ngăn ngừa tắc ruột liên quan đến nhiều yếu tố trong ERAS. Đó là giảm đau ngoài màng cứng chu phẫu, tối ưu hóa liệu pháp truyền dịch trong phẫu thuật, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, loại bỏ thông dạ dày sớm và vận động sớm. Các biện pháp khác được sử dụng với mục đích thúc đẩy chức năng ruột và ngăn ngừa tắc ruột là nhai kẹo cao su và sử dụng alvimopan

2.3.4. Ăn bằng đường miệng và dinh dưỡng sau phẫu thuật

- Chất lỏng trong suốt được sử dụng vài giờ sau phẫu thuật, ăn uống bình thường nên được thực hiện càng sớm càng tốt trong vòng 24h sau mổ

- Trong trường hợp giảm dung nạp dinh dưỡng qua đường miệng trong hơn 7 ngày, nên nuôi dưỡng tĩnh mạch bắt đầu vào ngày thứ 8

- Bệnh nhân nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu suy dinh dưỡng mà không thể thực hiện bằng dường miệng hoặc đường tiêu hóa khác.

2.3.5. Vận động sớm

Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm ngay trong ngày đầu phẫu thuật

Tài kiệu tham khảo

1. Cerantola, Y., Valerio, M., et all..(2013). Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) society recommendations. Clinical Nutrition, 32(6), 879–887. doi:10.1016/j.clnu.2013.09.014
2. Han, D. S., Brockel, M. A., Boxley, et al…(2020). Enhanced recovery after surgery and anesthetic outcomes in pediatric reconstructive urologic surgery. Pediatric Surgery International. doi:10.1007/s00383-020-04775-0
3. Saidian, A., & Nix, J. W. (2018). Enhanced Recovery After Surger: Urology. Surgical Clinics of North America, 98(6), 1265–1274. doi:10.1016/j.suc.2018.07.012
4. Vukovic, N., & Dinic, L. (2018). Enhanced Recovery After Surgery Protocols in Major Urologic Surgery. Frontiers in Medicine, 5. doi:10.3389/fmed.2018.00093
5. Ye, Z., Chen, J., Shen, T., Yang, H., Qin, J., Zheng, F., & Rao, Y. (2020). Enhanced recovery after surgery (ERAS) might be a standard care in radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. Annals of Palliative Medicine, 9(5), 7–7. doi:10.21037/apm.2020.04.03
6. Zhou J, Peng ZF, Song P, Yang LC, Liu ZH, Shi SK, Wang LC, Chen JH, Liu LR, Dong Q. Enhanced recovery after surgery in transurethral surgery for benign prostatic hyperplasia. Asian J Androl. 2023 May-Jun;25(3):356-360. doi: 10.4103/aja202267.