Bs Nguyễn Trung Hiếu - 

I XỬ LÝ BAN ĐẦU

Nếu rò dịch não tủy cấp tính sau chấn thương, việc theo dõi là hợp lý vì hầu hết các trường hợp đều tự khỏi.

Kháng sinh dự phòng: Còn nhiều tranh cãi. Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc hoặc bệnh suất của viêm màng não giữa bệnh nhân được điều trị và không được điều trị.

Vắc-xin phế cầu khuẩn: được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân ≥ 2 tuổi.

II ĐỐI VỚI RÒ DNT DAI DẲNG SAU CHẤN THƯƠNG HOẶC SAU PHẪU THUẬT

1) Điều trị không phẫu thuật

a) Biện pháp hạ ICP:

- nghỉ ngơi tại giường: mặc dù nằm nghiêng có thể cải thiện các triệu chứng nhưng việc nằm trên giường không mang lại lợi ích gì khác

- tránh rặn ( táo bón ) và tránh xì mũi

- acetazolamide để giảm sản xuất DNT

- hạn chế dịch ở mức độ vừa phải. Sử dụng thận trọng sau khi cắt bỏ u tuyến yên qua xương bướm

b) Nếu rò rỉ vẫn tiếp tục (thận trọng: loại trừ não úng thủy tắc nghẽn với CT hoặc MRI)

- Chọc dò thắt lưng HOẶC

- Dẫn lưu thắt lưng liên tục (DLTL): qua ống thông qua da.

- DLTL có thể yêu cầu theo dõi ICU. Nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi khi đã đặt ống dẫn lưu: dừng ngay lập tức dẫn lưu.

c) Điều trị phẫu thuật trong trường hợp dai dẳng

2. Điều trị phẫu thuật

a) Thông tin chung:

- Nếu vị trí rò rỉ không được xác định trước khi cố gắng điều trị bằng phẫu thuật, 30% sẽ bị tái phát.

- Rò DNT sau phẫu thuật, với 5–15% trong số này phát triển bệnh viêm màng não trước khi rò rỉ được dừng lại.

Chỉ định can thiệp phẫu thuật    

1. Rò dịch não tuỷ do chấn thương kéo dài > 2 tuần mặc dù đã áp dụng các biện pháp không phẫu thuật.
2. Rò rỉ tự phát và khởi phát muộn sau chấn thương hoặc phẫu thuật: thường phải phẫu thuật vì tỷ lệ tái phát cao.
3. Rò DNT phức tạp do viêm màng não tái phát.

b) Rò rỉ qua mảnh sàng/ xương sàng:

Phương pháp tiếp cận ngoài màng cứng: Thường được các bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng ưa thích.Nếu thực hiện mở sọ trán nên sử dụng phương pháp tiếp cận trong màng cứng vì khi mổ xẻ màng cứng của sàn sọ, màng cứng hầu như luôn rách và rất khó để xác định. liệu vết rách được xác định có phải là nguyên nhân gây rò rỉ hay không hoặc liệu nó có phải do thầy thuốc gây ra hay không. Thuốc nhuộm huỳnh quang trộn với CSF được tiêm vào trong có thể giúp chứng minh sự rò rỉ trong quá trình phẫu thuật. THẬN TRỌNG: phải được pha loãng với DNT để giảm nguy cơ co giật.

Phương pháp trong màng cứng:

• Thường được PTV lựa chọn. Nếu vị trí lỗ rò không được xác định trước phẫu thuật, hãy sử dụng vạt xương 2 bên trán
• Các kỹ thuật chung của phương pháp tiếp cận trong màng cứng:
• Đóng các khuyết xương bằng mỡ, cơ, sụn hoặc xương.
• Đóng vết rách màng cứng bằng cân, màng cơ thái dương hoặc màng ngoài tim. Keo fibrin có thể được sử dụng để giúp giữ mô tại chỗ.

Hậu phẫu:

• Dẫn lưu thắt lưng sau phẫu thuật mở hộp sọ còn nhiều tranh cãi. Một số cảm thấy giảm áp lực DNT có thể giúp tăng cường sự bịt kín lỗ rò. Nếu sử dụng, hãy đặt khoang nhỏ giọt ngang tầm vai trong 3–5 ngày.
• Cân nhắc đặt shunt (LP hoặc VP) nếu ALNS hoặc não úng thủy tăng cao.

c) Rò rỉ vào xoang bướm (bao gồm rò rỉ sau phẫu thuật qua xương bướm)

- Chọc dò thắt lưng hoặc Dẫn lưu thắt lưng:

• Nếu rò rỉ kéo dài > 3 ngày: bít lại xoang bướm và hốc chân bướm bằng mỡ, cơ, sụn và/hoặc cân. Tiếp tục CDTL hoặc DLTL như trên trong 3–5 ngày sau phẫu thuật.
• Nếu rò rỉ kéo dài > 5 ngày:đặt shunt thắt lưng phúc mạc ( loại trừ não úng thủy tắc nghẽn)

- Phương pháp phẫu thuật khó khăn hơn: tiếp cận đến hố sọ giữa.

- Cân nhắc việc tiêm keo fibrin qua đường mũi dưới gây tê tại chỗ.

d) Rò DNT qua xương đá

Có thể biểu hiện dưới dạng chảy nước tai hoặc chảy nước mũi (qua ống vòi nhĩ).

• Sau phẫu thuật hố sau
• Sau gãy xương chũm: có thể được tiếp cận bằng phẫu thuật cắt bỏ xương chũm rộng rãi.
• Do phần chân của xương bàn đạp bị nứt: có thể phải cắt bỏ tai giữa và ống vòi tai xuyên qua vạt màng nhĩ.

Nguồn: Greenberg's Handbook of Neurosurgery 10th Edition