Bs Nguyễn Hồng Phúc –

Dự phòng tiên phát và thứ phát sau điều trị ung thư.

Dự phòng tiên phát và thứ phát bệnh tim mạch là quan trọng đối với tất cả những người sống sót sau ung thư, nhưng đặc biệt quan trọng đối với những người tiếp xúc với các liệu pháp gây độc cho tim. Các yếu tố chính trong chăm sóc tim mạch cho những người sống sót có thể được tóm tắt trong từ viết tắt ABCDE (Hình 1).Bước quan trọng đầu tiên là nhận thức về các rủi ro tim mạch lâu dài ở những người sống sót sau ung thư và nhu cầu đánh giá/theo dõi họ. Những điều này đặc biệt quan trọng sau khi sử dụng anthracycline liều cao hơn (>250 mg/m2) và xạ trị vùng ngực (>30 Gy), mặc dù bất kỳ sự phơi nhiễm nào cũng có thể tạo ra rủi ro. Chiến lược giám sát phổ biến nhất hiện nay là đánh giá chức năng tim bằng siêu âm tim. Các khuyến nghị khác cho những người sống sót phù hợp với các hướng dẫn phòng ngừa ban đầu hiện tại. Chúng bao gồm điểm rủi ro ASCVD để đánh giá rủi ro tim mạch chung. Mặc dù việc sử dụng aspirin được chỉ định để dự phòng tiên phát, nhưng chỉ những người có nguy cơ cao mới đáp ứng các tiêu chí về aspirin trong môi trường phòng ngừa chính. Mục tiêu điều trị huyết áp phải là 130/80 mmHg và bắt đầu điều trị nếu vượt quá giá trị này khi có nguy cơ ASCVD 10 năm >10% hoặc nếu HA >140/90 mmHg. Statin liều cao được khuyến nghị cho những người có cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) từ 190 mg/dL trở lên hoặc nguy cơ ASCVD >20% (với mục tiêu điều trị là giảm LDL ≥50%). Statin liều trung bình (với mục tiêu điều trị giảm 30–49% LDL) được khuyến nghị cho những người mắc bệnh tiểu đường hoặc nguy cơ ASCVD từ 7,5% đến <20%. Một chế độ ăn kiêng nhấn mạnh rau, trái cây, các loại đậu, quả hạch, ngũ cốc nguyên hạt và cá cũng được khuyến nghị. Tất cả những người sống sót sau ung thư nên thực hiện ít nhất 150 phút mỗi tuần hoạt động thể chất cường độ vừa phải hoặc 75 phút hoạt động thể chất cường độ mạnh; điều này đặc biệt quan trọng đối với những người mắc bệnh tiểu đường (để cải thiện kiểm soát đường huyết) và béo phì.

Hình 1: ABCDE để thúc đẩy sức khỏe tim mạch ở người bệnh sống sót sau điều trị ung thư

A: Nhận thức và đánh giá rủi ro biểu hiện của bệnh tim. Sử dụng aspirin khi có chỉ định

B: Theo dõi và kiểm soát huyết áp

C: Đánh giá và kiểm soát cholesterol máu. Cai thuốc lá

D: Ăn kiêng và kiểm soát cân nặng. Kiếm soát liều thuốc Anthracycline và/hoặc liều xạ trị đến tim. Ngăn ngừa và kiểm soát bệnh đái đường

E: Tập luyện thể dục. Siêu âm tim và đo điện tim dựa trên rủi ro cá nhân.

Đối với những người sống sót đã trải qua các biến cố tim mạch, nên áp dụng các biện pháp phòng ngừa thứ phát. AHA (hội tim mạch Hoa Kỳ) gần đây đã đề xuất phát triển chương trình phục hồi chức năng tim cho bệnh nhân ung thư và những người sống sót, tập trung vào bài tập có cấu trúc với các chuyên gia được đào tạo quản lý ABCDEs về chăm sóc tim mạch.

Rủi ro tim mạch cá nhân của một người sống sót sau khi hoàn thành điều trị ung thư có thể giúp hướng dẫn các quyết định giám sát. Đánh giá rủi ro phụ thuộc vào loại thuốc và liều lượng nhận được, liệu xạ trị có được đưa vào vùng bao gồm tim hay không và các yếu tố/tiền sử rủi ro tim khác. Một số nghiên cứu đã xác định sự khác biệt dựa trên giới tính trong kết quả tim mạch ở những người sống sót sau ung thư, nhưng cần nghiên cứu thêm để làm rõ những điều này có thể tác động đến việc giám sát như thế nào. Dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia của Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), những bệnh nhân đã sử dụng anthracycline được coi là có nguy cơ cao đối với sức khỏe tim mạch nếu họ có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ: hút thuốc, tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu và béo phì), được điều trị bằng anthracycline liều cao (ví dụ: ≥250 mg/m2 doxorubicin hoặc ≥600 mg/m2 epirubicin), hoặc nếu họ cũng được điều trị bằng xạ trị bao gồm cả tim trong vùng điều trị hoặc trastuzumab. Bệnh nhân đã dùng trastuzumab mà không có anthracycline chỉ được coi là có nguy cơ cao nếu họ mắc nhiều bệnh tim kèm theo, tuổi >60 hoặc chức năng tim bị tổn thương. Cách tiếp cận tối ưu để theo dõi sức khỏe tim mạch ở những người sống sót đang gây tranh cãi. Ở trẻ em sống sót, Nhóm Ung thư Trẻ em khuyến nghị siêu âm tim ít nhất 5 năm một lần cho tất cả những người nhận anthracycline (và thường xuyên hơn đối với những người được điều trị bằng liều cao và/hoặc bức xạ). Ở những người trưởng thành sống sót, ASCO và NCCN khuyến nghị xem xét siêu âm tim một lần 6–12 tháng sau khi hoàn thành anthracycline (không đánh giá sau đó nếu siêu âm tim đó bình thường). Tuy nhiên, đánh giá gần đây của chúng tôi về dữ liệu OptumLabs đã xác định tỷ lệ siêu âm tim sau anthracycline thấp, ngay cả ở những bệnh nhân trên 65 tuổi. Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) khuyến cáo sử dụng proBNP như một dấu ấn sinh học để xác định bệnh nhân suy tim Giai đoạn A (bao gồm tất cả những người nhận anthracycline), những người có thể hưởng lợi từ việc kiểm tra thêm về tim như siêu âm tim.

Di chứng về tim mạch ở các lứa tuổi sau điều trị ung thư.

Di chứng tim mạch của điều trị thường gặp ở bệnh nhân vị thành niên và/hoặc thanh niên mắc u lympho Hodgkin, u lympho không Hodgkin, khối u Wilms, ung thư vú và ung thư tinh hoàn, ung thư trung thất, thường được điều trị bằng xạ trị trung thất . Một số trong số này cũng yêu cầu điều trị bằng anthracycline, nên có rủi ro phức hợp. Do đó, những người sống sót sau điều trị u lymho Hodgkin có nguy cơ mắc nhồi máu cơ tim gây tử vong cao gấp hai đến tám lần so với dân số nói chung; thời gian trung bình để xảy ra biến cố này là khoảng hai thập kỷ sau khi điều trị ung thư . Một nghiên cứu trên 5000 người sống sót sau ung thư (ở trẻ vị thành niên và thanh niên) cho thấy nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch tăng gấp hai lần so với dân số nói chung và những người sống sót sau ung thư mắc bệnh tim mạch có nguy cơ tử vong chung cao gấp 11 lần so với những người sống sót không mắc bệnh.

Những nỗ lực nghiên cứu sâu hơn đang được tiến hành để xác định các chiến lược bảo vệ tim hiệu quả và có thể dung nạp được cho những người sống sót sau bệnh ung thư ở trẻ vị thành niên và thanh niên. Nhóm Ung thư Trẻ em khuyến nghị siêu âm tim sàng lọc (với tần suất phụ thuộc vào nguy cơ tích lũy và các bệnh mắc kèm), đánh giá các bệnh kèm theo có thể ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch (ví dụ: thừa cân, tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu) và bệnh lý tim mạch. tư vấn lối sống lành mạnh trong quần thể này.

Chăm sóc bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ung thư cũng là một thách thức đặc biệt đối với các bác sĩ chuyên khoa ung thư vì hầu hết bệnh nhân sẽ mắc các bệnh kèm theo, nhiều bệnh trong số đó làm tăng nguy cơ nhiễm độc tim mạch. Các bệnh đồng mắc phổ biến ở bệnh nhân trên 60 tuổi bao gồm tăng huyết áp, tăng lipid máu, suy tim, tiểu đường và bệnh thiếu máu cơ tim với tỷ lệ hiện mắc của mỗi bệnh từ 20 đến 75%. Hầu hết các nghiên cứu quan sát đã xác định tỷ lệ tử vong cao hơn ở người cao tuổi với số lượng bệnh đồng mắc ngày càng tăng. Các hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ tuyên bố rằng nguy cơ rối loạn chức năng tim tăng theo tuổi và ước tính rằng độc tính trên tim ở bệnh nhân cao tuổi cao hơn từ 1,6 đến 6,8 lần so với bệnh nhân trẻ tuổi. Mặc dù tăng nguy cơ độc tính liên quan đến điều trị, nhưng cũng có lo ngại rằng bệnh ung thư ở người cao tuổi đôi khi không được điều trị do rủi ro điều trị được đánh giá quá cao, và cần có thêm hướng dẫn dựa trên bằng chứng để phân tầng nguy cơ chính xác cho bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ung thư. đến các nguy cơ tim mạch. Các cuộc điều tra về các dấu ấn sinh học tiềm ẩn đối với độc tính trên tim đang được tiến hành, bao gồm sức, troponin T và proBNP.

Lược dịch từ:

Cardiovascular Health during and after Cancer Therapy, Kathryn J. Ruddy,1,* Shruti R. Patel,2 Alexandra S. Higgins,1 Saro H. Armenian,3 and Joerg Herrmann4 -