Bs CKI Trần Thọ - Khoa Sản

1. Mô tả các thay đổi sinh lý của tuyến giáp trong lúc mang thai

2. Giải thích sự tăng T3 và T4 trong thai kỳ bình thường.

Khoảng 70% T3 và T4 tuần hoàn trong máu được gắn với TBG. Thai kỳ làm tăng TBG do sự điều hòa của estrogen, do đó làm tăng T3 và T4.  Tuy nhiên, nồng độ hormone tuyến giáp tự do không thay đổi.

3. Liệt kê các chỉ định để làm các test chức năng tuyến giáp trong thai kỳ.

Các chỉ định thường gặp nhất để làm các test tuyến giáp là: phụ nữ đang điều trị hormone tuyến giáp, có tiền căn gia đình bị viêm giáp tự miễn, xuất hiện bướu cổ, có tiền căn dùng phóng xạ lên tuyến giáp, đái tháo đường typ 1.

4. Tỷ lệ cường giáp trong thai kỳ? Các nguyên nhân thường gặp nhất?

Cường giáp ảnh hưởng 1: 2000 thai kỳ. Các nguyên nhân gây cường giáp trong thai kỳ gồm bệnh Graves, u độc, viêm giáp bán cấp, dùng thyroxine trong điều trị, cường giáp thoáng qua do nghén nặng, bệnh lý nguyên bào nuôi trong thai kỳ.

5. Bệnh Graves là gì? Nó ảnh hưởng thế nào lên mẹ, thai nhi và trẻ mới sinh?

Bệnh Graves gây ra cường giáp ở mẹ thứ phát do các tự kháng thể có khả năng kích thích tự tổng hợp thyroxine. Triệu chứng của mẹ gồm sụt cân hoặc tăng cân chậm, nhịp tim nhanh và không chịu được nóng. Cận lâm sàng thấy có tăng nồng độ T3 và T4 , tăng hormone giáp tự do và giảm TSH. Cường giáp ở mẹ không điều trị sẽ làm tăng nguy cơ tiền sản giật và suy tim xung huyết.

Các tự kháng thể kích thích tuyến giáp có thể qua nhau thai dễ dàng và kích thích tuyến giáp của thai nhi. Các biến chứng của thai nhi gồm: chết trong tử cung, kém trưởng thành, chậm phát triển trong tử cung, phản ứng tự miễn ở thai nhi kèm sưng hạch bạch huyết và giảm tiểu cầu, bướu cổ thai nhi và lồi mắt.

Trẻ mới sinh bị ảnh hưởng thường có diễn biến bệnh trong 1-5 tháng, sau đó sẽ giảm do các tự kháng thể sẽ được loại dần ra khỏi cơ thể.

 6. Có nên dùng iodine để chẩn đoán bệnh Graves trong thai kỳ?

Không. Các test dùng iodine được đánh dấu phóng xạ. Iodine được đánh dấu phóng xạ sẽ qua nhau thai, tập trung ở tuyến giáp thai nhi sau tuần lễ 10 của thai kỳ và có thể gây suy giáp thai nhi.

7. Các lựa chọn điều trị bệnh Graves trong thai kỳ?

Propylthiouracin (PTU) là lựa chọn hàng đầu. Nó sẽ làm giảm cả T4 và triệu chứng trong 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị. Sau đó sẽ giảm dần liều PTU để duy trì nồng độ T4 của mẹ ở giới hạn trên bình thường, nhằm tránh điều trị quá tay và gây suy giáp. Có đề nghị là nên tiếp tục giảm nồng độ PTU và thậm chí ngưng sử dụng trong tam cá nguyệt thứ ba. Vài phụ nữ được ghi nhận là có thuyên giảm tạm thời các triệu chứng bệnh, có thể là do khi mạng thai có hiện tượng ức chế miễn dịch tương đối.

Methimazole là một lựa chọn thay thế. Nó không phải là lựa chọn đầu tay vì có các báo cáo khiếm khuyết da đầu ở những trẻ mới sinh có phơi nhiễm methimazole. Các loại beta blockers ví dụ như propanolol có thể giảm nhẹ triệu chứng của nhiễm độc giáp. Khi điều trị nội khoa thất bại có thể phải cắt tuyến giáp bán phần.

Dùng iodine phóng xạ trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp là một chống chỉ định vì những lý do tương tự như việc dùng iodine phóng xạ để chẩn đoán.

8. Mô tả các hậu quả cho thai nhi của liệu pháp dùng PTU

PTU qua nhau thai và có thể gây suy giáp thai nhi, các hậu quả lâu dài người ta chưa xác định được. Có vài bằng chứng gây chậm phát triển xương và có tác động lên hệ thần kinh trung ương ở những trẻ sơ sinh có phơi nhiễm.

9. Tại sao một trẻ mới sinh vẫn có thể bị bệnh Graves sơ sinh khi cường giáp của mẹ được kiểm soát bằng PTU?

Các kháng thể kích thích tuyến giáp qua nhau thai có thể gây nên bệnh Graves cho sơ sinh. Những kháng thể này luôn tồn tại trong máu mẹ bất kể mẹ được điều trị bằng phương pháp gì. Thậm chí mẹ bị suy giáp thứ phát do cắt tuyến giáp bán phần hoặc dùng liệu pháp phóng xạ đều có nguy cơ con bị nhiễm độc giáp. Bệnh Graves sơ sinh xảy ra khoảng 1% các thai phụ bị bệnh Graves bất kể họ được điều trị như thế nào. Có thể cần phải điều trị những phụ nữ đã cắt bỏ tuyến giáp bán phần hoặc đang dùng liệu pháp hormone thay thế tuyến giáp và cần dùng đến PTU nhiều khi nhằm mục đích duy nhất là điều trị cường giáp thai nhi do các tự kháng thể  gây ra.

10. Thai kỳ ảnh hưởng lên bệnh Graves như thế nào?

Bệnh nhân thường có triệu chứng trầm trọng hơn vào nửa đầu thai kỳ, sau đó triệu chứng giảm nhẹ và biến mất vào nửa cuối thai kỳ và giai đoạn hậu sản. Điều này được cho rằng là do sự ức chế miễn dịch tương đối trong thai kỳ.

11. Phụ nữ đang điều trị PTU cho con bú được không?

Được. PTU được tiết một lượng nhỏ vào trong sữa và trên lý thuyết có thể ức chế hoạt động tuyến giáp của trẻ sơ sinh. Tuy nhiên số lượng tiết vào sữa ít, thường vẫn cho con bú được với điều kiện theo dõi thường xuyên chức năng tuyến giáp của trẻ sơ sinh.

12. “Cơn bão giáp” là gì? Thường xuất hiện khi nào ?

Cơn bão giáp đặc trưng bởi tình trạng tăng chuyển hóa, sốt và thay đổi tâm thần. Biến chứng chết người này có thể xảy ra trong lúc chuyển dạ hoặc trong khi mổ lấy thai, hoặc đi kèm với một tình trạng nhiễm trước sinh/hậu sản. Cơn bão giáp cũng có thể xảy ra ở người có bệnh lý nguyên bào nuôi trong thai kỳ. Cơn bão giáp thường gặp nhất ở những phụ nữ không được phát hiện cường giáp trước đó.

13. Xử trí cơn bão giáp như thế nào ?

Bằng cách điều trị triệu chứng và nâng đỡ. Điều trị sốt, nhịp tim nhanh, mất nước nặng. Thionamides, PTU, beta-blocker, steroid, iodine hoặc ipodate (để ngăn chặn phóng thích hormone tuyến giáp) là các điều trị cơ bản. Vấn đề quan trọng là điều trị triệu chứng đi kèm như tăng huyết áp, nhiễm trùng hoặc thiếu máu.

14. Suy giáp ở mẹ: các nguyên nhân thường gặp?

Bao gồm: suy giáp Hashimoto, điều trị bệnh Graves trước đó bằng iodine phóng xạ hoặc cắt tuyến giáp bán phần, điều trị các triệu chứng của bệnh Graves bằng PTU quá tay.

15. Suy giáp không điều trị : hậu quả cho mẹ, cho thai nhi và trẻ mới sinh ?

Đa số phụ nữ suy giáp không điều trị thường khó có con, vì suy giáp nặng thường làm tăng nồng độ prolactin (thứ phát do tăng TRH [thyrotropin-releasing hormone]) và không rụng trứng. Ở phụ nữ có suy giáp rõ mà vẫn mang thai, sẽ có tỷ lệ cao hơn bị thiếu máu, tiền sản giật, nhau bong non, bưng huyết sau sinh và các rối loạn tim mạch.Các biến chứng cho thai gồm nhẹ cân và từ vong chu sinh đều gia tăng. Nếu suy giáp mức độ nhẹ hơn có thể đi kèm với nguy cơ sẩy thai hoặc thai kỳ kéo dài. Những bệnh nhân có bệnh nhưng chư biểu hiện lâm sàng (tăng TSH nhưng nồng độ T4 bình thường) và những người được điều trị đầy đủ sẽ có dự hậu tốt hơn.

16. Nên xử trí mẹ suy giáp như thế nào?

Điều trị gồm 1,6 µg/kg levothyroxine (Synthroid, Levothroid hoặc Levoxyl), có thể thay đổi tùy từng người. Đánh giá TSH vào tam cá nguyệt thứ nhất có thể là điều hợp lý, vì 45% những phụ nữ suy giáp được điều trị sẽ cần liều cao hơn trong suốt thai kỳ. Dùng các liều sau khi sinh và liều trước khi thụ thai cho thích hợp, kèm đánh giá lại TSH 6-12 tuần sau sinh.

17. Những  phụ nữ nghén nặng có nên làm chức năng tuyến giáp?

Nghén nặng là biểu hiện của một thai kỳ có thể sống được, đi kèm với những bất thường chức năng tuyến giáp. Người ta cho rằng nồng độ hCG tăng cao ở những bệnh nhân này có hoạt tính tương tự TSH. Đa số những phụ nữ này không có biểu hiện lâm sàng của cường giáp và việc điều trị không được ủng hộ. Trong một số nhỏ có biểu hiện cường giáp trên lâm sàng và điều trị nhiễm độc giáp có thể làm giảm nhẹ các triệu chứng của nghén nặng. Đo nồng độ T4 tự do bằng thẩm phân cân bằng có thể giúp biết được chức năng tuyến giáp.

18. Viêm giáp sau sinh là gì ?

Xảy ra 1-8 tháng sau sinh, tình trạng này ảnh hưởng trên khoảng 50% thai phụ. Biểu hiện cường giáp lúc đầu (1-4 tháng), theo sau đó là tình trạng suy giáp (5-8 tháng), thường tồn tại các kháng thể kháng tuyến giáp. Sau đó là giai đoạn tự hồi phục, nhưng trong suốt quá trình đó có thể chẩn đoán nhầm là trầm cảm sau sinh hoặc rối loạn tâm thần. 10%-30% trường hợp có suy giáp vĩnh viễn. Viêm giáp sau sinh có xu hướng lặp lại trong các thai kỳ kế tiếp.

19. Bạn đề nghị làm test gì cho một phụ nữ có nang giáp trong thai kỳ?

Làm siêu âm có thể phân biệt được đó là nang nước hay là nang đặc. Các nang đặc có nhiều nguy cơ ác tính hơn. Kiểm chứng lại bằng chọc hút bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết mô. Tránh dùng iodine phóng xạ, đặc biệt trong tam cá nguyệt thứ nhất.