Bs Trần Minh Quang - ICU

I.ĐẠI CƯƠNG:

Viêm tụy cấp (VTC) là quá trình viêm ở tuyến tụy với các sang thương viêm thay đổi ở mô tụy và/hoặc ở các cơ quan xa. Tỉ lệ tử vong thay đổi từ 3% ở thể viêm tụy phù nề mô kẽ đến 17% ở thể viêm tụy hoại tử xuất huyết. Đặc biệt viêm tụy cấp hoại tử xuất huyết kèm theo nhiễm trùng, suy chức năng đa cơ quan tỷ lệ tử vong ngày càng cao, có thể lên 35%.

II. CA LÂM SÀNG:

Bệnh nhân Hồ Văn T, 38 tuổi địa chỉ ở Trà Sơn – Bắc Trà My – Quảng Nam, vào Trung tâm y tế Bắc Trà My với lý do đau vùng thượng vị kèm nôn, chẩn đoán theo dõi viêm tụy cấp chuyển game nổ hủ .

Ghi nhận tại khoa Cấp cứu: bệnh nhân tỉnh, mệt, đau nhiều vùng thượng vị, mạch nhanh 130 lần/phút, HA: 100/60 mmHg. Cận lâm sàng: Amylase: 873 U/L. Ure/Cre: 8,0/161. Glucose: 13,8 mmol/l. Na/K: 136/4,0. Siêu âm bụng: Phù nề vùng thân, đuôi tụy, dịch ổ bụng lượng ít. Chuyển khoa Hồi sức tích cực – chống độc điều trị tiếp.

Lọc máu liên tục bệnh nhân viêm tuỵ cấp hoại tử

Ghi nhận tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc:

• Bệnh nhân tỉnh, khó thở nhiều, tần số thở 30 - 35 lần/phút, SpO2: 88%
• Thể trạng chung trung bình, cân nặng 55kg, da niêm mạc hồng, hội chứng nhiễm trùng rõ.
• Tim nhanh rõ, tần số 130 lần/phút, HA: 80/50 mmHg.
• Hai phổi thông khí rõ, không ran.
• Đau bụng vùng quanh rốn + thượng vị, bụng chướng căng, sonde dạ dày dịch xanh rêu.
• Vô niệu.
• Đo áp lực ổ bụng # 24 cmH2O.

Cận lâm sàng:

• Công thức máu: HC/HB/HCT: 6,58/19.5/58,5 . BC: 16,96. TC:212
• Sinh hóa: Ure/Cre: 11/388, Lactat: 11 mmol/l. Triglyceride: 4,81 mmo/l, Natri/Kali:129/6,5. Albumin: 28,5 g/l. AST/ALT: 7999/446. Bilirubin TP/TT :24/6,0. Calci TP: 1,35mmol/l. Khí máu : PH 7,22, PaCO2 37,9 . PaO2: 52. HCO3: 15,2. Procalcitonin : 13,8
• Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có thuốc: Hình ảnh viêm tụy cấp hoại tử, huyết khối không hoàn toàn tĩnh mạch cửa, dịch ổ bụng lượng nhiều.

Chẩn đoán: Viêm tụy cấp hoại tử, biến chứng suy đa tạng.

Xử trí:

• Đặt ống nội khí quản, an thần, giảm đau, thông khí nhân tạo.
• Nhịn ăn, dịch truyền Natricloride 0,9% x 3000 ml + Glucose 10% x 1000 ml truyền tĩnh mạch, vận mạch Noradrenalin 0,8µg/kg/phút.
• Kháng sinh Meropenem 3g/ngày + Metroniadazole 1,5g/ngày truyền tĩnh mạch.
• Hội chẩn ngoại tiêu hóa dẫn lưu ổ bụng ra dịch nâu đen 500 ml/ngày.
• Lọc máu liên tục CVVH.

Sau 7 ngày lọc máu + điều tri tích cực bệnh nhân tiến triển tích cực, huyết áp ổn định không cần dùng thuốc vận mạch, áp lưc ổ bụng giảm từ 24 -> 15 cmH2O, nước tiểu vàng 1500 ml/ngày. Tuy nhiên bệnh nhân còn sốt, đờm đục, tiến hành cấy đờm dương tính Klebsiela spp đa kháng. Tiếp tục được xử trí với kháng sinh Colistin phối hợp cùng Meropenem và mở khí quản. Sau dùng Colistin + Meropenem 3 ngày bệnh nhân hết sốt, huyết động ổn định, tri giác tỉnh, bệnh nhân được cai thở máy, rút dẫn lưu ổ bụng. Các thông số xét nghiệm cận lâm sàng trở về bình thường.

III. KẾT LUẬN:

Viêm tụy cấp là một trong những cấp cứu nội khoa nghiêm trọng, có nhiều biến chứng với tiên lượng nặng bao gồm giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử nhu mô tụy, suy hô hấp cấp, nhiễm trùng huyết hay liệt ruột cơ năng... Bệnh nếu không được điều trị có thể gây ra các biến chứng toàn thân ảnh hưởng đến hoạt động của các cơ quan chức năng khác như trụy tim mạch, suy giảm chức năng thận,... đặc biệt gây chảy máu trong tụy có thể dẫn đến nguy cơ tử vong ngay trong những ngày đầu bị bệnh.

Cả hai nhóm VTC nặng và nhẹ với tiên lượng rất khác nhau: VTC nhẹ tử vong 1%. VTC nặng tử vong từ 10 – 35%, nên cần phải đánh giá tiên lượng nặng của một ca VTC dựa trên các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng để xử trí tích cực và thích hợp.

Điều trị với các trường hợp viêm tụy cấp nhẹ thường nhịn ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong thời gian đầu, thuốc giảm tiết men tuỵ, giảm đau, bù dịch điện giải.

Với các trường hợp viêm tụy cấp nặng xuất huyêt, hoại tử có tăng áp lực ổ bụng kèm theo vô niệu, suy đa cơ quan nên được lọc máu sớm kết hợp với dẫn lưu ổ bụng sẽ làm giảm áp lực ổ bụng tránh tình trạng suy đa tạng nặng hơn.