Bs Trần Thị Thảo - Khoa HHTM

Test hỗn hợp (Mixing studies) thường được thực hiện để ước đoán thời gian prothrombin (PT: prothrombin time) hay thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT: activated partial thromboplastin time) kéo dài do bởi sự thiếu hụt yếu tố đông máu hay do chất ức chế lưu hành. Chất ức chế đó có thể đặc hiệu hay không đặc hiệu như kháng đông lupus, hoặc do thuốc như heparin hay ức chế trực tiếp thrombin. Chất ức chế đặc hiệu hầu hết là globulin miễn dịch lớp IgG. Kháng đông lupus là loại kháng thể kháng phospholipid mà nó cũng hoạt động như chất ức chế trong huyết tương, nhưng nó liên quan đến nguy cơ huyết khối. Trước khi test hỗn hợp được bắt đầu để đánh giá sự kéo dài của PT hay aPTT, cần loại bỏ ảnh hưởng của heparin bằng quá trình loại bỏ/trung hòa như sự trung hòa bằng protamine hay heparinase. Về lý tưởng, aPTT nên được đánh giá lại sau khi trung hòa heparin để đảm bảo rằng aPTT đã hiệu chỉnh vào khoảng bình thường. Nếu aPTT vẫn kéo dài và không có hoạt động heparin tồn dư nào được tìm thấy, thì những xét nghiệm khác nên được thực hiện để loại bỏ chất ức chế. Nếu thời gian thrombin kéo dài mà xét nghiệm anti-Xa âm tính, thì mẫu máu này nhiễm thuốc ức chế trực tiếp thrombin. Những thuốc này không thể được trung hòa hay loại bỏ bằng những kỹ thuật loại bỏ heparin.

Test hỗn hợp được thực hiện điển hình bằng cách trộn hỗn hợp huyết tương bệnh nhân với huyết tương bình thường pool theo tỷ lệ 1:1, và sau đó đo thời gian đông máu ngay lập tức, hoặc sau ủ ở 370C. Huyết tương bình thường pool nên được chuẩn bị tối thiểu từ 20 người cho, hay từ sản phẩm thương mại; nồng độ các yếu tố đông máu nên xấp xỉ 100%. Chất ức chế hiện diện điển hình ở mức dư thừa; vì vậy, nếu chất ức chế hiện diện thì PT và/hoặc aPTT vẫn kéo dài sau hỗn hợp 1:1. Nồng độ yếu tố đông máu khoảng 30 – 40% là đủ cho kết quả đông máu bình thường. Do đó nếu có sự hiệu chỉnh trong khoảng bình thường sau hỗn hợp các huyết tương, sự thiếu hụt yếu tố đông máu được biểu hiện. Test hỗn hợp aPTT theo tỷ lệ 1:1 cho thấy sự hiệu chỉnh vẫn không hoàn toàn loại bỏ chất ức chế. Test hỗn hợp aPTT theo tỷ lệ 4:1n giúp tìm thấy chất ức chế nhẹ; tuy nhiên, nếu chất ức chế phụ thuộc thời gian như chất ức chế yếu tố VIII và khoảng 15% chất ức chế kháng đông lupus thì sự ủ một thời gian là cần thiết.

Sự định nghĩa hiệu chỉnh vẫn chưa được chuẩn hóa. Một số phương pháp luận định nghĩa sự hiệu chỉnh là trong vòng 5 giây so với thời gian đông máu của huyết tương bình thường pool hoặc dựa vào chỉ số Rosner được tính theo công thức sau:

Trong đó: APTT_1:1mix: aPTT hỗn hợp sau khi trộn huyết tương bệnh nhân và huyết tương bình thường pool;

                                   APTT_{normal plasma}: huyết tương bình thường pool;

                                   APTT _{patient plasma}: huyết tương bệnh nhân.

Khi chỉ số này cao gợi ý chất ức chế, ngược lại nghĩ nhiều đến sự thiếu hụt yếu tố đông máu.

Ngoài ra còn có công thức khác tính phần trăm hiệu chỉnh:

Trong đó: - PP: huyết tương bệnh nhân.

                 -Mix PP: huyết tương hỗn hợp.

                -CNP: huyết tương bình thường kiểm chứng.

Kết quả:

• > 70% hiệu chỉnh gợi ý thiếu hụt yếu tố đông máu.
• < 58% hiệu chỉnh gợi ý có sự hiện diện của kháng đông lưu hành.
• Từ 58 – 70% hiệu chỉnh: xem xét kết quả.

Tuy nhiên theo Chang và cộng sự, tỷ lệ 4:1 của huyết tương bệnh nhân so với huyết tương kiểm chứng bình thường có độ nhạy và độ đặc hiệu nhìn toàn bộ tốt hơn để tìm chất chống đông hay thiếu hụt yếu tố đông máu, và tốt hơn khi pha chúng theo tỷ lệ 1:1. Phần trăm hiệu chỉnh của aPTT 4:1 sau khi ủ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với phần trăm hiệu chỉnh khi xét nghiệm trực tiếp. Tuy nhiên, những quá trình này hỗ trợ nhau để giải thích kết quả test hỗn hợp. Vì vậy cần thực hiện chúng đồng thời.

Sử dụng công thức sau để tính kết quả:

Kết quả:

1. PT hỗn hợp

PT hỗn hợp được thực hiện để tìm nguyên nhân của PT kéo dài để phân biệt sự thiếu hụt yếu tố từ chất ức chế; tuy nhiên chúng hiếm khi được thực hiện vì PT kéo dài do bởi kháng đông lupus hay chất ức chế hiếm gặp. Thường gặp hơn là chất ức chế tác động trên PT do bởi sự hiện diện của chất ức chế trực tiếp thrombin hay heparin liều cao; điều này có thể tìm thấy bằng thực hiện thời gian thrombin, khi đó nó sẽ kéo dài. Khi PT hỗn hợp được thực hiện, tỷ lệ 1:1 huyết tương bệnh nhân và huyết tương bình thường được trộn lẫn trước khi kiểm tra PT.

2. APTT hỗn hợp

APTT hỗn hợp được tiến hành trên huyết tương bệnh nhân được trộn với huyết tương bình thường (theo tỷ lệ 1:1) có thể giúp phân biệt được thiếu hụt yếu tố đông máu và chất ức chế. Nếu aPTT hỗn hợp không thể hiệu chỉnh aPTT trong 3 – 4 (s) thì gợi ý mạnh của chất ức chế yếu tố đông máu (như kháng thể yếu tố VIII mắc phải), kháng thể kháng phospholipid (như lupus anticoagulant).

Tài liệu tham khảo

1. Chang Shers-hsing, Tillema V., Scherr D. (2002), “A “Percent correction” Formula for Evaluation of Mixing studies”, Am J Clin Pathol, 117(1),62-73.
2. Kandice Kottke-Marchant and Bruce Davis (2012), “Performance and Interpretation of Routine Coagulation Assays”, Laboratory Hematology Practice, pp.420-434.
3. Kershaw G. and Orellana D. (2013), “Mixing test: diagnostic aides in the investigation of prolonged prothrombin times and activated partial thromboplastin times”, Semin Thromb Hemost, 39(3):283-90.
4. Mi-ok Choi, Seong-Wook Choi, et al (2002), “Evaluation of Interpretation Methods for aPTT Mixing Test”, Korean J Clin Lab Sci, 34:9-15.