Bs Nguyễn Tuấn Long-Khoa Nội tim mạch

Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 64 tuổi được chẩn đoán thông liên nhĩ. Kết quả siêu âm trước can thiệp, bệnh nhân có thông liên nhĩ kích thước lỗ 26mm, có dãn thất phải, hở vừa van 3 lá, áp lực động mạch phổi tâm thu 40mmHg, kèm theo mức độ hở nhẹ van 2 lá (1/4). Bênh nhân dược can thiệp bít lỗ thông liên nhĩ với dù kích thước 32mm. Sau 1 tháng tái khám, biểu hiện lâm sàng bệnh nhân ổn định, siêu âm kiểm tra ghi nhân dù thông liên nhĩ ở vị trí tốt, không có biểu hiện cánh dù chạm các cấu trúc xung quanh, tuy nhiên, mức độ hở 2 lá tăng lên mức độ 3/4.

Bàn luận: Sau khi thông liên nhĩ được bít, tình trạng quá tải thể tích ở tuần hoàn phổi được cải thiện, tuy nhiên, sự tăng gánh thất trái sẽ làm cho mức độ hở hai lá trở nên nặng hơn. Theo nghiên cứu của Yoichi Takaya và cộng sự công bố năm 2015 trên 288 bệnh nhân được can thiệp bít thông liên nhĩ, 1 tháng sau khi được can thiệp, tình trạng hở van hai lá cải thiện ở 3 bệnh nhân, 253 bệnh nhân không thay đổi, tuy nhiên, có đến 32 trường hợp tình trạng hở trở nên nặng hơn. Trong theo dõi 24 tháng tiếp theo, các bệnh nhân có hở van hai lá nặng lên không thấy xuất hiện các biến cố tim mạch, cũng như sự khác biệt về thời gian sống ở giữa 3 nhóm bệnh nhân (hở nặng hơn, hở cải thiện, không thay đổi) (p=0.335). Thậm chí đối với những BN có mức độ hở hai lá nặng hơn, chức năng tim đánh giá theo thang  điểm NYHA cũng cải thiện sau can thiệp, và không có trường hợp nào xấu đi. Phân tích hồi quy đa biến cho thấy mức độ hở hai lá nặng lên liên quan độc lập với tuổi và giới nữ. Mức độ giãn vòng van sau can thiệp ở những bệnh nhân có mức độ hở nặng hơn là lớn hơn so với 2 nhóm bệnh nhân còn lại. Nghiên cứu đưa ra kết luận, mức độ hở hai lá nặng hơn xuất hiện ở một số ít bệnh nhân trưởng thành được can thiệp bít thông liên nhĩ, tuy nhiên, nó không ảnh hưởng đến các biến chứng sau can thiệp. Nguyên nhân của sự tăng cường độ hở hai lá có liên quan đến sự thây đổi cấu trúc của vòng van, đặc biệt ở những bệnh nhân nữ lớn tuổi.

Hình 1: Mình họa cơ chế bệnh sinh của khởi phát hoặc tăng mức độ hở hai lá sau khi bít thông liên nhĩ. Trước phẫu thuật (A), vách liên thất cuối tâm trương lệch sang trái với tình trạng hở 3 lá. Sau phẫu thuật (B), vách liên thất lệch sang phải cuối tâm trương với tình trạng hở 2 lá. (TV: van 3 lá; MV: van 2 lá; ASD: thông liên nhĩ)

Trong một nghiên cứu khác năm 2011 của Jeong-Jun Park và cộng sự trên 286 bệnh nhân lớn tuổi được phẫu thuật bít thông liên nhĩ cho thấy có đến 29% bệnh nhân (82/286) khởi phát hở hoặc mức độ hở hai lá nặng hơn. Khi phân tích đơn biến, các yếu tố tuổi, rung nhĩ trước phẫu thuật, kích thước thất trái lớn, kích thước lỗ thông liên nhĩ lớn, dòng hở 3 lá lớn, các phẫu thuật sữa chữa kèm theo như sửa van hay phẫu thuật Maze là những biến số có liên quan đến khởi phát hay nặng lên tình trạng hở hai lá. Tuy nhiên, khi phân tích hồi quy đa biến, chỉ còn tuổi và kích thước lỗ thông liên nhĩ chứng minh được mối liên quan.

Hình 2: Khả năng hở 2 tăng lên sau phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ tăng lên theo tuổi của bệnh nhân

Nghiên cứu từ năm 1995 đến năm 2011 trên 93 bệnh nhân được phẫu thuật sữa chữa vách liên nhĩ của Yoshida S và cộng sự cũng cho kết quả tương tự, trong đó, nhóm bệnh nhân có mức độ hở hai lá nặng hơn chiếm 27% (39/93). Trong nghiên cứu này, với những bệnh nhân có độ hở tăng lên 2 mức, đường kính thất trái cuối tâm trương tăng từ  41.8 lên 51.8 (p=0.027), sự giãn của vòng van 2 lá được ghi nhận trên 7 bệnh nhân. 4 trong  10 bệnh nhân cần được phẫu thuật nhằm sữa chữa tình trạng hở hai lá. Theo kết quả nghiên cứu, phẫu thuật sửa chữa vòng van kèm với đóng lỗ thông liên nhĩ cần xem xét ở những bệnh nhân trước phẫu thuật có chỉ số Qp/Qs cao, rung nhĩ và lớn tuổi.

Trong trường hợp lâm sàng của chúng tôi, tình trạng hở hai lá không phải là một biến chứng sau can thiệp, mà đó chỉ là sự thay đổi về cơ chế động học của dòng máu sau khi lỗ thông liên nhĩ được bít ở một bệnh nhân trưởng thành. Bệnh nhân tiếp tục được đánh giá và theo dõi sau thời gian cho thấy rằng mức suy tim theo NYHA không có sự thay đổi.

Như vậy, hở hai lá nặng lên sau can thiệp bít lỗ thông liên nhĩ là một bối cảnh lâm sàng có thể gặp, đặc biệt ở những đối tượng bệnh nhân lớn tuổi. Tuy vậy, sự ảnh hưởng về mặt chức năng hay sự lo lắng về gia tăng mức độ suy tim do tình trạng hở hai lá này vẫn còn cần được nghiên cứu và đánh giá thêm.

Tài liệu tham khảo

1. Fate of Mitral Regurgitation After Transcatheter Closure of Atrial Septal Defect in Adults. Takaya, Yoichi et al.American Journal of Cardiology , Volume 116 , Issue 3 , 458 – 462

2. Deterioration of Mitral Valve Competence After the Repair of Atrial Septal Defect in Adults. Park, Jeong-Jun et al. The Annals of Thoracic Surgery , Volume 92 , Issue 5 , 1629 – 1633

3. Mitral valve regurgitationafteratrialseptaldefectrepair in adults. Yoshida S et al. J Heart Valve Dis. 2014 May;23(3):310-5.