Bs CKII Phan Văn Trương - Khoa RHM

1. Những đặc điểm về sinh bệnh học bệnh nha chu ở người đái tháo đường type 2

Ban đầu các nghiên cứu cho rằng sự khác nhau giữa cơ chế bệnh sinh bệnh nha chu ở người đái tháo đường và người không mắc đái tháo đường là do có sự mất cân bằng của hệ vi khuẩn nha chu. Tuy nhiên các nghiên cứu sau đó đã cho thấy không có sự khác biệt đáng kể nào về hệ vi khuẩn nha chu ở người đái tháo đường so với người không mắc đái tháo đường.

Sau đó để tìm ra sự khác biệt trong bệnh sinh bệnh nha chu ở người mắc đái tháo đường, các nhà nghiên cứu lại chú ý tới sự thay đổi trong phản ứng của cơ thể dưới tác động của hiện tuợng tăng glucose máu ở người đái tháo đường.

Thực tế tăng glucose máu ở người đái tháo đường cũng đồng nghĩa với việc tăng nồng độ glucose ở dịch khe nướu. Nồng độ glucose cao ở dịch khe nướu có khả năng tác động bất lợi đến sự lành thương nha chu và tác động bất lợi đến phản ứng của cơ thể đối với sự tấn công của các mầm bệnh nha chu.

Mạch máu nha chu ở người đái tháo đường type 2 cũng có sự biến đổi, đặc biệt là có sự dầy màng tế bào nội mô của các mao mạch. Chính điều này dẫn đến sự giảm trao đổi oxy và cung cấp chất dinh dưỡng qua màng tế bào. Sự dầy màng cũng làm hẹp lòng mạch máu, làm mất cân bằng nội mô, làm chậm dòng chảy, đồng thời phá vỡ tính quân bình của một tổ chức nha chu bình thường. Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 còn có sự thay đổi trong chuyển hóa collagen do hiện tượng mất cân bằng các men tiêu collagen, đã góp phần làm biến đổi sự lành thương cũng như sự khởi phát và tiến triển của bệnh nha chu.

Gần đây, các nhà khoa học đã tìm ra các AGE ở người mắc đái tháo đường đặc biệt là đái tháo đường type 2. Đây là điểm mấu chốt trong việc giải thích các biến chứng của đái tháo đường type 2, trong đó có biến chứng nha chu (theo Sơ đồ 1.1).

Sự hình thành AGE (Advanha chued Glycosylation End-products) bắt đầu khi glucose gắn vào nhóm amino của protein không cần enzym tạo ra dạng Schiff-base không bền. Sau đó dạng Schiff-base sẽ trở nên bền vững hơn và được gọi là Amadori-product. Quá trình này là thuận nghịch, glucose vẫn có khả năng tách ra khỏi protein. Tuy nhiên, nếu glucose máu vẫn được duy trì ở mức cao thì từ dạng Amadori sẽ chuyển thành dạng AGE và quá trình này là không thuận nghịch, AGE hình thành sẽ được tích tụ lại. Các AGE đóng vai trò trung tâm trong các biến chứng của đái tháo đường type 2.

Các RAGE là các receptor của AGE cũng đã được xác định. Sự hình thành AGE và tương tác AGE - RAGE ở bề mặt tế bào của các tế bào biểu mô, bạch cầu đơn nhân và đại thực bào đã dẫn đến sự hình thành các trung gian phản ứng oxy hóa và khuyếch đại ảnh hưởng của các cytokin tiền viêm thông qua một cơ chế bao gồm sự sao chép nhân của yếu tố kappa B (NFKB).

Sự tích tụ của AGE ở mô nha chu kích thích sự tràn vào của các bạch cầu đơn nhân. Khi ở trong tổ chức, AGE gắn với các receptor ở bề mặt các bạch cầu đơn nhân. Chính điều này đã làm dừng sự luân chuyển của các bạch cầu đơn nhân, giữ chúng lại ở những vùng cố định. Sự kết hợp AGE - RAGE sẽ thúc đẩy sự thay đổi kiểu hình bạch cầu đơn nhân, kích thích tế bào làm tăng sản xuất các cytokin tiền viêm như interleukin 1β (IL-1β), prostaglandin E2 (PGE2), yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α).

Bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và tế bào nội mô có ái tính cao với AGE. AGE gắn vào receptor trên bạch cầu đơn nhân và đại thực bào sẽ làm tăng quá mức phản ứng tế bào và kết quả là sẽ làm tăng sản xuất TNF- α, PGE2 và IL-1β ở dịch khe nướu của người đái tháo đường type 2 có bệnh nha chu. Một số nghiên cứu cho thấy bạch cầu đơn nhân ở người đái tháo đường type 2 sản xuất ra nồng độ TNF- α nhiều hơn từ 24 – 32 lần, còn nồng độ PGE2 và IL-1β được sản xuất tăng gấp 4 lần so với bạch cầu đơn nhân ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường. Nồng độ PGE2 và IL-1β trong dịch khe nướu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cũng cao hơn đáng kể so với người không mắc đái tháo đường.

Bệnh nha chu bao gồm 2 loại tổn thương chính: tổn thương khu trú ở nướu và tổn thương toàn bộ tổ chức nha chu. Các chất trung gian hóa học của phản ứng viêm mà đặc biệt là các cytokin như TNF- α và IL-1β đóng một vai trò quan trọng trong quá trình này. Sự sản sinh quá mức TNF- α và IL-1β ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, đặc biệt là sự tăng sinh TNF- α do hậu quả của quá trình glucose máu tăng cao có thể là một nguyên nhân khiến cho bệnh nha chu ở người đái tháo đường type 2 trầm trọng hơn ở người bình thường…

Ở người bệnh đái tháo đường type 2 kiểm soát kém mức glucose máu hoặc không được điều trị, luôn kèm theo các rối loạn lipid máu. Sự tăng nồng độ LDL, có thể gây ra sự thay đổi ở mạch máu nướu. Các AGE gắn trên collagen ở mạch máu của nướu có thể gắn với LDL, kết quả sẽ tạo ra cục xơ vữa và hơn thế nữa là làm hẹp lòng mạch. Tất cả những điều này đã đóng một vai trò quan trọng làm thay đổi đáp ứng của tổ chức với hệ vi khuẩn nha chu, kết quả là làm gia tăng mức độ trầm trọng và sự tiến triển của bệnh nha chu.

2. Những tác động bất lợi của bệnh nha chu đối với bệnh đái tháo đường type 2

Những bệnh nhân có bệnh nha chu mạn tính có hiện tượng tăng sản xuất TNF- α và IL-1β. Mặt khác, 2 chất này vốn dĩ đã được sản xuất nhiều hơn ở người đái tháo đường type 2. Các cytokin này xuất hiện sẽ phát huy tác dụng, và hậu quả sẽ làm cho bệnh nha chu trở nên trầm trọng hơn do làm tăng phá hủy tổ chức nha chu và tiêu xương ổ răng. Ngoài ra, sự xuất hiện của các cytokin này cũng có tác động ngược tới đái tháo đường do có tác dụng kháng insulin.

Các nghiên cứu đã chứng minh TNF- α đóng một vai trò quan trọng trong sự kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Mặt khác, một số nghiên cứu cũng chứng minh ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh nha chu nặng có hiện tượng tăng lượng TNF- α trong tuần hoàn, song hành với tăng nồng độ IL-1β trong dịch khe nướu và tăng nồng độ HbA1c trong huyết thanh. Đây cũng là một bằng chứng cho thấy nhiễm khuẩn mạn tính kéo dài sẽ là nguy cơ cho đái tháo đường type 2 bởi các tác động bất lợi của TNF- α và IL-1β.

3. Điều trị bệnh nha chu ở người đái tháo đường type 2

Tổng hợp nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nha chu và đái tháo đường có mổi tương quan 2 chiều.

Bệnh nha chu và đái tháo đường có tương quan hai chiều. Nhiễm khuẩn nha chu có tác động bất lợi đến kiểm soát glucose máu ở người đái tháo đường type 2 do hậu quả của sự đối kháng insulin; việc điều trị nha chu, nhằm loại bỏ các yếu tố bệnh sinh và làm giảm hiện tượng sưng nề,viêm nhiễm có tác động tích cực đối với việc kiểm soát glucose máu. Các nghiên cứu can thiệp cho thấy có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê các chỉ số nha chu song hành với  cải thiện chỉ số HbA1c ở các bệnh nhân bị bệnh nha chu có đái tháo đường.