Bs Bùi Thị Bích Liễu - 

Nguy cơ tiến triển ung thư dạ dày: bệnh nhân viêm teo dạ dày kèm chuyển sản ruột có nguy cơ tiến triển ung thư cao hơn khi có các yếu tố sau đây:

• Chuyển sản ruột không hoàn toàn.
• Chuyển sản ruột tiến triển.
• Tiền căn gia đình ( 3 thế hệ ung thư dạ dày).
• Hút thuốc lá.
• Lạm dụng rượu.

1. Tổn thương tiền ung thư dạ dày:

là những tổn thương có sự thay đổi về mặt mô học có thể diễn tiến sớm thành mô ung thư. Ba tổn thương được phân loại tiền ung thư: viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính, chuyển sản ruột dạ dày và nghịch sản, trong đó nghịch sản là tổn thương tiền ung thư trực tiếp.

Viêm teo dạ dày và chuyển sản ruột là 2 yếu tố nguy cơ độc lập của ung thư dạ dày. Một nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy tỷ lệ ung thư dạ dày sau 5 năm của viêm teo dạ dày nặng và chuyển sản ruột lần lượt từ 2-10% và 5,3-9,8%.

2. Phân loại giai đoạn viêm teo dạ dày và chuyển sản ruột:

• Viêm teo dạ dày: hệ thống phân loại Operative Link on Gastritis Assessment (OLGA) bởi Rugge và Genta được sử dụng.
• Chuyển sản ruột: hệ thống phân loại Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment (OLGIM) bởi Capella và cộng sự được sử dụng.
• Hệ thống phân loại OLGA và OLGIM chia thành 5 giai đoạn 0, I ,II , III, IV tuỳ theo mức độ viêm ở hang vị và thân vị (Sydney system). Ba giai đoạn 0, I, II được phân loại nguy cơ thấp. Hai giai đoạn III, IV được phân loại nguy cơ cao.
• Đồng thuận Kyoto Global về H.pylori gastritis 2014 gợi ý sử dụng OLGA hoặc OLGIM cho đánh giá nguy cơ ung thư dạ dày.

Dự báo nguy cơ ung thư dạ dày ở bệnh nhân viêm teo dạ dày và chuyển sản ruột khi dựa vào phân loại nhóm nguy cơ thấp và cao cho thấy độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao. Theo dõi sát nhóm bệnh nhân nguy cơ cao. Mặc dù khoảng thời gian nội soi ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và thấp còn nhiều tranh cãi, theo các nghiên cứu ở Hàn Quốc bệnh nhân chuyển sản ruột nặng nội soi theo dõi mỗi 1 năm nhằm phát hiện ung thư sớm.

3. Phân biệt viêm teo dạ dày chuyển sản tự miễn (AMAG) và viêm teo dạ dày chuyển sản do môi trường (EMAG) (nhiễm Hp, thuốc lá, rượu bia, ăn mặn):

• Vị trí tổn thương: AMAG- chủ yếu liên quan thân vị và phình vị. EMAG- tất cả vị trí gồm cả hang vị.
• Tình trạng sản xuất acid: AMAG- mất hoàn toàn. EMAG- giảm sản xuất.
• Nồng độ Gastrin: AMAG- tăng rõ rệt. EMAG- thay đổi.
• Kháng thể: AMAG- kháng thể kháng tế bào thành và yếu tố nội. EMAG- kháng thể kháng khuẩn Hp.
• Thiếu vitamin B12: AMAG- hay gặp, thường nặng. EMAG- ít gặp, thường nhẹ.
• Bệnh kèm: AMAG- rối loạn tự miễn khác kèm theo. EMAG- loét dạ dày tá tràng, adenocarcinoma, MALToma.

4. Phân biệt chuyển sản ruột hoàn toàn ( complete GIM) và không hoàn toàn ( incomplete GIM)

• Chuyển sản ruột được phân loại dựa vào mô bệnh học gồm chuyển sản ruột hoàn toàn và không hoàn toàn. Chuyển sản ruột không hoàn toàn giống biểu mô đại tràng, với các giọt chất nhầy không đều có kích thước thay đổi trong tế bào chất và không có viền bàn chải. Chuyển sản ruột hoàn toàn giống tế bào biểu mô ruột non với tế bào ưa acid, bờ bàn chải, tế bào Gobnet và tế bào Paneth biến đổi.
• Bệnh nhân với chuyển sản ruột không hoàn toàn sẽ được nội soi kèm sinh thiết đánh giá mức độ lan rộng đồng thời loại trừ loạn sản hoặc ung thư biểu mô tế bào tuyến. Thực hiện bấm sinh thiết tại 6 vị trí dạ dày bao gồm: bờ cong nhỏ vùng hang vị, bờ cong lớn vùng hang vị, góc bò cong nhỏ dạ dày- bờ cong lớn dạ dày- bờ cong nhỏ dạ dày- đáy vị và bất kỳ vị trí tổn thương (nếu có).
• Chuyển sản ruột hoàn toàn kết hợp nguy cơ thấp ung thư dạ dày, nếu bệnh nhân không có nguy cơ khác của ung thư dạ dày thì không cần nội soi theo dõi.
• Yếu tố nguy cơ chuyển sản ruột: nhiễm Hp, chế độ ăn nhiều muối, thuốc lá, rượu bia, trào ngược dịch mật mạn tính.

5. Khoảng thời gian nội soi theo dõi ở bệnh nhân viêm teo dạ dày chuyển sản ruột- Theo các hiệp hội tiêu hoá thế giới

a. Hội nội soi Châu Âu 2019 (European Society of Gastrointestinal Endoscopy- ESGE)

Bệnh nhân chuyển sản ruột ở một vị trí (hang vị hoặc thân vị), đồng thời tiền căn gia đình ung thư dạ dày hoặc chuyển sản ruột không hoàn toàn hoặc viêm dạ dày nhiễm Hp dai dẳng hoặc viêm dạ dày tự miễn =)) nội soi độ phân giải cao với nhuộm màu kèm sinh thiết và theo dõi mỗi 3 năm- Low quality evidence, weak recommendation.

Bệnh nhân viêm teo dạ dày tiến tiển ( teo nặng hoặc chuyển sản ruột ở cả 2 vùng hang vị và thân vị, OLGA/ OLGIM III/IV=)) theo dõi mỗi 3 năm với nội soi độ phân giải cao- Low quality evidence, strong recommendation.

Bệnh nhân viêm teo dạ dày giai đoạn tiến triển đồng thời có tiền căn gia đình bị ung thư dạ dày=)) theo dõi tích cực mỗi 1-2 năm sau chẩn đoán- Low quality evidence, weak recommendation.

Nội soi dạ dày có tổn thương kèm kết quả mô bệnh học loạn sản cao hoặc thấp hoặc carcinoma =)) đánh giá giai đoạn và điều trị- High quality evidence, strong recommendation.

b. Hội tiêu hoá Anh quốc 2019

Gợi ý nội soi dạ dày theo dõi mỗi 3 năm ở bệnh nhân viêm teo dạ dày lan rộng hoặc chuyển sản ruột vùng hang vị với thân vị- Low quality, strong recommendation.

Nội soi theo dõi ở bệnh nhân viêm teo dạ dày hoặc chuyển sản ruột giới hạn tại vùng hang vị không được khuyến cáo. Trừ khi kèm các yếu tố nguy cơ khác như: tiền căn gia đình ung thư dạ dày, nhiễm Hp dai dẵng =)) nội soi mỗi 3 năm- Low quality, strong recommendation.

c. ASGE gợi ý nội soi dạ dày trong vòng 6 tháng sau chẩn đoán thiếu máu ác tính hoặc có triệu chứng tiêu hoá trên ở bệnh nhân thiếu máu ác tính.

d. Theo khuyến cáo Nhật Bản Hàn Quốc: bệnh nhân viêm teo dạ dày chuyển sản ruột có nguy cơ cao ung thư dạ dày=)) nội soi theo dõi mỗi 1-3 năm.

6. Quản lý tổn thương tiền ung thư dạ dày

• Viêm teo dạ dày, chuyển sản ruột và tổn thương dạ dày đang tiến triển có thể được điều trị với tiệt trừ vi khuẩn H.pylori dạ dày nếu dương tính, sử dụng PPI ngắn hạn và thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày. Viêm dạ dày đang tiến triển là yếu tố quan trọng cho viêm teo dạ dày tiến triển, nguyên nhân gồm: nhiễm H.pylori, trào ngược dịch mật, thuốc, chế độ ăn và sinh hoạt. Mục tiêu của điều trị là loại bỏ nguyên nhân, cải thiện triệu chứng và giảm viêm niêm mạc.
• Tiệt trừ H.pylori ở bệnh nhân với tổn thương tiền ung thư giúp giảm đáng kể tiến triển ung thư, tuy nhiên cũng cần theo dõi.
• Folic acid, vitamin C, E and selenium có thể làm chậm tiến triển viêm teo dạ dày vì thế làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày.
• PGI, PGI/II (PGR), G-17 và H.pylori-IgG có thể được sử dụng để tầm soát bệnh nhân viêm teo dạ dày với nguy cơ cao ung thư dạ dày từ dân số chung.
• Test huyết thanh MG7 có thể được sử dụng để hỗ trợ tầm soát nhóm bệnh nhân nguy cơ cao ung thư dạ dày. MG7 là kháng thể đơn dòng đặc hiệu cho ung thư dạ dày với độ nhạy và độ dặc hiệu cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ping Wang et al (2022) Chinese integrated guideline on the management of gastric precancerous condiction and lesion. Chinese medicine.
2. Shrouq Khazaaleh et al. Gastric intestinal metaplasia and gastric cancer prevention: watchful waiting. Cleveland clinic journal of medicine. Volume 91 number 1 january 2024.
3. Phạm Văn Hùng và cộng sự (2022). Đặc điểm viêm teo niêm mạc dạ dày theo phân loại OLGA và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân đến khám tại bệnh viện đại học Y Hà Nội. Tạp chí Y học Việt Nam tập 514 số 2.