Bs Lê Văn Tuân - 

Vasopressin trong Sốc nhiễm trùng kháng Catecholamine: Tại sao, Khi nào và Như thế nào?

Nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân nặng nên được coi là một trường hợp cấp cứu y tế. Sốc nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) với tỷ lệ tử vong từ 40 đến 60% (Russell và cộng sự 2008). Điều trị huyết động trong sốc nhiễm trùng thường được hướng dẫn bởi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực động mạch trung bình (MAP) và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2). Đặc biệt, MAP <60 mmHg có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao (Varpula et al. 2005). Theo Hướng dẫn chiến dịch sống sót sau nhiễm trùng huyết (SSC), hồi sức kịp thời và hiệu quả bằng dịch truyền là điều cần thiết để ổn định bệnh nhân. Các hướng dẫn khuyến nghị sử dụng tối thiểu 30 ml/kg (trọng lượng cơ thể lý tưởng) dịch tinh thể IV trong quá trình hồi sức ban đầu bằng dịch truyền (Evans et al. 2021). Tuy nhiên, trong những năm gần đây, cách tiếp cận này đã bị nghi ngờ do thiếu sự cá nhân hóa ở giai đoạn đầu của quá trình hồi sức.

Mục tiêu chính của truyền dịch ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết là tăng thể tích nội mạch, cải thiện hồi lưu tĩnh mạch và tiền tải tim và tăng cung lượng tim. Có đủ bằng chứng cho thấy tác dụng có lợi của việc kết hợp truyền dịch với thuốc vận mạch trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng huyết. Kết hợp cả hai có thể làm tăng áp lực hệ thống trung bình và hồi lưu tĩnh mạch và điều chỉnh hạ huyết áp tốt hơn. Ngoài ra, cách tiếp cận kết hợp giữa truyền dịch và thuốc vận mạch có thể hạn chế tình trạng quá tải dịch, vốn là một yếu tố độc lập dẫn đến kết quả xấu ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết (Hamzaoui 2021). Bắt đầu dùng thuốc vận mạch sớm ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng đã được chứng minh là có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn, thời gian đạt được MAP ngắn hơn và thể tích dịch truyền tĩnh mạch ít hơn trong vòng 6 giờ (Yuting et al. 2020).

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, dopamine có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn và nguy cơ rối loạn nhịp tim cao hơn so với norepinephrine (De Backer et al. 2012). Do đó, norepinephrine là thuốc vận mạch được lựa chọn. Hướng dẫn của SSC cũng khuyến nghị sử dụng norepinephrine làm thuốc vận mạch đầu tay (Evans et al. 2021).

Tuy nhiên, có một số bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị không đáp ứng với norepinephrine. Ở những bệnh nhân này, liều cao norepinephrine có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Trong những trường hợp như vậy, các hướng dẫn của SSC khuyến nghị vasopressin là thuốc vận mạch hàng thứ hai cho catecholamine. Trong thực hành lâm sàng, vasopressin được thêm vào khi liều norepinephrine nằm trong khoảng 0,25-0,5 µg/kg/phút. Kích hoạt arginine-vasopressin là một phản ứng nội tiết tố đối với hạ huyết áp liên quan đến giãn mạch. Nó gây ra sự co mạch thông qua việc kích hoạt các thụ thể V1a trên các tế bào cơ trơn mạch máu. Việc kích hoạt các thụ thể V1a dẫn đến kết tập tiểu cầu. Vasopressin cũng gắn vào thụ thể V2 dẫn đến tái hấp thu nước và thụ thể V1b kích thích tiết insulin. Trong sốc nhiễm trùng, nồng độ vasopressin trong huyết tương thấp. Nhiễm trùng càng nghiêm trọng, mức vasopressin càng thấp. Đặc tính co mạch của vasopressin rất hữu ích trong việc kiểm soát sốc do giãn mạch ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có huyết áp thấp và giảm tốc độ truyền norepinephrine để tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình khử catecholamin (Demiselle và cộng sự 2020). Trong thử nghiệm VASST, thuốc vận mạch và norepinephrine được sử dụng cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng kháng dịch. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong trong 28 ngày ở nhóm vasopressin và norepinephrine. Cũng không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong trong 90 ngày, tỷ lệ rối loạn chức năng cơ quan hoặc tỷ lệ các tác dụng phụ nghiêm trọng giữa hai nhóm. Truyền vasopressin dẫn đến giảm nhanh tổng liều norepinephrine trong khi duy trì MAP (Russell et al. 2008). Vì thế, vasopressin là một thay thế hiệu quả cho thuốc vận mạch catecholamine. Việc sử dụng vasopressin cùng với thuốc vận mạch catecholamine ở bệnh nhân sốc phân bố đã được phát hiện là có liên quan đến việc giảm nguy cơ rung tâm nhĩ so với chỉ sử dụng catecholamine (McIntyre và cộng sự 2018). Đánh giá của SSC cũng cho thấy rằng vasopressin với norepinephrine làm giảm tỷ lệ tử vong so với chỉ dùng norepinephrine. Theo hướng dẫn, ở những bệnh nhân không thể sử dụng liều cao norepinephrine, nên bổ sung vasopressin thay vì tăng liều norepinephrine và bắt đầu dùng vasopressin khi liều norepinephrine nằm trong khoảng 0,25-0,5 mg /kg/phút (Evans và cộng sự 2021). Tuy nhiên, khuyến nghị này có thể có một số sai sót.

Landiolol cho Beta-Blockade trong ICU: Tại sao, Khi nào và Như thế nào

Thuốc chẹn beta có nhiều tác dụng, bao gồm tác dụng lên tim, tăng thời gian tâm trương, giảm tiêu thụ oxy của cơ tim và cải thiện hiệu quả chuyển hóa. Thuốc chẹn beta cũng có tác dụng bảo vệ tim mạch, chống huyết khối và cũng có thể có tác dụng chống viêm. Landiolol, một thuốc chẹn beta tác dụng cực ngắn, có thời gian bán hủy rất ngắn khoảng 4 phút và bắt đầu tác dụng nhanh (1 phút) so với esmolol có thời gian bán hủy ngắn là 9 phút. Thời gian tác dụng của Landiolol là 15 phút so với 30 phút của esmolol. Landiolol có ảnh hưởng tối thiểu đến thời gian của điện thế hoạt động trong tế bào cơ tim và không làm thay đổi khả năng co bóp của cơ tim. Ngoài ra, huyết áp tâm thu với landiolol không thay đổi so với esmolol dẫn đến giảm phụ thuộc vào liều. Bảng 1  nêu bật những khác biệt chính giữa các thuốc chẹn beta hàng đầu được sử dụng.

Trong ICU, thuốc chẹn beta như landiolol có thể được sử dụng cho nhiều chỉ định bao gồm rung tâm nhĩ, suy tim mạn tính, rối loạn nhịp tim và bão điện, VV và VA ECMO, bóc tách động mạch chủ mà không thiếu động mạch chủ cấp tính và Tako-Tsubo và pheochromocytoma.

Trong một nghiên cứu ở những bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim nhanh liên quan đến nhiễm trùng huyết, Landiolol giúp đạt được nhịp tim 60-94 nhịp/phút sau 24 giờ so với nhóm đối chứng và giảm đáng kể tỷ lệ rối loạn nhịp tim mới khởi phát. Landiolol cũng được dung nạp tốt. Tuy nhiên, khi sử dụng nên theo dõi chặt chẽ huyết áp và nhịp tim do nguy cơ hạ huyết áp ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng (Kakikhana et al. 2020).

Các báo cáo trường hợp bệnh nhân bị bệnh nặng với nhịp tim nhanh cũng chứng minh điều trị thành công bằng cách tiêm tĩnh mạch liên tục Landiolol. Landiolol dẫn đến giảm nhịp tim hiệu quả với tác dụng tối thiểu đối với huyết áp (Gangi và cộng sự 2022).

Thuốc chẹn beta như landiolol cũng có thể giúp cải thiện quá trình oxy hóa ở những bệnh nhân sử dụng oxy hóa qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch (VV-ECMO). Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân thiếu oxy trong VV-ECMO, việc sử dụng thuốc chẹn beta có liên quan đến sự gia tăng vừa phải độ bão hòa oxy trong vòng 12 giờ sau khi bắt đầu điều trị (Bunge et al. 2019). Một nghiên cứu khác đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn của thuốc chẹn beta tác dụng cực ngắn trong tình trạng thiếu oxy kháng trị trong VV-ECMO ở bệnh nhân viêm phổi do COVID-19. Do đó, thuốc chẹn beta có thể được sử dụng thay thế cho các liệu pháp cứu nguy khác (Emrani và cộng sự 2022).

Quản lý sốc nhiễm trùng: Trường hợp lâm sàng với Vasopressin và Landiolol

Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ đối với các biến cố tim trong khi điều trị bằng thuốc vận mạch catecholamine đã được thiết lập rõ ràng. Kết quả từ một nghiên cứu quan sát cho thấy các biến cố bất lợi về tim xảy ra ở 48,2% bệnh nhân trong khoa chăm sóc tích cực phẫu thuật bị suy tim mạch. Mức độ và thời gian điều trị thuốc vận mạch catecholamine cũng liên quan độc lập với các biến cố bất lợi về tim (Schmittinger et al. 2012).

Một nghiên cứu trường hợp từ St. Vincenz Krankenhaus Limburg chứng minh lợi ích của việc sử dụng vasopressin với landiolol. Một người đàn ông 55 tuổi có một saphena bắc cầu tĩnh mạch. Bệnh nhân đã phẫu thuật CABG vào năm 2018, tiền sử rung tâm nhĩ dai dẳng cùng với đái tháo đường không phụ thuộc insulin, tăng huyết áp động mạch và tăng lipid máu. Bệnh nhân này có một nguyên nhân sốc nhiễm trùng hiếm gặp: viêm cân hoại tử. Bệnh nhân được đưa đến OR để phẫu thuật. Anh ấy đã được bắt đầu điều trị bằng kháng sinh thông thường nhưng lại bị sốc nhiễm trùng nghiêm trọng khác trong ICU. Bệnh nhân có yêu cầu cao đối với norepinephrine. Kết quả siêu âm tim cho thấy phân suất tống máu của bệnh nhân giảm còn 30%. Nhồi máu cơ tim đã được loại trừ vì anh ta không có bất thường chuyển động thành vùng, nhưng anh ta bị bệnh cơ tim nặng. Ngoài norepinephrine và dobutamine, bệnh nhân còn được điều trị bằng vasopressin, bắt đầu với liều 1IU/giờ và tăng lên khi huyết áp bắt đầu giảm. Khi nhịp tim cũng bắt đầu tăng, Landiolol được thêm vào, bắt đầu với liều thấp và cuối cùng tăng lên 4µg/kg/phút. Mặc dù bệnh nhân luôn ở trong tình trạng rung tâm nhĩ, nhưng tần số đã giảm xuống mức có thể chấp nhận được khoảng 90 đến 100. Huyết áp tâm thu của anh ta tăng lên khoảng 110 mmHg và lượng norepinephrine có thể giảm xuống. Điều này cho thấy vasopressin có thể được sử dụng để tăng huyết áp khi giảm liều norepinephrine, trong khi Landiolol có thể được sử dụng để giảm nhịp tim mà không ảnh hưởng tiêu cực đến huyết áp.

Kết luận

Sốc nhiễm trùng nên được xử lý như một trường hợp khẩn cấp và cần can thiệp nhanh chóng. Hạ huyết áp nên được giải quyết càng nhanh càng tốt đồng thời tránh quá tải dịch và liều cao norepinephrine. Vasopressin được khuyến cáo thêm vào với liều norepinephrine 0,25-0,5µg/kg/phút theo hướng dẫn của SSC. Điều này có thể giúp đạt được MAP mục tiêu trong khi giảm liều norepinephrine và các tác dụng phụ liên quan đến nó. Nó cũng có thể giúp giảm nguy cơ rối loạn nhịp tim nhanh và nhu cầu RRT. Tính hiệu quả và an toàn của Landiolol, một thuốc  β tác dụng cực ngắn-blocker, để điều trị nhịp tim nhanh liên quan đến nhiễm trùng huyết đã được thiết lập tốt trong các nghiên cứu lâm sàng. Landiolol có tính chọn lọc beta1 rất cao và làm giảm nhịp tim một cách hiệu quả với các tác động tiêu cực tối thiểu đối với huyết áp và co bóp cơ và rất phù hợp để điều trị bệnh nhân bị bệnh nặng. 

Nguồn: //healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/improving-haemodynamic-management-of-icu-patients-decatecholaminisation-cardiac-stress-reduction