Bs Nguyễn Thị Kiều Trinh - 

Streptococcus  nhóm B  (GBS) hoặc  Streptococcus agalactiae  là một loại vi khuẩn gram dương sống ký sinh ở đường tiêu hóa và sinh dục. Tại Hoa Kỳ, GBS được biết đến là nguyên nhân truyền nhiễm phổ biến nhất gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh.

GBS được biết là gây ra cả nhiễm trùng khởi phát sớm và khởi phát muộn ở trẻ sơ sinh, nhưng các biện pháp can thiệp hiện tại chỉ có hiệu quả trong việc phòng ngừa bệnh khởi phát sớm. Nhiễm GBS khởi phát sớm xảy ra trong tuần đầu tiên sau sinh, trong khi bệnh khởi phát muộn xảy ra sau tuần đầu tiên của cuộc đời.

Bài viết sẽ tập trung vào các hướng dẫn hiện hành liên quan đến việc sàng lọc bệnh nhân mang thai đối với GBS trong quá trình chăm sóc trước khi sinh và dự phòng trong sinh nhằm mục đích ngăn ngừa nhiễm GBS khởi phát sớm.

Bệnh nguyên

• Yếu tố nguy cơ chính của nhiễm GBS khởi phát sớm là sự xâm nhập vào đường sinh dục của người mẹ với Streptococcus nhóm B trong quá trình chuyển dạ. GBS là một vi khuẩn bình thường của đường tiêu hóa (GI), là vi khuẩn thường trú trong người mẹ. Cấy GBS nên được thực hiện trong mỗi lần mang thai vì quá trình xâm nhiễm có thể chỉ là tạm thời.
• Nhiễm trùng đường tiết niệu GBS dương tính tại bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ là một dấu hiệu của nhiễm trùng nặng và những bệnh nhân này nên được điều trị dự phòng ngay cả khi nuôi cấy GBS âm tính từ 35 đến 37 tuần.
• Các yếu tố nguy cơ khác của bệnh GBS khởi phát sớm bao gồm tuổi mẹ trẻ và chủng tộc da đen.
• Chuyển dạ sinh non (dưới 37 tuần), mẹ sốt khi chuyển dạ (trên 100,4 F hoặc 38 độ C), và vỡ ối kéo dài (hơn 18 giờ) cũng là những yếu tố nguy cơ của bệnh GBS khởi phát sớm. 
• Tỷ lệ nhiễm GBS trong thai kỳ là 10-30%. Nếu không có biện pháp phòng ngừa, nhiễm GBS khởi phát sớm xảy ra ở 1% đến 2% trẻ sơ sinh được sinh ra từ các bà mẹ nhiễm GBS .

Dịch tễ học

Như đã nêu ở trên, tỷ lệ nhiễm GBS trong thai kỳ là 10-30%. Trong 20 năm qua, những phát triển trong sàng lọc tìm vi khuẩn GBS, dự phòng trong sinh và phòng ngừa thứ phát bệnh GBS khởi phát sớm đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm GBS khởi phát sớm. 

Vào đầu những năm 1990, có khoảng 1,7 trường hợp nhiễm GBS khởi phát sớm trên 1000 trẻ đẻ sống. Con số này đã giảm xuống 0,34 - 0,37 trên 1000 trẻ đẻ sống trong những năm gần đây. 70% trường hợp nhiễm GBS khởi phát sớm là ở trẻ đủ tháng (trên 37 tuần) . 

Điều thú vị là, 60% trường hợp nhiễm trùng khởi phát sớm xảy ra ở những bệnh nhân có cấy GBS âm đạo âm tính từ 35 đến 37 tuần. Sự xâm nhập của liên cầu nhóm B ở khu vực âm đạo là không thường xuyên. Có tới 33% bệnh nhân có cấy GBS dương tính ở tuần thứ 35-37, không có vi khuẩn khi sinh. Ngược lại, khoảng 10% phụ nữ bị nhiễm khuẩn khi sinh sẽ có kết quả cấy âm tính ở tuần thứ 35-37. 

Sinh lý bệnh

Con đường chính của nhiễm GBS khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh là lây truyền dọc từ các bà mẹ bị nhiễm khuẩn khi đi qua âm đạo khi chuyển dạ và sinh . Phần lớn trẻ sơ sinh tiếp xúc với GBS trong quá trình sinh đẻ bị nhiễm GBS và không phát triển các dấu hiệu hoặc triệu chứng của nhiễm GBS. Thai nhi cũng dễ bị nhiễm trùng khi GBS xâm nhập vào nước ối, có hoặc không có vỡ ối . 

Đánh giá

Biện pháp bảo vệ chính chống lại nhiễm trùng GBS khởi phát sớm là dùng kháng sinh dự phòng cho bà mẹ trong quá trình chuyển dạ và sinh.

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) khuyến nghị sàng lọc dựa trên nuôi cấy vi khuẩn GBS qua âm đạo ở tất cả các bệnh nhân từ 35 đến 37 tuần tuổi thai.  Nuôi cấy được thực hiện vào thời điểm này của thai kỳ vì giá trị dự đoán âm tính của nuôi cấy GBS là cao nhất (95% đến 99%) trong 5 tuần đầu tiên sau khi thực hiện. 

Những bệnh nhân có chỉ định khởi phát chuyển dạ sinh non hoặc sớm sẽ được hưởng lợi từ việc nuôi cấy GBS vào hoặc trước 35 tuần, trong khi những bệnh nhân con so với cổ tử cung không thuận lợi có thể được hưởng lợi từ việc cấy GBS ở tuần thứ 37. Kháng sinh đồ phải được thực hiện trên tất cả các mẫu cấy GBS để hướng dẫn điều trị dự phòng bằng kháng sinh ở bệnh nhân dị ứng với penicillin .

Vi khuẩn GBS niệu là một dấu hiệu khác của sự xâm nhập đường sinh dục. Tất cả bệnh nhân mang thai nên được kiểm tra vi khuẩn niệu không triệu chứng trong thai kỳ, và tất cả phụ nữ có vi khuẩn GBS niệu tại bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ nên được điều trị dự phòng trong sinh . 

Nếu tình trạng GBS không rõ, nên bắt đầu điều trị dự phòng bằng kháng sinh ở những bệnh nhân chuyển dạ sinh non (tuổi thai dưới 37 tuần), mẹ sốt trong khi chuyển dạ (trên 100,4 F hoặc 38độ C), vỡ ối trên 18 giờ và / hoặc ở những bệnh nhân có tiền sử sinh con trước đây bị nhiễm GBS khởi phát sớm .

Điều trị / Quản lý

Penicillin G tiêm tĩnh mạch là phương pháp điều trị được lựa chọn để điều trị kháng sinh dự phòng. Penicillin G 5 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch liều đầu tiên, sau đó là 2,5 đến 3 triệu đơn vị sau mỗi 4 giờ trong chuyển dạ cho đến khi sinh. Ampicillin là một thay thế hợp lý cho penicillin G nếu không có sẵn Penicillin G. Ampicillin được dùng dưới dạng liều đầu tiên 2g vào tĩnh mạch, sau đó tiêm tĩnh mạch 1 g mỗi 4 giờ trong khi chuyển dạ cho đến khi sinh .

Penicillin G và ampicillin không được dùng cho những bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin. Điều trị dự phòng bằng kháng sinh ở những bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch, suy hô hấp, hoặc mày đay sau khi dùng penicillin hoặc cephalosporin được hướng dẫn bằng kháng sinh đồ . 

Nếu GBS nhạy cảm với cả Clindamycin và Erythromycin, thì Clindamycin 900 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ được khuyến cáo để dự phòng GBS trong chuyển dạ cho đến khi sinh. Đôi khi kháng sinh đồ của GBS nhạy cảm với Clindamycin nhưng lại kháng với Erythromycin. 

Đề kháng với Erythromycin có thể gây ra đề kháng với Clindamycin. Vì lý do này, nếu môi trường nuôi cấy kháng với Erythromycin, Vancomycin 1g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ được khuyến cáo để dự phòng GBS.

Ở những bệnh nhân không làm kháng sinh đồ với GBS mà dị ứng với Penicillin, Vancomycin được khuyến cáo để dự phòng GBS với liều lượng như trên. Tuy nhiên, tình trạng kháng Fluoroquinolones, Macrolid và Vancomycin đã được báo cáo.

Có thể dùng cefazolin 2g tĩnh mạch liều đầu tiên sau đó 1g mỗi 8 giờ cho những bệnh nhân không có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch, suy hô hấp, hoặc mày đay sau khi dùng Penicillin hoặc Cephalosporin.

Bắt đầu điều trị dự phòng bằng kháng sinh trên 4 giờ trước khi sinh được coi là điều trị dự phòng bằng kháng sinh đầy đủ và có hiệu quả trong việc ngăn ngừa lây truyền GBS cho thai nhi. Tuy nhiên, dự phòng bằng kháng sinh được dùng trong khoảng thời gian ngắn hơn sẽ cung cấp một số biện pháp bảo vệ. Nếu bệnh nhân chuyển dạ tích cực và dự kiến ​​sinh trong vòng ít hơn 4 giờ, thì vẫn nên bắt đầu điều trị dự phòng bằng kháng sinh.

Vắc xin GBS hứa hẹn chống lại nhiễm trùng GBS khởi phát sớm, nhưng hiện không có vắc xin GBS nào được chấp thuận trên thị trường.

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm phổi do vi khuẩn
• Viêm mô tế bào
• Nhiễm trùng đường tiết niệu ở phụ nữ
• Các biểu hiện ngoài da của viêm cân gan chân hoại tử
• Viêm đĩa đệm
• Viêm nội mạc tử cung
• Áp xe ngoài màng cứng
• Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
• Viêm màng não
• Viêm xương tủy trong y học khẩn cấp
• Viêm khớp nhiễm trùng
• Nhiễm trùng đường tiết niệu trong thai kỳ
• Vết thương nhiễm trùng

Tiên lượng

Kể từ khi bắt đầu sàng lọc thường quy để tìm vi khuẩn GBS và điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong đẻ, tỷ lệ nhiễm GBS khởi phát sớm đã giảm khoảng 80%. Hiệu quả của điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong đẻ được ước tính từ 86% đến 89%.

 Sàng lọc nuôi cấy GBS trong quá trình chăm sóc trước khi sinh sẽ không xác định được tất cả phụ nữ nhiễm GBS trong quá trình chuyển dạ vì hiện tượng nhiễm khuẩn đường sinh dục có thể chỉ là tạm thời. Khoảng 60% các trường hợp nhiễm GBS khởi phát sớm xảy ra ở trẻ sơ sinh được sinh ra từ những bệnh nhân nuôi cấy GBS âm tính ở tuần thứ 35 đến 37 .

Nhiễm GBS khởi phát sớm thường xuất hiện trong 24 đến 48 giờ đầu sau sinh. Các triệu chứng bao gồm suy hô hấp, ngừng thở, với các dấu hiệu của nhiễm trùng huyết . Nhiễm trùng huyết và viêm phổi thường là do nhiễm GBS khởi phát sớm, nhưng hiếm khi có thể xảy ra viêm màng não. 

Tỷ lệ tử vong do nhiễm GBS giai đoạn đầu ở trẻ sinh non cao hơn nhiều so với trẻ đủ tháng. Trẻ sinh non bị nhiễm GBS khởi phát sớm có tỷ lệ tử vong theo trường hợp từ 20% đến 30% so với 2% đến 3% ở trẻ đủ tháng.

Các biến chứng

Sự lây nhiễm và sự xâm nhập của vi khuẩn liên cầu nhóm B ở mẹ (GBS) có thể dẫn đến các kết quả bất lợi khác nhau, bao gồm tăng tỷ lệ mắc bệnh sốt và viêm màng đệm có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết ở mẹ. Ngoài ra, GBS ở mẹ cũng là nguyên nhân gây ra viêm nội mạc tử cung, sinh mổ, nhiễm trùng vết mổ sau mổ, viêm bể thận và các nhiễm trùng tăng dần khác dẫn đến nhiễm trùng huyết ở mẹ và sau đó là sinh non. Hơn nữa, viêm vú ở mẹ và áp xe vú cũng có thể do liên cầu nhóm B ở mẹ. Cuối cùng, viêm màng não, viêm nội tâm mạc và viêm tủy xương cũng được mô tả là các biến chứng trong một số trường hợp hiếm gặp .

Tại Hoa Kỳ, GBS được biết đến là nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến nhất gây ra bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh.

• Kháng sinh dự phòng trong sinh chỉ có hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng GBS khởi phát sớm .
• CDC khuyến nghị tầm soát thường quy với nuôi cấy dịch âm đạo GBS từ 35 đến 37 tuần trong mỗi thai kỳ. 
• Dự phòng bằng kháng sinh trong sinh được khuyến cáo với cấy dịch âm đạo GBS dương tính, vi khuẩn GBS niệu bất kỳ lúc nào trong thai kỳ, hoặc tiền sử sinh nở của trẻ sơ sinh bị nhiễm GBS khởi phát sớm .
• Nếu tình trạng GBS không rõ, khuyến cáo dự phòng bằng kháng sinh trong khi sinh non (dưới 37 tuần), khi mẹ bị sốt trong khi chuyển dạ, hoặc khi vỡ ối kéo dài (trên 18 giờ).
• Penicillin G tiêm tĩnh mạch là kháng sinh được lựa chọn để điều trị dự phòng
• Các lựa chọn bổ sung để dự phòng bằng kháng sinh là ampicillin, cefazolin, clindamycin, hoặc vancomycin .

Nâng cao kết quả chăm sóc sức khỏe trong thai kỳ

Phòng ngừa lây nhiễm GBS trong thời kỳ mang thai đòi hỏi nỗ lực của đội ngũ chuyên nghiệp. Tất cả nhân viên y tế chăm sóc phụ nữ mang thai nên sàng lọc những bệnh nhân này để tìm GBS.

Kể từ khi bắt đầu sàng lọc thường quy để tìm vi khuẩn GBS và điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong đẻ, tỷ lệ nhiễm GBS khởi phát sớm đã giảm khoảng 80% . Hiệu quả của điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong đẻ được ước tính từ 86% đến 89%.

Sàng lọc nuôi cấy GBS trong quá trình chăm sóc trước khi sinh sẽ không xác định được tất cả phụ nữ nhiễm GBS trong quá trình chuyển dạ vì hiện tượng nhiễm khuẩn đường sinh dục có thể là tạm thời. Khoảng 60% trường hợp nhiễm GBS khởi phát sớm xảy ra ở trẻ sơ sinh được sinh ra từ những bệnh nhân nuôi cấy GBS âm tính ở tuần thứ 35 đến 37.

Nguồn: John A. Morgan; Nowera Zafar; Danielle B. Cooper, Group B Streptococcus And Pregnancy, Last Update: August 23, 2020. (www.ncbi.nlm.nih.gov)