Bs Nguyễn Thị Hồng Vy -

1. Giới thiệu

Ung thư amydan là 1 dạng phổ biến của u vùng hầu họng, tỷ lệ mắc gia tăng rõ rệt cùng với tỷ lệ nhiễm HPV ngày càng tăng- nguyên nhân gây ra các ung thư. Việc nhiễm HPV có ảnh hưởng nghiêm trọng trong việc tiên lượng ung thư amydan, được thể hiện bởi sự thay đổi trong cách phân loại và phân chia giai đoạn TNM của WHO. Ung thư amydan có thể được quản lý bởi cả bác sĩ ung thư và bác sĩ ngoại khoa, mặc dù phương thức điều trị tối ưu nhất vẫn còn đang được nghiên cứu.

2. Nguyên nhân

Trước đây, thuốc lá và rượu được cho là nguyên nhân gây ra ung thư amydan và ung thư hầu họng, với một tiên lượng xấu. Trong những năm gần đây,sự gia tăng đột ngột về số lượng những case mắc thứ phát sau nhiễm HPV lên đến 93% những case ung thư hầu họng mới ở Tây Âu. Thêm vào đó, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy rằng việc có bạn đời bị ung thư liên quan đến HPV có thể dẫn đến khả năng gia tăng ung thư hầu họng và ung thư sinh dục.

3. Dịch tễ học

Các nghiên cứu dịch tễ học lớn cho thấy ràng, amydan là 1 bệnh phổ biến nhất của ung thư hầu họng, chiếm khoảng 23,1% ung thư vùng này, với tỷ lệ mắc là 8.4/100,000 case. Đáng lo ngại rằng, tỷ lệ ugn thư amydan và ung thư hầu họng đã tăng đáng kể trong 40 năm qua. “đại dịch virus” HPV được cho là nguyên nhân của sự gia tăng đáng kể này, ở những nước châu âu, phần trăm bệnh ung thư liên qua đến HPV gia tăng từ 42,5% trước năm 2000 đến 72,2% giữa năm 2005 và 2009. Ngược lại, ung thư hầu họng trong giai đoạn này ở những bệnh nhân không nhiễm HPV thì không tăng.

4. Mô bệnh học

HPV là virus DNA chuỗi kép liên quan đến 1 loạt các ung thư biểu mô toàn cơ thể. HPV 16 liên quan đến ung thư hầu họng nhất, các chủng gây ung thư khác bao gồm HPV 18 ít phổ biến hơn. P16 kaf 1 loại protein ức chế u tăng cao trong những khối u có HPV dương tính và được dùng làm 1 chất chỉ điểm thay thế hữu ích của HPV trong ung thư amydan.trong bảng phân loại ung thư đầu mặt cổ phiên bản 4 của WHO cho thấy sự thay đổi lớn về hiểu biết của chúng ta đối với beehj này. Ung thư hầu họng và ung thư miệng là 2 bệnh riêng biệt, do sự hiện mô lympho trong những vùng như amydan. Phần lớn ung thư amydan là ung thư biểu mô tế bào gai ( squamous cell carcinoma – SCC). Tuy nhiên, phân loại của WHO hiện nay chia thành 2 nhóm nhỏ: HPV dương tính và HPV âm tính. SCC HPV dương tính xuất hiện từ mô lympho sâu của ống tuyến amydan và phần không keratin hóa. SCC HPV âm tinhd phát triển từ biểu mô bề mặt hầu họng/ amydan liên quan đến sự phân chia keratin.

5. Tiền sử và bệnh sử

Ung thư amydan có tiền sử đa dạng. Bệnh nhân có thể than phiền về việc đau họng, đau tai một bên hoặc cảm giác khối u trong họng, với cứng hàm là biểu hiện đáng lo ngại của sự xâm lấn tại chỗ. Những trường hợp khác không có triệu chứng được gọi là những phát hiện ngẫu nhiên với amydan không đối xứng. Việc cung cấp nhiều lympho amdan gây ra những khối u không rõ nguyên phát cới sự phát triển hạch vùng cổ, đặc biệt là vùng jugulodigastric. Các dấu hiệu cờ đỏ cần hỏi bệnh nhân: sụt cân, nuốtđau, nuốt khó và khàn giọng. Hỏi kỹ tiền sử, yếu tố nguyên nhân như thuốc lá, rượu bia, thói quen ( tiêm truyền TM) có thể giúp tìm ra nguyên nhân cơ bản. Khối u HPV dương tính thường xuất hiện ở người trẻ không hút thuốc lá cả 2 giới,trong khối u HPV âm tình thường gặp ở nam giới lớn tuổi có hút thuốc lá với nhiều bệnh kèm, và do đó có tiên lượng xấu hơn.

Những bệnh nhân cần được khám kỹ tai mũi họng bởi chuyên gia tai mũi họng có kính nghiệm, bao gồm sờ hạch vùng cor và kiểm tra kỹ vùng hầu họng. Cần chú ý đặt biệt đến vùng đáy amydan nơi mà các ung thư nguyên phát dễ bị bỏ quên trong các ống nang amydan. Nội soi mũi bằng ống mềm nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân để đánh giá kỹ vùng hầu họng bao gồm việc kiểm tra amydan, lưỡi, các hốc và thành sau họng để phát hiện các dấu hiệu xấm lấn tại chỗ.

6. Đánh giá

a. Hình ảnh

Tất cả các case ung thư amydan cần được kiểm tra bằng hình ảnh cắt ngang trước điều trị, MRI có dùng thuốc tương phản thể hiện tốt nhất hình ảnh về bệnh lý mô mềm nguyên phát và lan tràn tại chỗ. CT cũng đánh giá được những tổn thương nguyên phát mặc dù việc điều trị nha có thể giới hạn hình ảnh CT. CT hiện nay là phương thức CĐHA được lựa chọn chó các giai đoạn của ung thư đầu-mặt-cổ và nên được chụp từ nền sọ đến cơ hoành để tìm kiếm nốt liên quan và bệnh phổi.

PET-CT có thể được sử dụng trong ung thư amydan như một phương tiện hỗ trợ chẩn đoán cà phân giai đoạn ở những trường hợp khó và theo dõi sau điều trị. Tuy nhiên, nó bị giới hạn bởi dương tính giả, thường xuất hiện sự hấp thu ở amydan đối diện, đáy lưỡi và vòng Waldeyer mà không có u thất sự.

b. Nội soi

Tất cả trường hợp nghi ngờ ung thư amydan đều nên được nội soi dưới gây mêm và kết hợp nội soi thanh- phế quản. Việc này có thể giúp dễ dàng đánh giá, sinh thiết, lập kế hoạch can thiệt phẫu thuật cũng như loại bỏ những khối u thứ phát ở đường hô hấp trên và thực quản. FNA được thực hiện cho những bệnh nhân không thể phẫu thuật, tuy nhiên, độ tin cậy của XN HPV trong mẫu tế bào còn nhiều nghi vấn.

7. Điều trị/ quản lý

Phẫu thuật

Ung thư amydan giai đoạn sớm ưu tiên lựa chọn đơn trị liệu với phẫu thuật robot qua miệng (transoral robotic surgery (TORS)) và vi phẫu bằng laser qua miệng (transoral laser microsurgery (TLM)) có hiệu quả tương đương. TORs ngày càng phổ biến, giảm thiểu thời gian phẫu thuật, nằm viện và cải thiện việc hồi phục khả năng nuốt so với kỹ thuật mở; mạc dù tình trạng nuốt khó dai dẳng nặng nề có thể xảy ra sau phẫu thuật.

TLM thì phổ biến hơn và việc lấy một vài mẫu của khối u ở rìa làm mô bệnh học thì khó khăn. Dù là phương pháp phẫu thuật nào thì việc loại bỏ cả hai amydan trong trường hợp ung thư amydan 2 bên đều được khuyến khích. Trong trường hợp bệnh tiến xa, TLM hay TORs vẫn có thể thực hiện cho khối u T3 sớm,tuy nhiên nó thường không khả thi chó khối u T4. Phần lớn những trường hợp này sẽ được tiến hành hóa xạ trị.

Với tỷ lệ cao di căn hạch ở cả giai đoạn sớm và tiến xa, phần lớn những case trải qua việc can thiệp phẫu thuật nên được phẫu thuật loại bỏ hạch tùy theo mức độ II đến IV.

Điều trị ung thư

Xạ trị nguyên phát cho những ung thư amydan sớm có kết quả tốt. Xạ trị một bên mức độ II đến IV có thể sử dụng cho những ung thư có tỷ lệ tái phát hạch đối bên thấp va giảm độc tính xạ trị. Xạ trị hai bên với những trường hợp có hạch đối bên.

Một đánh giá trước đây của Cochrane cho rằng hóa xạ là lựa chọn ưu tiên cho ung thư hầu họng và ung thư amydan tiến xa.

Phương thức này không được lựa chọn cho những ca có bệnh mạn tính nặng cần phẫu thuật mở rộng và thường yêu cầu hóa trị sau phẫu thuật. Xạ trị kết hợp với hóa trị nền platinum cisplatin là một khuyến cáo phổ biến nhất, với kháng thể đơn dòng cetuximab đang được sử dụng như là một thay thế hiệu quả trong những ca chống chỉ định cisplatin ( suy thận và giảm thính lực)

8. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt mô bệnh học của ung thư amydan nghi ngờ gồm:

• SCC
• Lymphoma
• Carcinoma tế bào nhỏ

Một vài tài liệu hiếm báo cáo về di căn amydan nguyên phát từ carcinoma tế bào Merkel, carcinoma tế bào thận, adenocarcinoma trực tràng, và ung thư phổi tế bào nhỏ

9. Giai đoạn

U Amydan được chia giai đoạn như ung thư hầu họng theo phân loại TNM của AJCC. AJCC bản thứ tám phân chia thành p16 dương tính và âm tính để thể hiện sự hiểu biết hiện tại về tầm ảnh hưởng của HPV và p16 trong việc tiên lượng và điều trị ung thư. Điểm này lần phần thay đổi đáng kể so với bản trước.

Phân độ T của ung thư hầu họng

• T1: u ≤2cm
• T2: 2cm ≤ u ≤ 4cm
• T3: u ≥ 4cm hoặc lan rộng đến mặt lưỡi nắp thanh môn.
• P16 âm tính
• T4a: khối u xấm lấn thanh quản, cơ sâu/ngoài của lưỡi, cơ chân bướm trong, khẩu cái cứng hoặc hàm dưới.
• T4b:u xâm lấn cơ chân bướm ngoài, lá mỏm bướm, hầu mũi sau, nền sọ, hoặc bao động mạch cảnh.
• P16 dương tính
• T4: thanh quản, cơ sâu/ngoài của lưỡi, cơ chân bướm trong, khẩu cái cứng, hàm dưới, cơ chân bướm ngoài, lá mỏm bườm, hầu mũi sau, nền sọ hoặc bao động mạch cảnh.

Phân loại N p16 âm tính

• N0: không có di căn hạch vùng
• N1: 1 hạch cùng bên nhỏ hơn 3cm
• N2

N2a: Một hạch cùng bên lớn hơn 3 cm nhưng nhỏ hơn 6cm

N2b: nhiều hạch cùng bên nhỏ hơn 6cm

N2c: Hạch hai bên và đối bên nhỏ hơn 6cm

• N3

N3a: một hạch nhỏ hơn 6cm

N3b: một hoặc nhiều hạch lan tràn ngoài vỏ bọc.

Phân loại N p16 dương tính

• N0: không có di căn hạch vùng
• N1: nhiều hạch cùng bên nhỏ hơn 6cm
• N2: nhiều hạch đối bên hoặc 2 bên nhỏ hơn 6 cm
• N3: di căn hạch lớn hơn 6cm

Phân loại M

• M0: không có di căn xa
• M1: di căn xa

10. Tiên lượng

Tiên lượng của ung thư amydan dựa vào tình trạng nhiễm HPV, bệnh nhân HPV dương tính có thời gian sống còn toàn bộ 5 năm là 71% so với 46% ở bệnh nhân HPV âm tình trong cùng 1 nghiên cứu. Tuy nhiên, lợi ích sống còn có thể bị giảm sút do việc hút thuốc lá, với tỷ lệ tử vong cao đáng kể ở bệnh nhân HPV dương tính có hút thuốc lá. Những yếu tố nguy cơ khác như: thể tích khối u nhỏ, không có di căn hạch, tuổi trẻ, bệnh kèm và khối u xâm lấn hạch được cho là ảnh hưởng đến tiên lượng của ung thư hầu họng. Không có nghiên cứu nào so sánh hiệu quả của việc chỉ điều trị phẫu thuật hoặc điều trị ung thư đơn độc của ung thư amydan.

11. Biến chứng

Ung thư amydan không điều trị sẽ tăng trưởng cà xâm lấn dần dần các cấu trúc tại chỗ. Sự xâm lấn của cơ chân bướm ngoài, lá bướm mỏm, hầu mũi sau, nền sọ và vỏ bọc động mạch cảnh thì được khuyên cáo không cắt bỏ ở giai đoạn T4b p16 âm tính. Hơn thế nữa, sự xâm lấn vào nền sọ và mô cột sống có thể chèn ép vào dây thần kinh gây nên hội chứng Horner’s và liệt đám rối thần kinh cánh tay và thần kinh cột sống. Sự xâm lấn động mạch cảnh có thể gây vỡ động mạch cảnh, đe dọa tính mạng.