Bs CKII Trần Lâm -

Các nhà nghiên cứu nhận thấy virus SARS-CoV-2 gây dịch bệnh COVID-19 xâm nhập vào phổi thông qua các men chuyển angiotensin 2 (Angiotensin-Converting Enzyme 2- viết tắc là ACE2) nằm trên bề mặt tế bào phổi, và những bệnh nhân tăng huyết áp (THA) mắc COVID-19 có kết quả tồi tệ hơn so với những người có bệnh nền khác nào đó.

Hình 1: ACE2 là đích đến của SARS-CoV- 2

Thực vậy, trong 1 nghiên cứu dịch COVID-19 ở Vũ Hán, Trung Quốc, Zhou và cs phát hiện tỷ lệ tử vong là 28%. Trong số này, khoảng ½ có nhiều đồng bệnh, 30% bị THA, 19% bị tiểu đường và 8% bị bệnh mạch vành. 3 yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong là tuổi cao hơn, chỉ số SOFA cao hơn và nồng độ D-dimer level lúc nhập viện > 1 µg/L [1].

Vậy, ACE2 là gì, và vai trò của nó trong mối quan hệ giữa COVID-19 và THA là gì?

ACE2 là một enzyme tồn tại trong nhiều loài, và trên người chúng nằm ở mặt ngoài của các tế bào phổi, động mạch, tim, thận và ruột. Chúng hiện diện với số lượng lớn hơn ở những người mắc bệnh tim mạch, và đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của THA và đái tháo đường (ĐTĐ). Khác với ACE1, ACE2 làm giảm huyết áp bằng cách xúc tác sự phân cắt angiotensin II thành angiotensin 1-7, điều này có thể làm cho nó trở thành một đích mới đầy hứa hẹn để điều trị các bệnh tim mạch [2, 3].

Hình 2: Vị trí tác động của ACE2, thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và chẹn thụ thể angiotensin II (ARB)

Ngoài ra, là một protein xuyên màng, ACE2 đóng vai trò là điểm xâm nhập chính vào các tế bào của một số coronavirus, bao gồm HCoV-NL63, SARS-CoV, và SARS-CoV- 2, virus gây ra dịch COVID-19. Điều này có thể khiến người ta tin rằng, việc giảm nồng độ ACE2 ở các tế bào có thể giúp chống lại nhiễm trùng.

Vậy, liệu sự gia tăng đột biến của bệnh COVID-19 nghiêm trọng ở những người bị THA nền có phải là do sự trùng khớp về độ tuổi và bệnh lý nói chung không, hay nó nói lên vai trò của ACE2 trong cả THA và COVID-19. Và liệu các thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hay chẹn thụ thể angiotensin (ARB) có giúp đỡ hay gây tổn thương cho những người có nguy cơ cao nhất mắc bệnh COVID-19 nặng hay không?

Vào ngày 11 tháng 3 năm 2020, tạp chí Lancet đã công bố 1 bài phân tích của tác giả Lei Fang và cs có tên là "Những bệnh nhân bị tăng huyết áp và ĐTĐ có tăng nguy cơ nhiễm COVID-19 hay không? [4]. Họ phân tích kết quả của 3 nghiên cứu tại Vũ Hán, và nhận thấy những bệnh nền phổ biến nhất của bệnh nhân COVID-19 là THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành và bệnh mạch máu não. Đáng chú ý, hầu hết bệnh nhân mắc những bệnh nền này có điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển (ACEI). Theo họ, sự trình diện của ACE2 tăng đáng kể ở bệnh nhân ĐTĐ có điều trị bằng thuốc ACEI và thuốc ARB. Bệnh nhân THA cũng được điều trị bằng thuốc ACEI và ARB, trị liệu này dẫn đến sự điều hòa lên (upregulation) của ACE2. Những dữ liệu này gợi ý việc điều trị bằng thuốc ACEI hay ARB cho bệnh nhân THA làm tăng trình diện ACE2. Hậu quả là, sự gia tăng trình diện của ACE2 sẽ tạo điều kiện cho việc nhiễm COVID-19. Do đó, họ đưa ra giả thuyết rằng, điều trị bệnh ĐTĐ và THA bằng các thuốc kích thích ACE2 làm tăng nguy cơ phát triển COVID-19 nghiêm trọng, và đề nghị nên thay các thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc chẹn thụ thể (ARB) bằng nhóm thuốc chẹn canci cho bệnh nhân COVID-19 bị THA.

Phát biểu này là một giả thuyết và hoàn toàn không có căn cứ, nhưng tất nhiên một số người đọc nó đã xem đây là một thực tế!

Có một điều rất đáng quan tâm nữa là, các nhà nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng có một phiên bản hòa tan của ACE2 không nằm trên màng tế bào, và nó có thể đóng vai trò như là mồi nhử để virus gắn vào, do đó, tế bào phổi không bị ảnh hưởng. Điều này có nghĩa là sự gia tăng của ACE2 hòa tan có thể có tác dụng bảo vệ. Do vậy, nếu các thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và các thuốc chẹn thụ thể (ARB) làm tăng ACE2 hòa tan thì chúng thực sự có thể có lợi. Hiện tại, chúng ta không biết liệu ACE2 hòa tan có thể nhiễm virus hay không khi virus xâm nhập từ đường thở, nhưng nếu có ACE2 hòa tan trong lớp chất nhầy nằm ngay trên các tế bào phổi thì có thể có một tác dụng bảo vệ. Đây là một tín hiệu vui, nhưng có lẽ chúng ta cần kết quả của nhiều nghiên cứu hơn nữa để khẳng định tiềm năng lợi ích của tiếp cận điều trị mới này! [5]. (hình 3)

Hình 3: ACE2 hòa tan có thể là 1 trị liệu tiên phong COVID-10

Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cho thấy, angiotensin II là cần thiết để cho xơ phổi xảy ra. Khi không có angiotensin II thì xơ phổi không xảy ra, và ít angiotensin II có thể có nghĩa là ít xơ phổi hơn. ACE2 đã được chứng minh là có tác dụng bảo vệ chống lại tổn thương phổi do coronavirus gây ra bằng cách tăng phá vỡ angiotensin II thành chất giãn mạch angiotensin 1-7. [6]. Cả bệnh nhân SARS và COVID-19 đã hồi phục đều bị sẹo phổi quá mức. Khi tế bào bị nhiễm coronavirus, sự tương tác giữa protein tăng đột biến của virus với ACE2 gây ra sự sụt giảm nồng độ ACE2 trong các tế bào thông qua quá trình nội hóa và thoái hóa protein, và do đó có thể góp phần gây tổn thương phổi, xơ phổi [7]. Do vậy, nếu các thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và chẹn thụ thể (ARB) làm tăng ACE2 thì điều đó có thể bảo vệ chống lại xơ phổi và tổn thương nặng hơn. Đây cũng là 1 tiếp cận điều trị mới để chống lại COVID-19, tuy nhiên, cần có thời gian để làm sáng tỏ điều này!

Như vậy, có nhiều khía cạnh lợi - hại liên quan đến ACE2 mà chúng ta cần xem xét, và rằng đơn giản hóa vấn đề không phải lúc nào cũng khôn ngoan!

Đó là lý do tại sao mà vào ngày 17 tháng 3 năm 2020, Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Hiệp hội Suy tim Hoa Kỳ (HFSA), Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) [8] và Hội tim mạch Châu Âu (ESC) [9] đã đưa ra tuyên bố chung. Ở đó, họ khuyến cáo tiếp tục sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) cho tất cả bệnh nhân đã được kê đơn cho các chỉ định như suy tim, tăng huyết áp hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ. Họ không xác nhận sự cần thiết phải ngừng sử dụng thuốc ACEI hoặc ARB, và khuyến nghị tất cả bác sĩ nên xem xét nhu cầu cá nhân của từng bệnh nhân trước khi thực hiện bất kỳ thay đổi nào đối với các phác đồ điều trị có ACEI hoặc ARB. Nói chung, bệnh nhân mắc bệnh tim mạch được chẩn đoán COVID-19 nên được đánh giá đầy đủ trước khi thêm hoặc loại bỏ bất kỳ phương pháp điều trị nào, và bất kỳ sự thay đổi nào đối với việc điều trị của họ nên dựa trên bằng chứng khoa học mới nhất.

Hãy nghĩ về một bệnh nhân mắc COVID-19! Một khi virus đã xâm nhập vào tế bào, việc ngưng thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc thuốc chẹn thụ thể ARB sẽ không làm giảm nguy cơ COVID-19 mà sẽ làm tăng nguy cơ tim mạch và thận. Cũng hãy nghĩ về những bệnh nhân của bạn không bị nhiễm COVID-19! Ngừng thuốc của họ sẽ khiến họ có nguy cơ cao bị biến chứng tim mạch và thận, và, nếu họ không bao giờ bị COVID-19, nguy cơ của họ sẽ tăng cao mà không có lý do.

Về cơ bản, tất cả điều này có nghĩa là chúng ta nên tiếp tục cho bệnh nhân của mình dùng thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc thuốc chẹn thụ thể ARB. Một lưu ý là, nếu họ bị mất nước, nôn mửa hoặc tiêu chảy, thì nên nghĩ đến việc tạm ngưng thuốc; nếu không thì…không biết điều gì sẽ xảy ra!

Chúng ta có thể bảo vệ bệnh nhân của mình khỏi COVID-19 bằng cách khuyến khích họ bảo vệ biên giới cá nhân của mình thông qua sự cách ly xã hội. Tuy nhiên, chúng ta cũng nên để các thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc thuốc chẹn thụ thể ARB làm công việc bảo vệ hệ thống tim mạch và thận cho họ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. www.thelancet.com Published online March 9, 2020.
2. D. Angiotensin and the coronavirus. Cardiovascular disease. 17 march, 2020.
3. Chamsi-Pasha MA, Shao Z, Tang WH. . Current Heart Failure Reports. Springer Science and Business Media LLC. 11 (1): 58–63. March, 2014.
4. Lei Fang, George Karakiulakis, Michael Roth. Are Patients With Hypertension and Diabetes Mellitus at Increased Risk for COVID-19 Infection? The Lancet Respiratory Medicine. March 11, 2020.
5. Daniel Batlle, Jan Wysocki, Karla Satchell. Soluble angiotensin-converting enzyme 2: a potential approach for coronavirus infection therapy? ClinSci (Lond) (2020) 134 (5): 543–545.
6. Imai Y, Kuba K, Rao S, Huan Y, Guo F, Guan B, et al. "Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure". Nature. 436 (7047): 112–6. July 2005
7.  Jia H "Pulmonary Angiotensin-Converting Enzyme 2 (ACE2) and Inflammatory Lung Disease". Shock. Augusta, Ga. 46 (3): 239–48. September 2016.
8. HFSA/ACC/AHA statement addresses concerns re: using RAAS antagonists in covid-19. From American College of Cardiology website. Accessed Mar 18 2020.
9. Position statement of the ESC council on hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. From European Society of Cardiology website. Accessed 2020 Mar 18.