Khoa Ngoại TK-CS

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến yên lần đầu tiên được thực hiện bởi Horsley năm 1889 mổ qua trán, năm 1907 Scholoffer mổ qua mũi. Năm 1959 Guiot và Thibaut mổ qua xoang bướm và năm 1969 Hardy đã sử dụng kính hiển vi phẫu và đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu của bệnh lý này. Năm 1960 u tuyến Yên lần đầu tiên được phẫu thuật tại Việt Nam bởi Nguyễn Thường Xuân bằng đường mở nắp sọ. Ngày nay, phương pháp này là phương pháp phẫu thuật chủ yếu trong cắt bỏ khối u tuyến yên tại các nước phát triển. Khi triển khai thực hiện phẫu thuậtvi phẫu cắt bỏ khối u tuyến yên, chúng ta phải được đào tạo về kỹ năng vi phẫu,trang thiết bị và đưa ra chỉ định phù hợp. Để đạt kết quả tốt nhất, chúng ta phải tuân thủ chặt chẽ quy trình vi phẫu thuật cắt u tuyến yên.

II. CHỈ ĐỊNH

Vi phẫu thuật cắt bỏ u tuyến yên là phương pháp vi phẫu thuật qua mũi-xoang bướm. Chỉ định mổ vi phẫu qua xoang bướm giống với chỉ định mổ cắt bỏ u tuyến nội soi. Chỉ định mổ bao gồm:

• U tuyến yên không tăng tiết.
• U tuyến yên tăng tiết GH, tăng tiết ACTH, tăng tiết FSH, hỗn hợp.
• U tuyến yên tăng tiết prolactine (điều trị nội thất bại).
• U tuyến yên thất bại sau điều trị nội khoa, xạ trị.
• U tuyến yên xâm lấn xuống dưới vùng xoang bướm.
• U tuyến yên xâm lấn lên trên.
• U tuyến yên xâm lấn sang bên.
• U tuyến yên tái phát.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối khi phẫu thuật cắt bỏ khối u tuyến yên với kỹ thuật vi phẫu. Một số trường hợp khó cần thiết phải cân nhắc khi chỉ định bao gồm không có xoang bướm hay xoang bướm quá nhỏ, vẹo vách ngăn,nhiễm trùng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên tuyến yên.

2. Phương tiện: Kính hiển vi phẫu thuật

3. Người bệnh:

- Chuẩn bị người bệnh tại phòng bệnh:

+ Xét nghiệm: bao gồm xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm nội tiết tuyến yên(prolactine, GH, IgF-1, ACTH, TSH, T4 tự do, cortisol, FSH, LH, testosteronetự do). Một số trường hợp đặc biệt có thể làm xét nghiệm định lượng theo thời gian…).

+ Thăm dò hình ảnh: Chụp cộng hưởng từ hố yên có và không có thuốc đối quang từ với các bình diện cắt đứng dọc và cắt đứng ngang, cắt ngang. Chụp cắt lớp vi tính xoang bướm (đánh giá u, xoang bướm, khoang mũi).

Trong một số trường hợp cần thiết chụp cộng hưởng từ mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch.

+ Điều trị trước mổ như điều trị suy tuyến yên trước mổ (liệu pháp thaythế hormone, liệu pháp hydrocortisone), điều chỉnh những rối loạn chức năng.

+ Hội chẩn với một số chuyên ngành liên quan: nội tiết, mắt.

+ Giải thích cho gia đình: giải thích về bệnh lý u tuyến yên, chỉ định mổ,khả năng thành công, nguy cơ tai biến, tỷ lệ tai biến, diễn biến sau mổ, vệ sinhmũi miệng, chuẩn bị nơi có thể cần thiết lấy mỡ-cân cơ tại bụng hoặc đùi, khó chịu ở mũi miệng sau khi mổ, dẫn lưu tại lưng nhằm giảm áp lực nước não tủy sau mổ (nguy cơ), chảy dịch hồng, máu hoặc nước não tủy qua mũi, điều trị bổ xung và theo dõi sau mổ trong thời gian dài.

- Chuẩn bị người bệnh tại phòng mổ:

+ Đặt tư thế người bệnh: nằm ngửa, đầu cố định trên khung cố định chuyên dụng Mayfield, đầu cao hơn ngực. Đầu cố định hoàn toàn với bàn mổ .

+ Đặt vị trí các thiết bị hỗ trợ, màn hình;

+ Sắp đặt vị trí phẫu thuật viên, phụ, dụng cụ viên, bác sỹ gây mê. Vị trí phẫu thuật viên và trợ thủ cũng như vị trí các thiết bị hỗ trợ tùy thuộc vào phẫu thuật viên; Thói quen làm việc, thuận tay trái hay tay phải, mức độ rộng hay hẹp của phòng mổ là điều kiện quan trọng để quyết định vị trí trong phẫu thuật. Nếu phẫu thuật viên thuận tay phải, dụng cụ viên đứng phía dưới bên phải phẫu thuật viên, phụ mổ đứng bên trên trái là thuận lợi nhất cho phẫu thuật.

+ Chuẩn bị khoang mũi: sát trùng, tưới naphazoline niêm mạc, gây tê niêm mạc mũi nếu cần thiết.

+ Chuẩn bị vị trí lấy mỡ tại bụng hoặc đùi

+ Đặt thông tiểu theo dõi nước tiểu trong và sau mổ.

+ Trải khăn mổ vô khuẩn xung quanh mũi và vị trí dự tính lấy mỡ, cân cơ

(sử dụng để đóng vết mổ).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến yên bao gồm 5 thì: thì 1- bộc lộ lỗ thông xoang bướm; thì 2- mở thành trước xoang bướm và vách xoang bướm; thì 3- mở sàn hố yên; thì 4- mở màng não và lấy u; thì 5- đóng vết mổ.

- Bước 1-Bộc lộ lỗ thông xoang bướm: Sau khi vén cuốn mũi dưới và cuốn mũi giữa ra ngoài, theo dọc mặt ngoài vách mũi, chúng ta dễ dàng xác định lỗ thông xoang; Nếu cuốn mũi quá lớn, viêm phì đại, vẹo, khoang mũi quá hẹp hoặc lỗ mũi quá nhỏ, chúng ta có thể cắt bỏ cuốn mũi dưới hoặc cuốn mũi giữa.Tạo vạt niêm mạc mũi có cuống bằng cách cắt bờ trên vạt ngay phía dưới lỗ thông xoang bướm và bờ dưới ngay sát bờ trên giới hạn khoang mũi với hầu họng; Điểm cơ bản nhất của thì này là xác định đúng lỗ thông xoang bướm và tạo vạt niêm mạc mũi có cuống.

- Bước 2- Mở thành trước xoang bướm: Thì này bắt đầu bằng cách mở rộng lỗ thông xoang, cắt mỏ thành trước. Dụng cụ mở thành trước gồm kìm cò súng (Kerisson), máy mài; Sau đó cắt bỏ vách ngăn xoang bướm; Lưu ý khi cắt bỏ vách ngăn xoang bướm vì có thể làm tổn thương động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác khi sàn hố yên quá mỏng hoặc động mạch cảnh trong phơi trần trong xoang, dây thần kinh thị giác phơi trần trong xoang bướm.

- Bước 3-Mở sàn hố yên: Sàn hố yên được mở bằng khoan mài, đục, kìm cò súng hoặc đục; Một số trường hợp khối u xâm lấn sàn hố yên và làm mỏng, hoặc thủng sàn hố yên. Khi mở thành trước, lấy bỏ niêm mạc xoang, chúng ta thấy ngay khối u nằm trong xoang và dễ dàng mở rộng sàn hố yên bằng kìm cò súng. Nếu khối u xâm lấn rộng ra sau, ra trước, hoặc sang hai bên, mở rộng vềphía có khối u để kiểm soát chu vi khối u. Mức độ mở rộng sàn hố yên phụ thuộc kích thước, vị trí khối u. Mở rộng xương nền sọ nên sử dụng khoan mài chuyên dụng với mũi mài kim cương.

- Bước 4-Mở màng cứng và cắt u: Màng cứng được mở bằng dao nhỏtheo hình dấu cộng hoặc hình vòng cung. Mở hình vòng cung dễ phẫu tích, kiểm soát chu vi khối u và cắt bỏ khối u dễ dàng hơn; Cắt u chủ yếu sử dụng máy hút.

Thìa nạo ngoại khoa cắt u khá nguy hiểm do dễ gây tổn thương xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác.

- Bước 5- Đóng vết mổ: Đóng vết mổ sau vi phẫu thuật qua mũi xoang bướm là giai đoạn rất quan trọng; Mục đích chính là đóng kín, tránh rò nước não tủy, nhiễm trùng, thoát vị.

VI. THEO DÕI

Sau mổ u tuyến yên bằng vi phẫu thuật người bệnh có thể xuất hiện nhiều rối loạn như những rối loạn nội tiết (do khối u, do phẫu thuật), biến chứng và tai biến do đường mổ (nội soi qua mũi xoang bướm) và những biến chứng khác của phẫu thuật. Chính vì vậy, chúng ta phải tuân thủ đầy đủ quy trình theo dõi và chăm sóc sau mổ:

-Tình trạng thần kinh: tri giác, thị lực, thị trường, liệt vận nhãn, liệt vận động. Theo dõi sát nếu cần thiết chụp cắt lớp vi tính kiểm tra.

-Đái nhạt: theo dõi nước tiểu bằng cách định lượng, màu sắc, tỷ trọng. Người bệnh đái nhạt thường nước tiểu trong, đái nhiều, khát nhiều, rối loạn điện giải

- Theo dõi tại chỗ: dịch chảy qua mũi, miệng hoặc chảy máu qua mũi, miệng.

- Xét nghiệm: Đánh giá và theo dõi nội tiết tuyến yên trong máu và đánh giá những rối loạn điện giải; Xét nghiệm điện giải nên thực hiện 1-2 lần/ngày trong 3 ngày đầu tiên; Ngày thứ nhất sau mổ nên xét nghiệm cortisol đối với mọi người bệnh. Đối với người bệnh đái nhạt, theo dõi 2-4 lần/ngày; Nếu đi tiểu >500 ml/2 giờ phải coi như người bệnh đái nhạt và xét nghiệm cấp cứu điện giải (điện giải đồ). Nếu người bệnh u tuyến yên tăng tiết ACTH, phải định lượng cortisol 2-4 lần/ngày. Nếu người bệnh u tuyến yên tăng tiết GH, xét nghiệm nồng độ GH 1 lần/ngày trong 2 ngày đầu tiên.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Tổn thương động mạch cảnh trong: Xử trí: ép surgical, mảnh cơ đập dập (nên lấy từ cơ đùi, hoặc cơ thái dương); Nếu máu đã ngừng chảy, chuyển phòng chụp mạch não để chụp động mạch cảnh trong; Nếu còn chảy máu hoặc hình thành túi phình, nút túi phình hoặc can thiệp nút mạch cầm máu.

- Tổn thương xoang tĩnh mạch hang: Xử trí: nâng cao đầu người bệnh, ép surgical cầm máu. Phần lớn tổn thương xoang tĩnh mạch hang có thể cầm máu dễ dàng

- Tổn thương tĩnh mạch dẫn lưu: Xử trí: cầm máu bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực. Một số trường hợp có thể sử dụng clip bạc để cầm máu

- Chảy máu trong sọ: Xử trí: Nếu máu tụ trong não lớn gây chèn ép phải mổ lại lấy máu tụ và cầm máu. Nếu chảy máu não thất gây não úng thủy: phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất-ổ bụng; Nếu chảy máu khoang dưới nhện nhiều gây nguy cơ co thắt mạch não, thiếu máu não phải điềutrị chống co thắt mạch.

- Rò nước não tủy: Xử trí: Nếu rò nước não tủy xảy ra trong vài tuần đầu tiên, chọc tháo nước não tủy ở lưng liên tục trong 5-7 ngày có thể hết rò. Nếu không hết rò, phải mổ lại vá dò với sự hỗ trợ của nội soi. Khi vá rò, thực hiện bằng cách dùng cân cơ, mỡ, gelfoam, keo sinh học, bong.

- Viêm màng não: Xử trí: chọc nước não tủy cấy khuẩn, làm kháng sinh đồ, sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Nếu không xác định được vi khuẩn, sử dụng kháng sinh phổ rộng + Metronidazol liều cao.

- Suy tuyến yên: Xử trí: điều trị suy tuyến yên bằng cách cung cấp những nội tiết tố bị suy giảm.

- Chảy máu mũi sau mổ: Xử trí: mổ lại bằng nội soi để cầm máu. Phần lớn người bệnh bị chảy máu sau mổ do tổn thương động mạch chân-bướm khẩu cái. Nhiễm trùng khoang mũi, hoại tử là nguyên nhân trực tiếp gây chảy máu.