Bs CKII Nguyễn Thị Tuyết - Khoa Khám bệnh

1. Mở đầu

Theo một nghiên cứu của Mỹ, có khoảng 65% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tăng huyết áp (THA). THA và đái tháo đường (ĐTĐ), hai bệnh này có thể độc lập, hoặc có mối liên quan với nhau. Nhiều nghiên cứu cho thấy THA và ĐTĐ thường song hành cùng nhau vì chúng có cùng những yếu tố nguy cơ như: thừa cân hoặc béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, đường, lười vận động.

THA là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngược lại ĐTĐ cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn. Trên lâm sàng khó phân biệt bệnh nguyên THA ở bệnh nhân ĐTĐ. Thật vậy, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 (cơ thể ngừng sản xuất Insulin hoặc sản xuất quá ít không đủ để điều hòa lượng đường trong máu), THA thường là hậu quả của biến chứng thận. Còn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (cơ thể có khả năng sản xuất Insulin được nhưng mất một phần hoặc hoàn toàn khả năng sử dụng Insulin này), THA có thể xuất hiện trước khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ hoặc được phát hiện đồng thời với ĐTĐ trong bệnh cảnh của hội chứng chuyển hóa, gồm: Tăng huyết áp, béo bụng, rối loạn chuyển hóa Lipid, rối loạn dung nạp glucose. Phối hợp THA và ĐTĐ làm cho tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt,  đặc biệt làm gia tăng nguy cơ biến chứng và tử vong tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ.

Tăng huyết áp thường có các triệu chứng như: nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, nhìn mờ,  đau ngực khó thở. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp THA, bệnh nhân không có các triệu chứng trên nên dễ bị bỏ qua nếu không được kiểm tra huyết áp. Chính vì vậy những bệnh nhân ĐTĐ cần được kiểm tra huyết áp định kỳ mỗi khi thăm khám để kịp thời phát hiện và điều trị THA.

2. Đặc điểm tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường

So với bệnh nhân không ĐTĐ, THA ở bệnh nhân ĐTĐ các những đặc điểm bao gồm; tăng nhạy cảm muối, mất đi khoảng trũng huyết áp và nhịp tim sinh lý về đêm, gia tăng thải protein niệu, hạ huyết áp tư thế và tăng huyết áp tâm thu đơn độc.

2.1. Mất khoảng trũng huyết áp về đêm

Người không tăng huyết áp và phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp có một sự thay đổi huyết áp và tần số tim trong 24 giờ qua khảo sát monitoring. Điển hình trị số huyết áp tăng cao nhất khi thức dậy và thấp nhất khi ngủ.

Khoảng trũng huyết áp khi trị số huyết áp giảm 10-15%. Bệnh nhân được gọi là mất khoảng trũng huyết áp khi trị số huyết áp ban đêm khi ngủ giảm dưới 10% so với trị số huyết áp ban ngày.

2.2.  Microalbumin niệu

Trong ĐTĐ type 2 tình trạng xuất hiện micrialbumin niệu thường phối hợp với kháng insulin, nhạy cảm muối, mất khoảng trũng huyết áp về đêm và với các cấu thành của hội chứng chuyển hoá.

2.3.Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Với sự tiến triển của XVĐM ở bệnh nhân ĐTĐ, tại các động mạch lớn mất dần tính đàn hồi và trở nên cứng và huyết áp tâm thu gia tăng một cách tương ứng do hệ thống thành động mạch không còn khả năng giãn ra khi lưu lượng máu gia tăng từ thất trái đưa đến tăng huyết áp tâm thu đơn độc, hiện tuợng nay thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ và xảy ra ngay cả bệnh nhân ĐTĐ còn trẻ.

2.4. Hạ huyết áp tư thế

Ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh tự động, gia tăng lượng máu dự trữ tĩnh mạch và rối loạn sự nhạy cảm phản xạ áp lực có thể gây hạ huyết áp tư thế một cách tức thời hoặc trì hoãn vì thế gây giảm lưu lượng máu não gây choáng váng thoáng qua, mệt, loạng choạng và ngất. Đối với bệnh nhân  hạ huyết áp tư thế cần có chế độ điều trị thích hợp, như  ngưng thuốc lợi liểu và thuốc giãn mạch ngoại biên, bồi phụ thể tích trong hạ huyết áp tư thế mạn tính.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp:

3.1. Chẩn đoán tăng huyết áp khi: huyết áp tối đa ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg.

3.2. Cách đo huyết áp: thường đo ở tư thế ngồi, tay đặt lên mặt bàn ở mức ngang tim. Bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo; không dùng các chất kích thích (rượu, chè, cà phê, hút thuốc lá) trước đó 1h. Không nhỏ thuốc mắt, mũi có hoạt chất kích thích giao cảm. Huyết áp tâm thu là khi nghe tiếng đập đầu tiên. Huyết áp tâm trương là khi mất hẳn tiếng đập. Đo tối thiểu 2 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1 phút. Huyết áp bệnh nhân sẽ là giá trị trung bình của 2 lần đo.

Trong một số trường hợp bệnh nhân cần được đo huyết áp 24h bằng Holter huyết áp để loại trừ tăng huyết áp áo choàng trắng (white coat hypertension) Đây là THA do tâm lý bệnh nhân khi đi khám bệnh. Ngoài ra việc đo huyết áp 24h còn giúp cho việc chẩn đoán tăng huyết áp dao động và giúp cho việc đánh giá hiệu quả điều trị một cách chính xác.

4. Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường

Việc giảm huyết áp được xem là mục tiêu quan trọng giúp làm giảm các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ có THA cùng với việc điều chỉnh tích cực đường huyết và giảm mỡ máu.

Ngưỡng HA bắt đầu dùng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ: là khi trị HA ≥140/90 mm Hg. Đích điều trị  THA ở bệnh nhân bị ĐTĐ là < 130/80 mmHg .

Thường bệnh nhân bị THA tâm thu đơn độc, hầu hết các thử nghiệm lâm sàng không đạt được đích HA khuyến cáo, đặc biệt khó hạ HA tâm thu xuống < 140mmHg. Kiểm soát HA tâm trương ít khó khăn hơn.  

4.1. Chọn lựa thuốc điều trị  THA ở bệnh nhân ĐTĐ

Các hướng dẫn quốc tế đồng nhất khuyến cáo ức chế men chuyển là thuốc đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ và THA, tuy nhiên chưa có nhiều bằng chứng ủng hộ khuyến cáo này. Nghiên cứu ALLHAT gồm trên 12.000 người bị ĐTĐ týp 2 và THA nhằm so sánh thuốc lợi tiểu tương tự thiazide (chlortalidone) với ức chế canxi (amlodipine) hoặc UCMC (lisinopril) như thuốc đầu tay và kết quả cho thấy UCMC không ưu thế hơn thuốc lợi tiểu tương tự thiazide về giảm biến cố hoặc tử vong tim mạch hoặc mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. ALLHAT phụ thêm với các nghiên cứu khác mới đây đã giúp loại bỏ việc lo ngại về độ an toàn và hiệu quả của ức chế canxi và thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide trong điều trị  ĐTĐ. 
Thuốc ức chế thụ thể cũng cho thấy vai trò chiến lược dựa trên chứng cứ ức chế  hệ renin-angiotensin ở bệnh nhân ĐTĐ và THA. Nghiên cứu the Losartan Intervention for Endpoint (LIFE) chứng tỏ điều trị  bằng losartan hiệu quả hơn atenolol về mặt giảm biến cố tim mạch, tử vong tim mạch và tử vong chung ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Các dữ liệu cho thấy thuốc ức chế thụ thể bảo vệ thận trội hơn UCMC phần nào ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1, UCMC bảo vệ thận tốt hơn nhưng lại không có dữ liệu quan trọng nào củng cố tác dụng bảo vệ tim ngoại trừ việc cải thiện HA.

4.2. Vai trò phối hợp thuốc hạ HA trong ĐTĐ

Kiểm soát HA tốt là vấn đề mấu chốt trong bảo vệ tim và thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Để đạt đích HA khuyến cáo, đa số bệnh nhân THA và ĐTĐ đều cần phối hợp thuốc . Thuốc phối hợp dường như luôn có thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide. Nên dùng thuốc dạng viên phối hợp để giảm lượng thuốc uống . ƯCMC hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide  điều trị  đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích rõ. Các thuốc khác thích hợp để đạt đích HA là ức chế canxi tác dụng kéo dài, chẹn bêta và chẹn alpha. Ở bệnh nhân suy thận và hoặc có phù, có thể dùng thuốc lợi tiểu quai thay thế hoặc phụ với thuốc lợi tiểu thiazide/giống thiazide.

Tài liệu tham khảo

1. Khuyến cáo chẩn đoán, điều trị và dự phòng THA của Tổ chức Y tế Thế giới/ Hiệp hội THA Thế giới (WHO/ISH) năm 1999 và 2003
2. Khuyến cáo thực hành lâm sàng xử trí THA trong cộng đồng của Hội THA Hoa Kỳ/ Hội THA Quốc Tế (AHS/ISH) 2014.
3. Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị THA ở người lớn 2014 của những thành viên được chọn trong Ủy ban Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8).
4. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 của Phân Hội THA/ Hội Tim Mạch Việt Nam.
5. International Diabetes Federation, 2012: Global Guideline for Type 2 Diabetes
6. John B. Buse; Keneth S, Polonsky; Charles F. Burrant (2008): Type 2 Diabetes Mellitus: Williams Textbook of Endocrinology- Edition 11; p.1329-1389.